Karen Titus
Dicembre 2014—L’anemia è negli occhi del classificatore. Anche se non è così elegante come il detto “beauty-beholder”, è molto più importante. Per essere in grado di trattare e diagnosticare efficacemente l’anemia, “Devi sapere cosa sta causando la diminuzione dei globuli rossi”, ha detto Sherrie Perkins, MD, PhD, parlando a un workshop AACC quest’anno.
Ci sono molte definizioni tra cui scegliere, ha detto il dott. Perkins, dell’Università dello Utah / ARUP Laboratories, Salt Lake City. Al livello più elementare, ha osservato, l’anemia è una condizione patologica caratterizzata da una ridotta capacità del sangue di trasportare e fornire ossigeno adeguato ai tessuti. In breve, l’anemia è una manifestazione della malattia, non una malattia stessa.
Dr. Perkins
I parametri CBC più comuni utilizzati per stabilire l’anemia includono la concentrazione di emoglobina, l’ematocrito, la concentrazione di globuli rossi e l’emoglobina corpuscolare media. “Questo ci darà alcune ottime informazioni”, ma è tutt’altro che perfetto, ha detto, poiché la concentrazione di emoglobina e l’utilità dell’ematocrito possono essere influenzate da volumi plasmatici alterati, stato di ossigenazione cronica e varianti di emoglobina/emoglobinopatie.
La definizione di NHANES utilizza il limite inferiore dell’emoglobina adulta normale (da 10 a 44 anni): 13,2 g/dL negli uomini, 11,7 g/dL nelle donne. L’OMS, basandosi su una tecnica comune tra gli equilibratori del libretto degli assegni, “tende a arrotondare per rendere le cose un po ‘più facili” e basa la sua definizione su 13.0 g/dL negli uomini e 12.0 g/dL nelle donne. Oltre a questo, il Dott. Perkins ha detto, è ben chiaro che i livelli accettabili sono più bassi nei bambini e nelle donne durante la gravidanza; la popolazione afro-americana tende anche ad avere valori leggermente inferiori (da 0,5 a 0,6 g/dL). Gli uomini tendono ad avere livelli di ematocrito leggermente più alti rispetto alle donne-anche considerati “completamente normali”, ha detto.
L’anemia dipende dalla durata della vita RBC. Per capirlo, ” Dobbiamo sapere da dove provengono i globuli rossi.”In condizioni normali, la produzione eritroide del midollo osseo è costante. La normale massa RBC adulta di 70 kg è di circa 2.000 ml, o 300 × 109 RBCs / kg. La normale durata della vita RBC è di 100 a 120 giorni, quindi eventuali alterazioni che influenzano la produzione di RBC o la durata della vita possono causare anemia. Il rifornimento richiede gli stagni ematopoietici adeguati del midollo osseo, le sostanze nutrienti e la stimolazione di proliferazione da fattori quale l’eritropoietina.
A livello pratico, le varie definizioni e sintomi creano un’interessante sfida di classificazione. Storicamente, ha osservato il Dr. Perkins, le persone hanno utilizzato i dati CBC e la morfologia dei globuli rossi, principalmente il volume corpuscolare medio (cioè la dimensione RBC). Secondo questo schema, le anemie sono state determinate come microcitiche (95 fL). Questo rimane un approccio diagnostico comune perché fornisce utili intuizioni fisiopatologiche.
Un altro modo utile per pensare alla classificazione dell’anemia è patogeneticamente. Le anemie possono verificarsi a causa di alterata proliferazione o maturazione. Questo potrebbe essere correlato al midollo osseo, come in malattie come l’anemia aplastica o sindromi mielodisplastiche. I tumori possono anche causare infiltrazione del midollo osseo, portando a una minore capacità del midollo osseo per la produzione di globuli rossi. Altri possibili colpevoli includono carenze vitaminiche; soppressione del midollo da farmaci, radiazioni o infezioni; e malattia cronica / infiammazione.
D’altra parte, l’anemia può essere causata da una maggiore distruzione (cioè emolisi) dei globuli rossi. La durata della vita accorciata di RBC deriva spesso dalle anomalie inerenti dei globuli rossi, quali i difetti dell’enzima o della membrana. Può anche essere causato da emoglobinopatie, anemia emolitica a base immunitaria, infezioni dei globuli rossi (ad esempio malaria) o rimozione splenica. Infine, c’è una semplice perdita di sangue vecchio.
Dr. Perkins diviso classificazione patogenetica in tre categorie di base:
- ipoproliferativa: danno del midollo osseo, carenze (ad es. ferro), e diminuita stimolazione da EPO (malattia renale, infiammazione, malattia metabolica);
- disturbi della maturazione: mielodisplasie e altre condizioni, come carenze di vitamina B12 e folati;
- incapacità di sostituire sufficientemente i globuli rossi con una durata della vita ridotta a causa del rapido ricambio da emorragia o emolisi.
Quali parametri sono utili per classificare l’anemia?
La conta reticolocitaria è il modo migliore per identificare se c’è stata una risposta del midollo osseo, ha detto il dott. Perkins, ed è il miglior test per distinguere tra anemie ipoproliferative e quelle relative a problemi di durata della vita RBC o perdita di sangue.
La conta reticolocitaria non è sempre stata facile, tuttavia. Quando fatto manualmente, c’era un alto grado – 20 a 25 per cento-di imprecisione. “E si doveva contare un numero enorme di globuli rossi manualmente per essere in grado di ottenere una buona conta reticolocitaria.”
Fortunatamente, questo parametro è passato dalla camera di conteggio agli analizzatori CBC automatizzati. Con alcuni degli analizzatori più recenti, è anche possibile esaminare le sottopopolazioni di reticolociti, compresa la frazione reticolocitaria immatura, i globuli ROSSI nucleati e la concentrazione di emoglobina reticolocitaria. Per capire l’anemia in modo utile, ha detto il dottor Perkins, è necessario correggere il conteggio dei reticolociti per il grado di anemia. “Questo ci aiuta anche a sapere se stiamo ottenendo una buona risposta del midollo osseo o se ci può essere qualche problema a livello del midollo osseo.”
Il Dr. Perkins ha definito i reticolociti immaturi un nuovo parametro interessante. La frazione reticolocitaria immatura o indice di maturità reticolocitaria consente un confronto tra reticolociti immaturi (che contengono la maggior parte dell’RNA) e reticolociti maturi. “Questo è molto utile per vedere se il midollo osseo sta iniziando a rispondere”, ha detto il dottor Perkins, nei casi che coinvolgono, ad esempio, il recupero dalla chemioterapia o l’attecchimento post-trapianto. L’IRF aumenterà in questi casi. L’IRF può anche essere utilizzato per monitorare la risposta alla terapia in carenza di ferro, anche se il Dr. Perkins ha avvertito questa applicazione ” non è molto ben sviluppata. Penso che vedremo questo evolversi nei prossimi due anni ” prima che diventi prontamente disponibile.
I globuli ROSSI nucleati sono comunemente osservati nei neonati. Se visti negli adulti o nei bambini più grandi, rappresentano un risultato anormale, che di solito è associato a un’attività eritrocitaria estrema o a danni al midollo. È importante identificare gli NRBC perché possono elevare spuriamente la conta dei globuli bianchi.
Quando si valuta l’anemia in laboratorio inizialmente, è importante porre alcune domande cliniche, ha detto il dottor Perkins. (Vedi pagina 18.)
Un buon punto di partenza: L’anemia è associata ad altre anomalie ematologiche? Se è coinvolta trombocitopenia o leucopenia, ad esempio,” allora potresti voler fare un esame del midollo osseo ” per valutare la leucemia, l’anemia aplastica, la mielodisplasia, ecc. In caso contrario, controllare se esiste una risposta reticolocitaria appropriata all’anemia. “Se c’è, allora ci indicherà verso l’emolisi”, ha detto il dottor Perkins. “E se non c’è, allora iniziamo a chiederci degli indici dei globuli rossi in modo da poterlo classificare con i mezzi più classici.”
Quando il Dott. Perkins ha iniziato la sua carriera come ematopatologo circa 25 anni fa, ha ricordato, ” Abbiamo usato per fare midolli ossei tutto il tempo per l’anemia.”Non è più così. Ora, ” È più utile quando hai reticolocitopenia o altre anomalie nel tuo esame emocromocitometrico o striscio periferico, o se pensi che possa esserci una possibile malattia sistemica come un tumore metastatico che causa la tua anemia.”
L’anemia microcitica—uno dei modi più classici di pensare all’anemia-può avere diverse cause, tra cui disturbi del metabolismo del ferro, difetti di sintesi della globina, disturbi della sintesi dell’eme (ereditari o acquisiti). “E occasionalmente possiamo vederlo con intossicazione da piombo”, ha aggiunto.
Le anemie microcitiche ipocromiche hanno un algoritmo di test complesso. “In genere iniziamo con il nostro CBC e quella conta reticolocitaria molto importante”, ha detto il dottor Perkins. È anche comune includere studi sul ferro. Se quelli non danno una risposta chiara, guardare i midolli ossei sarebbe il prossimo. “Spesso vogliamo fare una recensione di striscio. Se vediamo una morfologia anormale, come le cellule bersaglio, penseremmo alla talassemia o forse ad altre emoglobinopatie o malattie del fegato.”Se non ci sono altri cambiamenti diagnostici, considerare guardando la larghezza di distribuzione dei globuli rossi (alto RDW potrebbe indicare carenza di ferro e dovrebbe essere seguita da studi di colorazione del ferro/ferro) e conta dei globuli rossi.
La conta reticolocitaria può anche aiutare a identificare la causa sottostante dell’anemia microcitica. I conteggi bassi o normali hanno maggiori probabilità di essere associati a carenza di ferro, anemia di disturbi cronici, alcuni dei tratti talassemici e anemia sideroblastica. Se è aumentato, ciò potrebbe indicare emoglobinopatie, disturbi della membrana dei globuli rossi o altre anemie emolitiche.
L’anemia da carenza di ferro è una delle carenze nutrizionali più comuni al mondo, ha detto il dott. Le proteine chiave a cui pensare sono transferrina, recettore della transferrina e ferritina. C’è anche l’epcidina, un reagente di fase acuta prodotto nel fegato; è sovraregolato nell’infiammazione e downregolato nella carenza di ferro. Sta “emergendo come uno degli importanti mediatori fisiopatologici del trasporto del ferro” e potrebbe svolgere un ruolo nei futuri test di laboratorio.
Gli ellittociti possono essere “un ottimo indizio morfologico” per identificare la carenza di ferro. Le cellule bersaglio sono rare, ma può essere presente trombocitosi. “E spesso vedremo anisopoikilocitosi (alta RDW su CBC)” e un basso numero di reticolociti, perché il midollo manca di ferro sufficiente per produrre più globuli rossi.
L’anemia di disturbi cronici, o ACD, è la seconda causa più comune di anemia e una considerazione diagnostica differenziale comune, specialmente negli ospedali. I pazienti, dopo tutto, sono lì perché sono malati. Questo è spesso anemia lieve o moderata e caratterizzata da basso ferro sierico. A differenza della carenza di ferro, tuttavia, la ferritina sarà normale o aumentata. ACDs sono veduti con le infezioni croniche (endocardite batterica subacuta, osteomielite, TB), malattia vascolare del collagene (artrite reumatoide), stati infiammatori e malignità. “Così si può vedere che stiamo coprendo una vasta gamma di pazienti sarebbe visto in un ambiente ospedaliero.”
La patogenesi dell’ACD è diventata più chiara negli ultimi anni. È multifattoriale ma dovuto principalmente agli effetti delle citochine sul midollo osseo. “Vediamo un aumento dei livelli di IL-1, IL-3 e IL—6” – citochine infiammatorie che si vedono nelle infezioni e nelle malattie vascolari del collagene che disregolano il trasporto del ferro e l’eritropoiesi. Queste citochine deviano anche il ferro nei pool di stoccaggio, rendendolo meno disponibile per la produzione di RBC e possono inibire la proliferazione eritroide, le risposte all’eritropoietina e la durata della vita di RBC. “Se facciamo un midollo osseo in un paziente che ha anemia di malattia cronica, tendiamo a vedere molto ferro, che è intrappolato negli istiociti come ferro da deposito, ma non vediamo alcun andare ai precursori eritroidi.”
Guardando i risultati morfologici nell’anemia microcitica ipocromica, fai attenzione alla sovrapposizione significativa, ha ammonito il dottor Perkins. “In genere vedremo un numero ridotto di globuli rossi per disturbi cronici e carenza di ferro”, ha detto il dottor Perkins. Il RDW è aumentato con carenza di ferro; è variabile nei disturbi cronici e spesso non è aumentato. La punteggiatura basofila non è visibile in entrambi i tipi.
Per distinguere tra carenza di ferro e anemia di disturbi cronici, possono essere utili studi sul ferro. La ferritina sierica, in particolare, è un ottimo marcatore e sta iniziando a sostituire la macchia di ferro del midollo osseo come gold standard per le riserve di ferro del midollo osseo. Il recettore della transferrina solubile è anche utile perché non è alterato dall’infiammazione. Ma ancora una volta, il dottor Perkins ha sollevato la bandiera rossa degli studi sovrapposti. Il ferro sierico, ad esempio, è spesso diminuito sia nella carenza di ferro che nei disturbi cronici; può anche esserci una significativa sovrapposizione nella saturazione della transferrina e nella capacità totale di legame del ferro. La ferritina, d’altra parte, è spesso elevata nei disturbi cronici e diminuita nella carenza di ferro. “In genere se hai una ferritina non diagnostica, vai avanti e guarda il tuo TIBC”, ha detto il dottor Perkins. Se è basso, allora è probabile anemia di disturbi cronici. “Puoi anche guardare la tua percentuale di saturazione della transferrina e il tuo recettore della transferrina solubile nel siero” per distinguere le due entità. “E si spera, con tutti questi test, non sarà necessario fare un midollo osseo.”
Il dottor Perkins è incuriosito dalla storia che si svolge di hepcidin e il suo ruolo in ACD. Questo ormone regolatore del ferro, sintetizzato nel fegato, è stato scoperto nel 2001. L’espressione dell’epcidina è aumentata dal lipopolisaccaride (da infezioni) e dal IL-6 (da infezioni e infiammazioni). Sembra bloccare l’assorbimento duodenale di ferro, ha detto il dottor Perkins, e blocca il rilascio di ferro dai macrofagi. “Quindi questo potrebbe essere l’ormone che viene alterato quando abbiamo anemia di disturbi cronici.”E potrebbe spiegare la diminuzione del ferro ma la ferritina aumentata o normale spesso vista in questi disturbi.
L’epcidina può essere misurata nel sangue mediante spettrometria di massa e nelle urine mediante cromatografia a scambio cationico. Il test degli anticorpi è in fase di sviluppo”, ma poiché l’epcidina è legata ai complessi proteici del siero, non è sempre accurata.”Tuttavia, ha predetto che la misurazione dei livelli di epcidina potrebbe alla fine aiutare a diagnosticare e classificare i disturbi di stoccaggio del ferro, tra cui ACD ed emocromatosi ereditaria.
CBC rilevamento della cosiddetta carenza di ferro funzionale sembra anche promettente, ha detto. Gli studi tipici sul ferro non riflettono l’intera durata della vita dei globuli rossi e quindi non sono sensibili alle carenze precoci o alla risposta al trattamento. Possono essere necessari da 10 giorni a due settimane affinché i livelli di ematocrito aumentino dopo il trattamento con ferro e l’uso del livello di emoglobina reticolocitaria fornirà informazioni sulla risposta precoce alla terapia con ferro. Non solo questa misurazione sarebbe utile nel monitoraggio del trattamento per la carenza di ferro resistente, ha detto il Dr. Perkins, ma potrebbe anche essere utile quando la stimolazione dell’eritropoietina dell’eritropoiesi viene utilizzata in altri disturbi per valutare la risposta. “Penso che questo lo farà diventare un utilizzo generale nei prossimi due o cinque anni.”
Il contenuto di emoglobina reticolocitaria viene valutato con sistemi di tipo a flusso che misurano il volume dei globuli rossi e il contenuto di emoglobina dei reticolociti in base alle proprietà di dispersione leggera e/o diretta, ha detto. Il valore di riferimento è tipicamente 30,8 pg / reticolocita, ma il limite inferiore è 28 pg. “Fornisce davvero dati molto belli sulle risposte precoci per i globuli rossi che sono stati prodotti negli ultimi tre o quattro giorni”, ha detto, rendendolo particolarmente utile per notare la risposta precoce alla terapia con ferro IV o alle risposte all’eritropoietina.
Cambio di marcia, Dott. Perkins si rivolse a anemia normocitica ed emolitica-quelli più probabilità di essere emergenze mediche.
Patogeneticamente, le anemie normocitiche possono essere classificate come anemia associata ad un aumento appropriato della produzione di eritrociti (di solito anemia post-emorragica o emolitica); anemia con alterata risposta midollare (aplasie, ipoplasie, infiltrazioni, mielodisplasia); e anemia associata a diminuzione della secrezione di eritropoietina (anemie renali ed epatiche “che sono molto comunemente osservate nelle nostre popolazioni ospedaliere”, ha detto il dott.
Non c’è nulla di radicale nella valutazione di queste anemie. “Vogliamo guardare uno striscio e ottenere il conteggio dei reticolociti”, ha detto il dottor Perkins. Ma c’è anche un forte incentivo per ottenere buone informazioni cliniche o schermate per malattie epatiche, endocrine o renali, perché spesso sono alla base dell’eziologia dell’anemia normocitica. Studi sul ferro per carenza di ferro precoce (premicrocitica) o anemia di malattia cronica possono anche essere giustificati. In alcuni casi di anemia ipoproliferativa normocitica, potrebbe essere utile anche una biopsia del midollo osseo.
Se i reticolociti sono aumentati, “vuoi conoscere molte informazioni storiche sulla possibilità di anemia emorragica o emolitica. Se hai aumentato la bilirubina e l’LDH, devi pensare all’emolisi.”
Anche la funzione renale, epatica o endocrina dovrebbe essere esaminata se i reticolociti sono normali o diminuiti, ha continuato. Potrebbe anche essere saggio valutare i livelli di eritropoietina e considerare la possibilità di anemia di malattia renale, malattia epatica o insufficienza endocrina. Un basso ferro sierico dà origine alla possibilità di anemia di disturbi cronici o carenza di ferro precoce.
Le valutazioni di striscio periferico possono essere molto utili nella valutazione delle anemie normocitiche, ha detto il Dr. Perkins. Vedere globuli rossi nucleati o leucoeritroblastosi suggerirebbe processi mieloftisici,come l’infiltrazione del midollo da un tumore ematopoietico o metastatico o fibrosi del midollo. Ciò richiederebbe un midollo osseo, così come la presenza di cellule del sangue anormali, come esplosioni o cellule di linfoma.
Le anemie emolitiche sono tipicamente anemie normocitiche, ma possono essere leggermente macrocitiche, specialmente se c’è un numero di reticolociti molto alto. Sono anche caratterizzati da prove biochimiche di distruzione di RBC, come aumento di LDH, aumento della bilirubina, diminuzione dell’aptoglobina e evidenza di emosiderina, che è un ossido di ferro insolubile che spesso si deposita nei tessuti e può essere visto nelle urine.
“Fisiopatologicamente”, disse il dott. Perkins, ” vogliamo pensare se i difetti che causano l’emolisi sono intrinseci, che sono dovuti a difetti nei globuli rossi stessi.”Questo include difetti di membrana ed enzimatici ed emoglobinopatie. Le cause estrinseche sono solitamente causate da emolisi immuno-mediata o danni fisici ai globuli rossi—esposizione a tossine, farmaci o processi microangiopatici.
I laboratori devono identificare le anemie emolitiche microangiopatiche (MAHA) “perché possono essere emergenze mediche.”L’anemia emolitica microangiopatica è caratterizzata da una coagulazione intravascolare inappropriata, che a sua volta porta al consumo di piastrine e anemia emolitica a causa della distruzione dei globuli rossi. Perkins ha identificato i tre principali tipi di MAHA: porpora trombotica trombocitopenia (TTP), sindrome emolitica uremica (HUS) e coagulazione intravascolare disseminata (DIC).
La coagulazione associata alla TTP può causare gravi sintomi del sistema nervoso centrale e spesso richiede plasmaferesi per il trattamento. HUS è causato dalla tossina Shiga e si verifica con un uso improprio dei rifiuti fecali di mucca che contamina carne o acqua utilizzata in agricoltura—e spesso riceve un sacco di stampa, ha detto, ricordando il Jack in the Box E. coli focolaio di 1993 e focolai successivi associati con spinaci e altre verdure. Dei tre, DIC è quello più comunemente visto negli ospedali, dove infezioni, complicazioni ostetriche, traumi, tumori e altre cause possono portare a una massiccia induzione della coagulazione intravascolare/coagulazione. “Quando cerchiamo di fare una diagnosi di DIC, probabilmente la cosa più specifica che possiamo usare è un D-dimero marcatamente elevato.”Diminuzione delle piastrine, diminuzione dell’ematocrito e shistociti non sono specifici. “Ma è importante identificare DIC, perché è necessario trattare il disturbo sottostante per trattare la coagulazione inappropriata.”
In breve, se i laboratori sospettano un’anemia emolitica microangiopatica, basata su anemia, trombocitopenia e presenza di shistociti sullo striscio, “allora dobbiamo fare ulteriori test per identificare la causa”, ha detto il dottor Perkins. “Quindi facciamo test per la coagulazione, la tossina Shiga e l’ADAMTS-13.”Una carenza di ADAMTS-13 identifica TTP. Il D-dimero elevato, come notato, è collegato al DIC. E se nessuno dei due è il caso, ” possiamo iniziare a considerare HUS.”
La Dott. ssa Perkins ha concluso il suo discorso affrontando le anemie macrocitiche, che sono megaloblastiche o meno.
Quelli che non lo sono sono associati a malattie epatiche, ipotiroidismo e mielodisplasia mentre le anemie macrocitiche megaloblastiche sono associate a carenze di vitamina B12 e folato.
Nei pazienti con anemia macrocitica, i laboratori dovrebbero iniziare con uno striscio di sangue. “Abbiamo neutrofili ipersegmentati o macro-ovalociti?”I primi sono un importante indizio morfologico per le anemie megaloblastiche e dovrebbero portare al test B12 e folato. Un calo di B12 dovrebbe puntare nella direzione di una causa GI che porta a scarso assorbimento. Un folato diminuito può essere dovuto dieta povera, malattia di GI, o le richieste della gravidanza, dell’infanzia, o dell’emolisi cronica.
Una mancanza di neutrofili ipersegmentati dovrebbe trasformare i laboratori nella direzione dell’anemia nonmegaloblastica. Guarda la conta dei reticolociti. Se è aumentato, potrebbe esserci un’emolisi o un’emorragia non riconosciuta. Se è normale o diminuito, considerare eziologie come tossicità alcolica, ipotiroidismo o malattie del fegato.
E se nessuno di questi approcci produce risposte, è il momento, ancora una volta, di rivolgersi al midollo osseo, per escludere le cause correlate al midollo osseo dell’anemia megaloblastica, come la mielodisplasia e l’anemia aplastica. La mielodisplasia è probabilmente la più comune, in particolare nei pazienti più anziani, e può essere osservata in altri cambiamenti displastici nel midollo, come neutrofili e blasti ipolobati e ipogranulati.
Nonostante la sua indagine espansiva, Dr. Perkins non ha affrontato emoglobinopatie e altre cause di anemia. È un problema comune, ha osservato, con ” un numero enorme di diversi processi patologici che possono causare anemia.”
L’anemia, le sue cause e i relativi test e dati—inclusi i parametri emergenti dell’analizzatore ematologico-possono sentirsi “travolgenti quando si cerca di identificare una causa per un paziente specifico”, ha detto.
“Vogliamo essere efficienti nell’utilizzo dei test di laboratorio per identificare in modo efficiente e conveniente la causa dell’anemia in modo che possa essere istituita una terapia appropriata. Non c’è niente di più inquietante di un paziente che arriva con un’anemia megaloblastica, e hanno tutti questi studi sul ferro, e poi hanno ordinato un midollo osseo e molti altri test che non sono guidati razionalmente. È più un approccio da fucile.”
Analizzatori di ematologia, pagine 21-38
Qual è il primo passo del Dr. Perkins? “Voglio fermarmi”, ha detto. “Davvero fermarsi e pensare.”Una volta identificata un’anemia basata sulla CBC, esaminerà le caratteristiche morfologiche dello striscio di sangue; esaminerà altri dati CBC; e ascolterà attentamente gli indizi dalla storia clinica. “Poi, a quel punto, parlo con i miei medici in modo da poter ordinare, in modo economico, test che aiuteranno a definire l’eziologia e guidare una terapia appropriata.”
Karen Titus è CAP OGGI contributing editor e co-managing editor.
