congestione Polmonare come una minaccia nascosta nella malattia renale allo stadio terminale: una chiamata all’azione

sovraccarico di Volume è forse il più comune e il relativo fattore di rischio di malattia renale allo stadio terminale (ESKD) , e la ricerca clinica strategie per ottimizzare il controllo del volume nei pazienti in dialisi è elencato come una priorità da parte di autorevoli ricercatori nel campo . L’espansione del volume predice la mortalità, anche indipendente dall’ipertensione in questa popolazione , e gli studi sperimentali che testano l’effetto della dialisi notturna o frequente, cioè le strategie associate a un migliore controllo del volume sono tra i pochissimi studi positivi tra i numerosi studi volti a migliorare i risultati clinici in questa popolazione.

Tre problemi principali ostacolano la ricerca di ottimizzazione del controllo del volume in ESKD. In primo luogo, i gradi lievi e moderati di espansione del volume sono difficili da diagnosticare in base a criteri clinici e sfuggono facilmente alle cure mediche. In secondo luogo, a causa della cardiomiopatia e della fragilità emodinamica, l’euvolemia è difficile da raggiungere e mantenere in questi pazienti . In terzo luogo, manca un metodo semplice che possa aiutare la diagnosi precoce e la quantificazione del sequel più preoccupante del sovraccarico di volume in ESKD, cioè la congestione polmonare. Qui, esaminerò brevemente questi problemi e commenterò un interessante studio sul potenziale prognostico della congestione polmonare mediante ecografia toracica (US). L’importante novità in questo studio è che l’acqua polmonare, quantificata da questa tecnica, è un più forte predittore di morte rispetto alle misure all’avanguardia dello stato di idratazione mediante analisi di biompedance (BIA) .

Per quanto affidabili , le stime dello stato di idratazione possono essere insufficienti per guidare la prescrizione di dialisi in pazienti con disturbi del ventricolo sinistro (LV) e insufficienza cardiaca, una sottopopolazione altamente prevalente nello scenario di dialisi di oggi. Anche una modesta sottrazione di volume all’UF standard può provocare instabilità emodinamica e collasso nei pazienti sensibili . Idealmente, la prescrizione di ultrafiltrazione in questi pazienti dovrebbe basarsi sul parametro emodinamico più critico attualmente utilizzato per guidare la fluidoterapia nei pazienti in terapia intensiva e nei pazienti con insufficienza cardiaca, vale a dire sulla base della pressione polmonare a cuneo capillare (PCWP). La misurazione della PCWP richiede il cateterismo cardiaco destro e l’incuneamento di un palloncino in un ramo periferico dell’arteria polmonare. Quando il palloncino viene gonfiato, il letto vascolare a valle viene isolato dall’arteria polmonare e il ventricolo destro e la pressione sulla punta del catetere, il PCWP, si equilibrano con le pressioni a valle equalizzando la pressione nell’atrio sinistro e nel ventricolo sinistro alla fine della diastole. Il PCWP stima il grado di riempimento di un’area che si estende dai capillari polmonari al ventricolo sinistro, l’area più critica dell’intero sistema cardiovascolare. Una PCWP elevata è alla base della congestione emodinamica, una condizione che porta alla congestione polmonare, cioè allo stravaso di liquido nell’interstizio polmonare. Un elevato PCWP nei pazienti in dialisi deriva quasi sempre da una combinazione di sovraccarico di volume e disfunzione ventricolare sinistra. Pertanto, questo parametro offrirebbe le informazioni critiche e integrate di cui il nefrologo ha bisogno per la prescrizione di ultrafiltrazione–dialisi. Tuttavia, questa è una misurazione invasiva e potenzialmente rischiosa che in alcuni casi potrebbe non riflettere adeguatamente la pressione di riempimento ventricolare sinistra e , pertanto, è intrinsecamente inadatta per l’applicazione clinica in pazienti dializzati cronici. Il principale scopo del controllo del volume in questi pazienti è prevenire l’effetto deleterio della congestione emodinamica e polmonare e la conseguente dispnea, il sintomo più preoccupante di insufficienza ventricolare sinistra. Diversi fattori , tra cui ipoalbuminemia e infiammazione , esposizione alle membrane di dialisi e forse la mancanza di funzionalità renale di per sé, concorrono a rendere i pazienti in dialisi particolarmente predisposti alla congestione polmonare in presenza di sovraccarico di volume e congestione emodinamica.

L’osservazione che la congestione polmonare è comune in ESKD non è nuova. Nei pazienti emodialisi senza apparente malattia polmonare, il trasferimento di ossido di carbonio è ridotto suggerendo edema polmonare subclinico . In uno studio condotto negli anni novanta, l’acqua polmonare, misurata con una tecnica di diluizione a doppio indicatore, era più alta nei pazienti in dialisi senza malattia cardiaca palese rispetto ai controlli sani, e tale alterazione è in gran parte regredita dopo la dialisi. Questi risultati sono stati pienamente confermati in uno studio che ha applicato una diluizione a densità ottica modificata e una tecnica di velocità statunitense . Tuttavia, i progressi in questa area di ricerca sono stati ostacolati dalla mancanza di una tecnica facile da eseguire per la misurazione sistematica dell’acqua polmonare nella pratica clinica quotidiana.

Chest US sta ora emergendo come un metodo affidabile, facile da applicare e sicuro per misurare l’acqua polmonare, sia negli studi di fisiologia clinica che negli stati patologici . Il fascio degli Stati Uniti attraversa normalmente il tessuto polmonare senza ostacoli. Tuttavia, in presenza di acqua polmonare eccessiva, viene riflessa da setti interlobulari edematosi e ispessiti. Questi riverberi US sono l’equivalente delle linee B di Kerley nei roentgenogrammi del torace e sono quindi definiti come “linee US-B”. Questi segnali iperecogeni (Figura 1) possono essere registrati applicando praticamente tutte le sonde e gli strumenti statunitensi, comprese le macchine statunitensi per l’imaging dei visceri renali e addominali e le macchine per l’ecocardiografia. Un torace US è sufficientemente sensibile per rilevare l’accumulo di acqua polmonare negli scalatori ad alta quota . In cardiologia, la tecnica è raccomandata per il monitoraggio della congestione polmonare in pazienti con insufficienza cardiaca e il suo potenziale diagnostico viene esplorato in varie malattie . L’affidabilità dell’ecografia toracica in pazienti emodialisi è stata testata in uno studio condotto da Mallamaci et al., pubblicato nel 2010 . Il coefficiente di concordanza interobserver tra un ecografista esperto e un tirocinante di nefrologia dopo una sessione di allenamento 2-h sul torace era alto come 0.96 e il coefficiente di concordanza inter-sonde (sonda ecocardiografica standard 3.0-MHz e sonda addominale standard 3.5-MHz) alto come 0.98, che denota la notevole semplicità e affidabilità della tecnica. La congestione polmonare, misurata con questa tecnica, non è unica nei pazienti in emodialisi essendo anche abbastanza comune nei pazienti in dialisi peritoneale (PD), e sia nei pazienti in emodialisi che nei pazienti in PD questa alterazione si associa a scarse prestazioni fisiche. È importante sottolineare che, nello studio di Mallamaci, l’acqua polmonare era in gran parte indipendente dall’acqua corporea totale di BIA, suggerendo che la disfunzione ventricolare sinistra piuttosto che l’iperidratazione di per sé è un importante fattore di congestione polmonare nei pazienti con MH. Insieme a questa ipotesi, il numero di linee US-B è stato associato in modo inverso con la frazione di eiezione e il riempimento precoce alla velocità anulare mitralica diastolica precoce (rapporto E/E’), due parametri, rispettivamente, che misurano la funzione sistolica e diastolica . L’alta prevalenza di congestione polmonare nella ESKD è stata recentemente stabilita in un ampio studio multicentrico (n = 392) in cui la congestione polmonare da moderata a grave era evidente in circa la metà dei pazienti e la congestione molto grave nel 14%.

Nei pazienti con cardiopatia preesistente ricoverati in un dipartimento di medicina cardio-polmonare per dispnea acuta o dolore toracico e nei pazienti con malattia coronarica petto US ha predetto la morte e gli eventi cardiovascolari incidenti indipendentemente dalla frazione di eiezione e stabilito punteggi clinici come il punteggio della New York Heart Association (NYHA) e il Global Registry in Acute Coronary Events score. La forte relazione dell’acqua polmonare da parte del torace con la mortalità per tutte le cause e gli eventi CV è stata specificamente confermata in ESKD nello studio multicentrico discusso sopra . È importante sottolineare che la presenza di congestione polmonare da moderata a grave e molto grave ha aggiunto un valore predittivo rilevante non solo per la morte ma anche per eventi cardiovascolari incidenti (Figura 2) a un modello basato sui fattori di Framingham, sul punteggio NYHA e sui fattori di rischio peculiari di ESKD come ipoalbuminemia, iperfosfatemia e infiammazione. Questi risultati supportano l’ipotesi che chest US fornisca informazioni che possono essere utili per la gestione clinica dei pazienti in dialisi. Tuttavia, nonostante il design multicentrico, la generalizzabilità di questo studio è limitata perché la validazione esterna è un prerequisito per stabilire la coerenza e la validità dei risultati negli studi di coorte. La prima validazione esterna è ora fornita in uno studio di un solo centro in Romania da Siriopol et al. , che è pubblicato in questo numero della rivista. È importante sottolineare che questo studio è il primo a confrontare il potere predittivo del torace con le misure dello stato di idratazione effettuate da una macchina BIA tetrapolare che fornisce stime molto accurate dello stato di idratazione . Di rilevanza, gli Stati Uniti toracici e l’indice di massa LV—un fattore di rischio consolidato e forte per gli esiti clinici avversi in ESKD—erano gli unici predittori di morte significativi nella coorte rumena. Nonostante ciò, l’analisi di sopravvivenza multivariata in questa coorte è stata confermata internamente da una tecnica di bootstrap e il numero di eventi in questo studio è stato piuttosto piccolo (n = 13); pertanto, ulteriori osservazioni in coorti più grandi e un follow-up più lungo in questa coorte rumena sono necessarie per confermare definitivamente la relazione indipendente dell’acqua polmonare con la mortalità Un’altra importante osservazione di Siriopol è che l’acqua totale corporea, il volume extracellulare (ECV) e uno stato di idratazione normalizzato all’indice ECV erano solo debolmente correlati all’acqua polmonare, la varianza condivisa (r2) di questi parametri che vanno dal 4,4 all ‘ 8,8%, suggerendo ancora una volta che i disturbi del ventricolo sinistro svolgono un ruolo importante nella congestione polmonare in ESKD. Tuttavia, in contrasto con lo studio di Mallamaci, l’acqua polmonare era completamente indipendente dalla frazione di eiezione. Questo risultato molto probabilmente dipende dal fatto che i pazienti nello studio Siriopol avevano una migliore funzione sistolica (in media 61,5% ± SD7.7%) rispetto a quelli dello studio Mallamaci, dove la frazione di eiezione aveva un ampio intervallo di valori che andavano da molto basso (15%) ad alto (70%). Nel complesso, gli studi condotti finora in ESKD mostrano che il torace US è uno strumento valido per misurare il grado di congestione polmonare nei pazienti in dialisi e che la rilevazione della congestione polmonare ha un potenziale prognostico rilevante in questa popolazione.

L’esecuzione di studi clinici su biomarcatori di sovraccarico di volume in ESKD è una priorità . La ricerca in questo settore è infatti ancora limitata e, per la maggior parte, metodologicamente discutibile. Fino ad ora, solo uno studio ha applicato un approccio sperimentale per testare l’utilità clinica del biomarcatore di espansione del volume più utilizzato , total body water by BIA, e non esiste ancora uno studio clinico sui biomarcatori basato sugli end point clinici, che è il test definitivo per stabilire l’utilità clinica dei biomarcatori. La questione è fondamentale perché l’utilità e la sicurezza degli strumenti utilizzati per sondare il peso a secco non possono essere date per scontate. In uno studio di monitoraggio del volume attraverso la dialisi mediante monitoraggio continuo dell’ematocrito, l’applicazione di questa tecnica è stata associata a risultati clinici peggiori piuttosto che migliori. Uno studio clinico paneuropeo per verificare se l’applicazione di chest US può migliorare i risultati clinici è stato progettato dai ricercatori EURECA-M. Questo trial, l’acqua polmonare dal trattamento guidato dagli Stati Uniti per prevenire la morte e le complicanze cardiovascolari nei pazienti dializzati ad alto rischio con cardiomiopatia (LUSSURIA), finanziato dall’ERA-EDTA, ha appena iniziato l’iscrizione dei pazienti . LUST fornirà il test definitivo tanto necessario per stabilire se questo romanzo, tecnica promettente che vale la pena applicare nella pratica clinica.

DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI

Nessuno dichiarato.(Vedi articolo correlato di Siriopol et al. Predire la mortalità nei pazienti emodialisi: un confronto tra ecografia polmonare, dati di bioimpedenza e parametri ecocardiografici. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 2851-2859.)