Come gestire i pazienti con trapianto renale con allotrapianti falliti che ritornano alla dialisi?

Abstract

I pazienti con allotrapianti renali falliti spesso progrediscono verso la malattia renale allo stadio terminale, a differenza dei pazienti con malattia renale cronica naive al trapianto, in modo accelerato e imprevedibile. La variabilità di questa popolazione rende più difficili le decisioni relative al posizionamento dell’accesso permanente alla dialisi. Poiché i pazienti con allotrapianti falliti che ritornano alla dialisi sperimentano tassi più elevati di morbilità e mortalità, il riconoscimento e l’ottimizzazione dei fattori che miglioreranno i risultati di sopravvivenza e la qualità della vita equivalgono a un successo a più lungo termine. Forniamo linee guida su diversi argomenti come il ritiro dell’immunosoppressione e la determinazione della necessità di nefrectomia rispetto al mantenimento dell’allotrapianto in base alla letteratura attuale e alla nostra copiosa esperienza a centro singolo.

© 2020 S. Karger AG, Basel

Background

Non esiste un accordo comune o un protocollo universale da seguire quando i pazienti hanno un trapianto renale fallito e alla fine ritornano alla dialisi. Gli studi riguardanti i molti aspetti dell’assistenza a questa popolazione sono limitati. I pazienti con allotrapianti falliti hanno una mortalità più elevata rispetto ai pazienti mai sottoposti a trapianto che iniziano la dialisi. Questa recensione riassume importanti considerazioni per i nefrologi a riflettere in quanto forniscono la maggior parte delle cure cliniche a questa popolazione ad alto rischio in crescita.

Stato del trapianto di rene

Il trapianto di rene è la modalità preferita della terapia sostitutiva renale per i pazienti appropriati con malattia renale allo stadio terminale. I pazienti trapiantati con successo presentano tassi di morbilità e mortalità più bassi e una migliore qualità della vita rispetto a quelli che rimangono in dialisi. I pazienti con trapianto renale fallito hanno un rischio di morte superiore a tre volte rispetto ai controlli abbinati con allotrapianti funzionanti. Eventi cardiovascolari, infezioni, malignità e infiammazione da disfunzione del trapianto sono stati implicati come le ragioni di una maggiore malattia e mortalità in questa popolazione ad alto rischio .

Poiché il numero record di interventi di trapianto renale viene eseguito anno su anno con >33.000 l’anno scorso, l’incidenza di pazienti con allotrapianti falliti che ritornano alla dialisi è in aumento e supera i 7.000 l’anno scorso. I pazienti con allotrapianto falliti che sono stati reinseriti nella lista d’attesa nazionale per il trapianto superano i 12.500 o quasi il 14% di tutti i pazienti prevalenti nella lista. Con il fiorire di questa popolazione intricata e ad alto rischio, la necessità di come gestire al meglio questi pazienti per ottenere risultati ottimali è lampante.

Gestione fallita dell’allotrapianto

La British Transplantation Society ha stabilito linee guida per la cura del trapianto fallito , e ci sono stati recenti articoli di revisione che sposano l’importanza di creare un percorso organizzato per un ritorno sicuro e tempestivo alla dialisi per i pazienti con un allotrapianto fallito . Discuteremo ulteriormente i fattori importanti che ogni nefrologo dovrebbe affrontare nei loro pazienti con allotrapianti falliti che si stanno avvicinando a un ritorno alla dialisi.

Mentre si escludono cause reversibili di guasto allotrapianto, un’adeguata pianificazione e gestione dell’allotrapianto in difetto può essere trascurata o ritardata. I pazienti sono riluttanti a riconoscere il loro trapianto può essere fallendo e riluttanti a tornare alla dialisi. Una discussione diretta con i pazienti riguardo alla loro probabile necessità di dialisi è un primo passo importante. La gestione dell’ipertensione, della nutrizione, della malattia minerale ossea, dell’anemia e della futura scelta della dialisi, incluso il posizionamento tempestivo dell’accesso, è spesso ritardata o trascurata in questa popolazione e non dovrebbe differire molto nella strategia dai pazienti con malattia renale cronica (CKD). Dove la popolazione di CKD di solito progredisce verso la malattia renale allo stadio terminale ad un tasso prevedibile se sono noti diversi valori longitudinali di creatinina, i pazienti trapiantati sperimentano frequenti lesioni renali da una miriade di eziologie tra cui rifiuti, infezioni e tossicità acuta dei farmaci che spesso accelerano la scomparsa del loro allotrapianto . Una volta che un paziente sembra muoversi verso la dialisi, l’attenzione attenta ai fattori come dettagliato sotto che sono pensati per accelerare la disfunzione renale può rallentare il tasso di progressione renale. Invocando un approccio multidisciplinare alla cura con dietologi, assistenti sociali e chirurghi di accesso vascolare, aumentando la frequenza delle visite in ufficio con il nefrologo, migliora la probabilità di una transizione graduale alla dialisi. Il rinvio precoce per i pazienti eleggibili ai centri di trapianto renale porterà probabilmente a un posizionamento precedente nella lista d’attesa attiva e all’accumulo di tempo di attesa prima che richiedano la dialisi .

Il controllo dell’ipertensione è un obiettivo importante per ridurre la progressione della malattia renale e ridurre gli eventi cardiovascolari e la conseguente mortalità . Le linee guida KDIGO (Kidney Disease improving Global outcomes) riguardanti la gestione della pressione arteriosa nei pazienti con rene trapiantato sono simili alle linee guida della British Transplantation Society. Le linee guida KDIGO raccomandano il trattamento se la pressione arteriosa sistolica supera 130 o la pressione arteriosa diastolica supera 80 . Mancano i dati riguardanti il miglior agente per la gestione della pressione arteriosa in questa popolazione. C’è un suggerimento che i bloccanti dei canali del calcio diidropiridinici possono ovviare ad alcuni della vasocostrizione arteriosa degli inibitori della calcineurina e dell’ischemia cronica più bassa, mentre gli agenti del blocco di RAAS ridurranno la proteinuria; il loro beneficio oltre il controllo della pressione sanguigna non è stabilito come nella popolazione di CKD. Una buona strategia è quella di scegliere agenti basati su costi, tolleranza e comorbidità, ad esempio beta-bloccanti in pazienti con malattia coronarica nota.

Il controllo dell’iperlipidemia è importante per prevenire importanti eventi cardiaci avversi. Oltre un terzo dei decessi era dovuto a gravi eventi cardiaci avversi nei primi 3 anni dopo il fallimento dell’innesto e l’inizio della dialisi. Fluvastatina, pravastatina e rosuvastatina non utilizzano l’isoenzima CYP3A per il metabolismo, il che potrebbe portare a una minore interazione con l’uso concomitante di immunosoppressori e tassi più bassi di rabdomiolisi.

Gestione dei disturbi ossei minerali correlati alla CKD secondo le linee guida KIDGO aggiornate di 2017 raccomanda l’uso di test di densità ossea se cambierà la gestione e dovrebbe corrispondere alla gestione di pazienti con CKD abbinati senza un allotrapianto. I cambiamenti dietetici aggressivi per limitare il fosforo sierico compreso l’uso dei leganti del fosforo inoltre limiteranno l’ipertrofia paratiroidea e la malattia dell’osso risultante di iperparatiroidismo. Analoghi della vitamina D e calcimimetici devono essere utilizzati se necessario in questa popolazione come nella popolazione CKD naive al trapianto.

Lo sviluppo di albuminuria nell’organo trapiantato è stato associato indipendentemente a insufficienza allotrapianto, eventi cardiovascolari e morte. Sulla base dello studio FAVORIT, quando la velocità di filtrazione glomerulare stimata (GFR) e l’albuminuria sono state utilizzate insieme, la GFR stimata inferiore e l’albuminuria superiore hanno predetto un più alto tasso di eventi cardiovascolari maggiori (2,7×) e insufficienza cardiaca (3×). Non è stato dimostrato un beneficio del rallentamento dell ‘ inibizione di RAAS nei pazienti sottoposti a trapianto proteinurico.

Uno studio controllato randomizzato, che affronta l’anemia nei pazienti sottoposti a trapianto renale, ha suggerito un vantaggio nel mantenere un normale intervallo di emoglobina (12,5–13.5 g / dL) con conseguente rallentamento della progressione renale in pazienti trapiantati con insufficienza renale cronica . Forse a causa di livelli più elevati di infiammazione, i pazienti trapiantati richiedono tipicamente dosi più elevate di agenti stimolanti l ‘ eritropoietina rispetto a pazienti con insufficienza renale cronica simili senza trapianto. Si consiglia di mantenere adeguate riserve di ferro e di prendere in considerazione prima gli agenti stimolanti l ‘ eritropoietina. Dopo l’inizio della dialisi, i pazienti con trapianti falliti non hanno avuto un aumento significativo della mortalità se l’emoglobina è scesa al di sotto di 10 g/dL , quindi la gestione dell’anemia dovrebbe essere la stessa di altri pazienti allo stadio terminale.

A seconda del periodo di tempo in cui un paziente è stato trapiantato, le sfumature della dialisi possono essere cambiate rispetto alla loro esperienza precedente. Le opzioni di trattamento dovranno essere discusse come se questa fosse la loro prima esperienza con la malattia allo stadio terminale. È importante rivedere la loro storia medica passata in quanto alcuni pazienti avranno problemi di accesso vascolare o una cavità peritoneale sclerosata che, se nota, dirigerà la discussione sulla modalità nella direzione corretta. La dialisi peritoneale ha dimostrato di avere un miglioramento della mortalità durante il primo anno di dialisi dopo il fallimento dell’allotrapianto; tuttavia, la mortalità complessiva è stata equivalente all’emodialisi nel periodo totale di studio di 3 anni. Se il peritoneo è intatto nonostante gli interventi chirurgici precedenti, non vi è stato un aumento del tasso di peritonite nei pazienti sottoposti a dialisi non trapiantati rispetto a quelli non sottoposti a trapianto durante l’esecuzione della dialisi peritoneale . La perdita residua della funzionalità renale nella popolazione di insufficienza allotrapianto può essere accelerata rispetto ai pazienti naive al trapianto che richiedono più frequenti dialisi peritoneale modifiche della prescrizione e, in definitiva, affaticamento della dialisi che porta a una transizione precedente all’emodialisi .

Il declino imprevedibile e irregolare della funzione renale del trapianto rende i tempi di posizionamento dell’accesso alla dialisi più impegnativi rispetto alla progressione della CKD del rene nativo . È improbabile che un precedente accesso artero-venoso rimanga brevettato nei pazienti trapiantati, sebbene i pazienti debbano essere incoraggiati a proteggere il più possibile le fistole dopo il trapianto. Come risultato di questi fattori, c’è una sfortunata maggiore dipendenza da cateteri venosi centrali quando si inizia la dialisi in pazienti con allotrapianto fallito . L’uso di cateteri, con tunnel o non isolati, ha portato ad un aumento della mortalità per tutte le cause per i pazienti che stavano iniziando la dialisi dopo il fallimento dell’allotrapianto. Il rinvio precoce al chirurgo di accesso dopo discussioni approfondite con i pazienti riguardo alle opzioni di dialisi è fondamentale per ottenere un accesso permanente prima dell’inizio della dialisi.

L’inizio della dialisi in caso di fallimento di allotrapianto non è standardizzato, sebbene vi siano alcuni dati che possono suggerire una maggiore mortalità in quei pazienti che hanno iniziato la terapia sostitutiva renale con un GFR > 10 mL/min . La perdita residua della funzione renale è più rapida in quelli con allotrapianti falliti e l’insorgenza di sintomi uremici può verificarsi prima rispetto alla popolazione naive al trapianto.

I farmaci per l’immunosoppressione sono la pietra angolare del trapianto; tuttavia, l’equilibrio tra i benefici del mantenimento rispetto alla sospensione dell’immunosoppressione nell’allotrapianto fallito è importante da considerare. I benefici del mantenimento dell’immunosoppressione includono la diminuzione della sensibilizzazione , l’abbassamento del rischio di rigetto acuto e la necessità di nefrectomia e un minor rischio di insufficienza surrenalica, possibilmente una conservazione più lunga della funzione renale residua, che è importante nella considerazione della dialisi peritoneale. I rischi di mantenere l’immunosoppressione sono infezioni, tumori maligni, malattie cardiovascolari, diabete di nuova insorgenza o peggioramento del controllo diabetico preesistente e prevenzione delle complicanze derivanti dall’uso a lungo termine di steroidi . Prima dell’inizio della dialisi, i pazienti devono essere mantenuti nel loro regime di immunosoppressione regolare e si dovrebbe considerare di mantenere questo regime se il paziente ha un’alta probabilità di essere trapiantato entro l’anno successivo, ad esempio, la donazione vivente. Non c’è consenso su come ridurre l’immunosoppressione. Storicamente rimuoviamo gli agenti antimetabolici al momento della dichiarazione di fallimento dell’innesto seguita da assottigliamento della calcineurina o degli inibitori di mTOR nel mese successivo. Gli agenti antimetaboliti sono più spesso i primi ad essere rimossi. Oltre la metà dei 93 centri di trapianto statunitensi rimuove inizialmente gli agenti antimetaboliti, mentre quasi il 40% ridurrà prima gli inibitori della calcineurina . Oltre un quinto manterrà i pazienti con prednisone indefinitamente, mentre oltre il 70% rimuoverà completamente gli agenti immunosoppressori entro 1 anno dall’inizio della dialisi. Se confrontato con un ritiro graduale, una rapida diminuzione dell’immunosoppressione aumenta il rischio di anticorpi dell’antigene leucocitario umano di classe I (HLA) (anticorpi reattivi del pannello). Ciò porta ad un aumento della produzione di anticorpi specifici del donatore, ad un aumento degli anticorpi HLA di classe II e forse a maggiori difficoltà nel trovare donatori accettabili in futuro .

La nefrectomia non è una procedura a basso rischio e non viene eseguita di routine in pazienti con allotrapianto fallito. Le indicazioni per la nefrectomia includono un rigetto immunologico acuto, che spesso si presenta come dolore da innesto, ematuria, ipertensione e anemia . La sindrome di disfunzione nonimmunologica dell’innesto dalle infezioni ricorrenti, dall’ostruzione, o dalle pietre è inoltre un’indicazione per chirurgia . Una nefrectomia può anche essere necessaria per creare spazio per futuri trapianti.

Un approccio multidisciplinare con azioni precoci e interventi frequenti che portano a cure complete è la chiave per mitigare l’alta mortalità sperimentata dai pazienti con allotrapianti falliti che ritornano alla dialisi. Anche se più lavoro deve essere fatto, seguendo le linee guida stabilite dalla British Transplantation Society, o un modello di lista di controllo come proposto da Agrawal e Pavlakis , è più probabile che un approccio non strutturato per migliorare la transizione di questi pazienti alla dialisi. È probabile che una stretta relazione tra i nefrologi della comunità che gestiranno le esigenze di dialisi di questa popolazione e il centro di trapianto renale di riferimento migliori la gestione dell’immunosoppressione e aumenti l’opportunità del paziente per il ri-trapianto.

Riconoscimento

Nessuno.

Dichiarazione di etica

Nessun problema etico, nessun paziente è stato coinvolto in questo manoscritto.

Informativa

G. S. K. e A. J. L. non hanno dichiarato conflitti di interesse.

Fonti di finanziamento

Nella preparazione di questo manoscritto non sono state utilizzate fonti di finanziamento.

Autore Contributi

G. S. K. e A. J. L.: ugualmente partecipato alla preparazione, scrittura di manoscritti, e revisione critica della preparazione finale.

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