In questo grande studio è indagare la sopravvivenza dopo trattamento locale da RFA per mRCC, buona probabilità stimata di OS di 94 anni, il 74,5 e 62% a 1, 3 e 5 anni rispettivamente, sono stati osservati. Questi tassi possono essere confrontati con i tassi di sopravvivenza riportati in serie chirurgiche dopo metastasectomia polmonare per mRCC, con OS a 5 anni stimato tra il 30 e il 60% . È stata riportata un’associazione tra metastasectomia polmonare e sopravvivenza, ma solo per i pazienti nel gruppo a rischio intermedio della classificazione prognostica MSKCC . In precedenza sono stati riportati esiti dopo trattamento locale con RFA di metastasi polmonari su due piccole serie (9 e 15 pazienti trattati con intento curativo) . Sono state osservate efficacia locale del 91% e DFS a 5 anni del 23%. La nostra efficacia locale, con probabilità di sopravvivenza stimata al 91%, è paragonabile, così come il tasso di DFS osservato del 18% a 3 anni. Fino ad ora, la più grande serie pubblicata di metastasi polmonari trattate con RFA riguardava 566 pazienti con diversi tumori primari, incluso il cancro del rene (12%). La OS mediana è stata di 62 mesi e l ‘efficacia locale a 4 anni è stata dell’ 89%.
L’efficacia locale è stata valutata sulle immagini TC. Immediatamente dopo RFA, la zona di ablazione appare più grande del tumore originale, perché consiste sia di tumore che di opacità del vetro smerigliato perilesionale corrispondente alla necrosi in corso oltre i margini del tumore. L’allargamento è anche spiegato da consolidamento, infiammazione ed emorragia, dopo di che l’area di ablazione non aumenterà di dimensioni. Poi un consolidamento si verificherà durante i primi 3 mesi la zona di ablazione continuando ad essere più grande, rispetto al tumore originale, ma dovrebbe essere più piccolo rispetto alla fase iniziale a causa di regredire edema parenchimale, infiammazione, ed emorragia.
Approssimativamente a 3 mesi, la dimensione della zona di ablazione dovrebbe essere più grande del tumore di base e per 6 mesi, la dimensione della zona di ablazione dovrebbe essere la stessa o più piccola del tumore prima dell’ablazione e in generale stabile da questo periodo o diminuisce. Dopo 3 mesi qualsiasi aumento o comparsa di qualsiasi fuoco irregolare, nodulare o eccentrico al margine della zona di ablazione mediante imaging deve essere considerato sospetto per recidiva del tumore. Nella valutazione di follow-up con TC raffigurato 50% dei casi di progressione locale durante il primo anno di follow-up. Infatti, tra 86 progressioni locali in 1037 metastasi trattate con RFA, 54, 21, 5 e 2 sono stati diagnosticati durante il primo, secondo terzo e quarto o quinto anno di follow-up; i tassi riportati di progressione tumorale locale erano 5.9, 8.5, 10.2 e 11% a 1, 2, 3 e 4 anni, rispettivamente.
Per quanto riguarda i fattori prognostici, lo stadio tumorale avanzato (T3 o 4 della classificazione TNM) dell’RCC primario era associato a OS, PPFS e STFS più poveri. Mentre la T-stadiazione è un importante fattore prognostico per RCC localizzato, questo risultato può riflettere il basso carico metastatico di una popolazione selezionata (85% ≤ 3 metastasi). Al contrario, il grado di Fuhrman non era significativo, molto probabilmente a causa del reclutamento di pazienti per RFA. Solo un paziente aveva un tumore di grado 1 di Fuhrman e cinque pazienti avevano un tumore di grado 4 di Fuhrman. Il grado del tumore è conosciuto per essere un fattore di rischio indipendente per la ricorrenza e per la migrazione del tumore. Esiste un basso potenziale metastatico per RCC Fuhrman di grado 1 e un rischio più elevato di evoluzione polimetastatica per Fuhrman di grado 4 .
Sebbene la dimensione tumorale delle metastasi polmonari > 20 mm fosse associata a OS più povero nelle analisi univariate, questo era solo di significatività statistica borderline nel modello multivariabile (P = 0.08), probabilmente a causa della limitata potenza statistica. La presenza di due o più metastasi era associata a PPF più poveri. Risultati simili sono stati notati in serie chirurgiche . Questa relazione può essere spiegata da un’associazione tra il rischio di malattia occulta e il numero di metastasi . Lo stato di oligometastasi è un modello empirico che descrive uno stato biologico prima dello stato polimetastatico e quindi con una propensione limitata alle metastasi. Le donne erano anche associate a PPF più poveri.
Il tempo di ricorrenza non era un fattore prognostico significativo nel nostro studio. Mentre il tempo di recidiva era un criterio di stato oligometatastico e prognostico per la sopravvivenza, alcune pubblicazioni hanno riportato che le metastasi sincrone non hanno una prognosi peggiore delle metastasi metacroniche .
In contrasto con studi precedenti nella nostra serie, la presenza di metastasi extra-toraciche non è stata associata a risultati di sopravvivenza. Tuttavia, anche se il trattamento locale è indicato specialmente nel caso di pazienti oligometastatici, altri pazienti possono anche ricevere un trattamento locale per le metastasi polmonari. Anche per RCC con lenta evoluzione, metastasi aggressive con prognosi infausta possono apparire a causa della diversità clonale . Il trattamento locale di queste metastasi aggressive può contribuire al controllo delle malattie tumorali.
Il trattamento locale deve essere considerato con la strategia di trattamento sistemica. Il risparmio di trattamento sistemico può offrire alcuni vantaggi, se ritardato all’inizio o interrotto, sia in pazienti selezionati. La gestione di mRCC mira a migliorare la qualità della vita dei pazienti (QoL) mentre cerca di prolungare la loro sopravvivenza. Agenti mirati o terapie immunitarie hanno migliorato la sopravvivenza, ma sollevano problemi relativi alla consegna a lungo termine, con tossicità cumulativa e/o costo. Inoltre, l’interruzione del trattamento può invertire la resistenza alle terapie mirate. Il verificarsi di “effetti di rimbalzo” di progressione precoce è stato citato come argomento contro l’interruzione del trattamento, ma questi sono stati riportati solo per i pazienti con gruppo MSKCC prognostico intermedio o scarso . Mentre da 1.dal 6 al 9% della risposta completa (CR) si ottiene utilizzando il più recente trattamento sistemico di prima linea , la risposta parziale (PR) è più frequente e suggerisce un luogo di trattamento locale per rendere i pazienti liberi da malattia. Un vantaggio di RFA è la capacità di ripetere il trattamento locale per ottenere la clearance totale del tumore dal polmone attraverso procedure ripetute e può quindi rispondere alle esigenze di un trattamento sistemico in pazienti selezionati: 1-ritardare l’inizio del trattamento, 2-aiutare a raggiungere il CR per interrompere il trattamento sistemico in caso di PR, 3-prolungare il periodo di trattamento Il concetto di oligo-recidiva si riferisce a pazienti con 1-5 lesioni metastatiche o ricorrenti che possono essere curate con terapia locale con lesioni primarie controllate . Ciò suggerisce che una sorveglianza rigorosa, ripetuta e comparativa dell’immagine è giustificata. Nella nostra serie, 13 (25%) pazienti potevano beneficiare di una nuova procedura quando era possibile per recidiva polmonare. Abbiamo osservato un basso tasso di complicanze (3% grado 3/4). A causa del rischio di pneumotorace, l’ablazione polmonare RF non era una procedura ambulatoriale. La RFA non compromette la funzionalità polmonare , è stata facilmente riproducibile e ben accettata, evitando parte della morbilità associata a una toracotomia ripetuta. Uno studio retrospettivo ha esaminato l’interruzione della terapia mirata in mRCC che ha raggiunto la CR con una sola terapia mirata o con un approccio combinato di resezione aggiuntiva di metastasi residue. Il tempo mediano senza terapie mirate è stato di 7 mesi. Un altro studio retrospettivo ha riportato un tempo mediano dalla CR alla ricaduta di 7,9 e 8,2 mesi con o senza trattamento locale . Nella nostra serie, 42 pazienti hanno presentato una progressione in un intervallo di tempo mediano di 8,5 mesi. Di questi 24 hanno ripreso la M in un intervallo di tempo mediano di 14,1 mesi. La STFS mediana è stata di 28,3 mesi. Ripetere il trattamento locale può offrire una CR duratura ed è un’alternativa alla ripresa della ST e può essere proposta il più a lungo possibile nei pazienti con malattia metastatica a basso volume. La RFA non è limitata dal numero di metastasi polmonari, poiché un paziente con 23 metastasi polmonari è stato trattato con successo con RFA per un periodo di 10 anni, senza imminente funzionalità polmonare . Inoltre, come con la radioterapia, c’è un crescente interesse per gli effetti abscopali e immunologici dopo l’ablazione termica . Con l’uso di nuovi agenti mirati e agenti immunomodulatori, l’ottimizzazione della selezione del paziente attraverso il sequenziamento e la combinazione delle varie opzioni di trattamento è impegnativa.
Nove dei nostri pazienti hanno subito una precedente toracotomia prima della RFA per la progressione polmonare. Per quanto riguarda le metastasi epatiche, è possibile combinare RFA e procedure chirurgiche per trattare completamente le metastasi polmonari. È tuttavia difficile ottenere un controllo locale per le metastasi centrali a causa dell’effetto del dissipatore di calore e la chirurgia è un’alternativa migliore, consentendo la resezione dei linfonodi. RCC è a rischio di coinvolgimento linfonodale, con una prevalenza stimata di circa il 30% e una posizione mediastinica nella metà dei casi. Le metastasi dei linfonodi mediastinici e ilari sono significativamente correlate con una diminuzione della sopravvivenza . La linfoadenectomia sistematica fornisce preziose informazioni sulla stadiazione e sulla prognosi nei pazienti con metastasi polmonari. In questi luoghi, la radioterapia stereotassica è anche un’opzione per i pazienti non chirurgici .
Questo studio ha alcuni limiti, principalmente a causa della sua progettazione retrospettiva e delle evoluzioni nella pratica negli 11 anni dello studio, ad esempio trattamento e classificazioni prognostiche. In particolare, non è stato possibile ottenere la classificazione Heng a posteriori. La prognosi si è evoluta nel corso di questo tempo, a causa dello sviluppo di nuovi trattamenti sistemici (con il 53% dei nostri pazienti che ricevono farmaci precedentemente utilizzati di immunoterapia o terapia target prima di RFA). È difficile separare gli effetti della RFA locale e del trattamento sistemico. Che le biopsie non siano state eseguite sistematicamente per la conferma istologica è un’altra limitazione.
