Chiave muscoloscheletrica

Classificazione Paprosky

Il sistema di classificazione Paprosky si basa sulla gravità della perdita ossea e sulla capacità di ottenere una fissazione senza cemento per un dato modello di perdita ossea.5-7 È stato inizialmente sviluppato valutando la radiografia del bacino AP e confrontando queste informazioni con i risultati intraoperatori. Il sistema di classificazione Paprosky è stato progettato per fornire indicazioni su quando i componenti senza cemento sono appropriati e quando dovrebbero essere utilizzate altre tecniche. La chiave di questa classificazione sta determinando la capacità dell’osso ospite restante di fornire la stabilità iniziale ad una componente acetabolare cementless emisferica fino a quando l’ingrowth accade. Le decisioni intraoperatorie si basano sui risultati quando vengono utilizzati componenti di prova; tuttavia, i risultati intraoperatori possono spesso essere previsti dalla radiografia AP preoperatoria del bacino quando viene utilizzato questo sistema di classificazione.

Un’attenta interpretazione della radiografia AP può prevedere il tipo di difetto e può consentire al chirurgo di pianificare la ricostruzione acetabolare. Quattro criteri sono utilizzati per valutare la radiografia preoperatoria: (1) migrazione superiore del centro dell’anca, (2) osteolisi ischhiatica, (3) osteolisi a goccia e (4) posizione dell’impianto rispetto alla linea di Kohler (Tabella 89-1).

La migrazione superiore del centro dell’anca rappresenta la perdita ossea nella cupola acetabolare che coinvolge le colonne anteriore e posteriore. La migrazione superiore e mediale indica un maggiore coinvolgimento della colonna anteriore. La migrazione superiore e laterale indica un maggiore coinvolgimento della colonna posteriore. La quantità di migrazione superiore è misurata come la distanza in millimetri (regolata per l’ingrandimento) rispetto alla linea dell’otturatore superiore, o una linea tracciata dalla parte superiore di ciascun forame dell’otturatore.

L’osteolisi Ischhiatica indica la perdita ossea dall’aspetto inferiore della colonna posteriore, compresa la parete posteriore. La quantità di osteolisi ischhiatica viene quantificata misurando la distanza (regolata per l’ingrandimento) dall’estensione più inferiore dell’area litica alla linea dell’otturatore superiore. L’osteolisi Mildhiatica lieve è definita inferiore a 7 mm e l’osteolisi severehiatica grave è definita superiore a 15 mm.

L’osteolisi a goccia indica la perdita ossea dagli aspetti inferiori e mediali dell’acetabolo, compreso l’aspetto inferiore della colonna anteriore, l’aspetto laterale del pube e la parete mediale. L’osteolisi moderata è definita come distruzione parziale della lacrima con mantenimento dell’arto mediale della lacrima. Il coinvolgimento grave è definito come completa obliterazione della lacrima.

La migrazione mediale del componente rispetto alla linea di Kohler rappresenta una carenza della colonna anteriore. La linea di Kohler, o linea ilioischiale, è definita come una linea che collega l’aspetto più laterale del bordo pelvico e l’aspetto più laterale del forame dell’otturatore su una radiografia antero-posteriore del bacino. L’aspetto mediale dell’impianto è laterale alla linea di Kohler con migrazione di grado 1 e mediale alla linea con migrazione di grado 3. Con la migrazione di grado 2, la migrazione alla linea di Kohler o un leggero rimodellamento delle linee iliopubiche e ilioischiali avviene senza interruzione della continuità.

Con un difetto Paprosky di tipo 1, si nota una perdita ossea minima (Fig. 89-1). Il bordo acetabolare e le pareti sono intatte e di supporto senza distorsioni. L’acetabolo è emisferico e possono esserci piccole aree focali di perdita ossea contenuta. Le colonne anteriore e posteriore sono intatte. La radiografia preoperatoria non mostra alcuna migrazione superiore del componente, nessuna evidenza di osteolisi nell’ischio o nella lacrima e migrazione mediale di grado 1 (la linea di Kohler non è stata violata). Un impianto emisferico senza cemento è quasi completamente supportato da osso nativo; tuttavia, potrebbe essere necessaria una tazza grande. La piena stabilità intrinseca è raggiunta e l’innesto di particolato può essere utilizzato per riempire le aree minori di perdita ossea.

In un difetto di tipo 2, il bordo acetabolare e le pareti sono distorti, ma l’osso ospite è sufficiente a sostenere un componente acetabolare cementato. Le colonne anteriore e posteriore rimangono intatte e di supporto. Sulla radiografia preoperatoria di un difetto di tipo 2, la migrazione superiore del centro dell’anca è inferiore a 3 cm dalla linea dell’otturatore superiore, l’osteolisi dell’ischio è lieve (<7 mm distale rispetto alla linea dell’otturatore) e l’osteolisi della lacrima non è sostanziale. Almeno il 50% della superficie del componente è in contatto con l’osso ospite per potenziale crescita interna e un buon supporto meccanico può essere fornito interamente dall’osso ospite. Il componente di prova ha piena stabilità intrinseca; tuttavia, il centro dell’anca può essere elevato fino a 1,5 cm per ottenere un contatto e un supporto superiori.

I difetti di tipo 2 sono suddivisi in tipi A, B e C, in base al modello di perdita ossea. I difetti di tipo 2A sono ingrandimenti ovali dell’acetabolo causati dalla lisi ossea superiore; tuttavia, il bordo superiore dell’acetabolo è intatto (Fig. 89-2). La migrazione del componente in un difetto cavitario è evidente mediale a un bordo superiore assottigliato ed è diretta superiore o superiore mediale. Questa migrazione è inferiore a 2 cm. Nella maggior parte dei pazienti, il difetto può essere trattato con allotrapianto di particolato perché il bordo superiore rimanente fornisce un contrafforte per il contenimento dell’allotrapianto.

In un difetto di tipo 2B, manca il bordo acetabolare superiore (Fig. 89-3). Di solito, meno di un terzo della circonferenza del cerchio superiore è carente. Questo difetto non è contenuto. I restanti cerchi anteriori e posteriori e le colonne sono di supporto di un impianto. La migrazione del componente avviene superiore e laterale perché il bordo acetabolare è carente. La maggior parte delle ricostruzioni viene eseguita senza innesto del difetto segmentale perché la stabilità può essere raggiunta attraverso le colonne rimanenti. Occasionalmente, un allotrapianto può essere utilizzato per ripristinare lo stock osseo; tuttavia, non è di supporto all’impianto.

Difetti di tipo 2C (Fig. 89 – 4A e B) hanno un difetto della parete mediale e migrazione della componente acetabolare mediale alla linea di Kohler. Il bordo dell’acetabolo è intatto e supporterà un componente emisferico. La ricostruzione di questi difetti è simile al trattamento di protrusio acetabuli nell’ambito di un’artroplastica primaria. Alesatori sequenzialmente più grandi vengono utilizzati fino a quando il bordo acetabolare è impegnato. L’innesto osseo particolato può essere posizionato medialmente per lateralizzare il centro di rotazione dell’anca nella sua posizione anatomica.

Nei difetti di tipo 3 di Paprosky si è verificata una grave perdita ossea acetabolare. Il bordo e le pareti acetabolari sono compromessi e le colonne anteriore e posteriore non sono supportate. Il restante cerchio acetabolare non fornirà un’adeguata stabilità iniziale del componente per ottenere una fissazione biologica affidabile; pertanto l’impianto sperimentale manca della piena stabilità intrinseca. Il componente acetabolare è migrato prossimalmente più di 2 cm. Questi difetti sono suddivisi in due tipi.

Difetti di tipo 3A (Fig. 89-5A e B) coinvolgono più di un terzo ma non più della metà della circonferenza del bordo acetabolare. Il difetto del cerchio si trova solitamente tra le posizioni 10 e 2. La parete mediale dell’acetabolo è presente; pertanto la migrazione della componente acetabolare è superolaterale. Tipicamente, il componente acetabolare è migrato più di 2 cm in alto. Le radiografie preoperatorie mostrano una migrazione superiore e laterale del componente superiore a 3 cm sopra la linea dell’otturatore (con regolazione per ingrandimento). Lisi Ischhiatica è lieve a moderata, che si estende meno di 15 mm inferiore alla linea dell’otturatore. La distruzione parziale della lacrima è vista, ma l’arto mediale di solito è ancora presente. Il componente è pari o laterale alla linea di Kohler e le linee ilioischial e iliopubic sono intatte. Abbastanza osso ospite è in contatto con la superficie di ingrowth di una componente emisferica per raggiungere la fissazione biologica durevole (significando che più di 50% della superficie della tazza cementless è in contatto con l’osso ospite). Tuttavia, i componenti di prova sono solo parzialmente stabili e il supporto dell’impianto con un aumento strutturale o allotrapianto è necessario a breve termine per fornire la stabilità iniziale.

Difetti di tipo 3B (Fig. 89-6A e B) coinvolgono più della metà della circonferenza del cerchio acetabolare, che di solito si estende dalle 9 alle 5. Il componente acetabolare fallito migra superiormente e medialmente perché la parete mediale è stata distrutta. I pazienti con un difetto di tipo 3B sono ad alto rischio di discontinuità pelvica; questa possibilità deve essere valutata accuratamente al momento della ricostruzione. Le radiografie preoperatorie mostrano spesso grave osteolisi ischhiatica, completa distruzione della lacrima, migrazione mediale alla linea di Kohler e migrazione superiore a 3 cm rispetto alla linea dell’otturatore. Meno del 40% della superficie di crescita del componente acetabolare è in contatto con l’osso ospite. La stabilità intrinseca non è ottenibile con un impianto di prova. Tecniche alternative sono spesso richieste con questi difetti.