Abstract
I casi di diverticolite dell’intestino tenue, esclusa la diverticolite di Meckel, sono rari. La malattia diverticolare dell’intestino tenue è stata riportata in circa 0,3-1,3% casi di studi post mortem (Fisher JK, Fortin D. Ostruzione parziale dell’intestino tenue secondaria alla diverticolite ileale. Radiologia 1977;122: 321-322.) e solo nello 0,5-1,9% dei casi di studio sui mezzi di contrasto (Cattell RB, Mudge TJ. Il significato chirurgico dei diverticoli duodenali. 1952; 246: 317-324). I diverticoli situati all’interno dell’intestino tenue possono avere presentazioni e complicazioni simili a quelle della malattia diverticolare del colon. Tuttavia, non vi è consenso per la gestione della diverticolite dell’intestino tenue. Dato che la diverticolite dell’intestino tenue, come una diverticolite del colon, può causare un addome acuto, può essere necessario un intervento chirurgico. In questo caso particolare, un paziente ha presentato sintomi di dolore addominale inferiore, nausea e febbre. A seguito di una scansione a raggi X e TC, il paziente è stato sottoposto a laparotomia aperta e resezione dell’intestino tenue di una porzione di digiuno che conteneva un diverticolo sintomatico.
INTRODUZIONE
La prevalenza della diverticolite dell’intestino tenue è piccola; la prevalenza aumenta con l’età, tipicamente nei maschi nella sesta-ottava decade di vita . I diverticoli del digiuno sono pensati per essere diverticoli di pulsione secondari alla discinesia intestinale . Sebbene i diverticoli del digiuno non siano una scoperta insolita in se stessi, creano un nidus per possibili complicazioni tra cui perforazione, sanguinamento, ascesso e ostruzione . Gli effetti di questi possibili risultati possono portare a presentazioni clinicamente confuse, come l’anemia da carenza di ferro a causa di sanguinamento diverticolare . Queste complicazioni sono rare, ma possono essere gravi e potenzialmente richiedono la gestione chirurgica in alcuni casi. Pertanto, è imperativo che i fornitori considerino i diverticoli dell’intestino tenue quando gestiscono qualsiasi paziente che presenta sintomi come dolore addominale, nausea e febbre. C’è poca letteratura che fornisce la ricerca sulla presentazione o sulla gestione della diverticolite dell’intestino tenue, aumentante il rischio della patologia di fondo dei pazienti con tali sintomi che sono inosservati. Diverticolite dell’intestino tenue, mentre rara, è una complicazione che deve essere affrontata dai fornitori per prevenire significativi morbosamente e mortalità in questi pazienti.
CASE REPORT
Un uomo di 65 anni con una storia di esofago di Barrett si è presentato al pronto soccorso con dolore acuto nel basso addome, nausea e febbre di 39,4°C. Il dolore addominale inferiore è stato descritto come acuto e in particolare nel quadrante inferiore sinistro. All’esame fisico, il dolore era presente alla palpazione dell’addome, ma non è stata notata alcuna protezione o rimbalzo. I suoni intestinali erano normali e la distensione addominale è stata notata. Il paziente ha dichiarato di non aver mai avuto sintomi simili a questi in precedenza.
La conta dei globuli bianchi del paziente era 15.10 k / µL (3,80–10,80 k/µL) e tutti gli altri dati di laboratorio erano entro i limiti normali. Una radiografia del torace non era guaribile. Una TAC addominale e pelvica con contrasto IV ha rivelato una piccola raccolta di aria e detriti adiacente a un anello di intestino tenue con pareti leggermente spesse nel quadrante inferiore sinistro che misura circa 2,3 × 1,9 × 2,0 cm3, con un piccolo fuoco adiacente di aria extraluminale apparente (Fig. 1). La TC ha anche rivelato un’ampia diverticolosi del colon; tuttavia, l’evidenza radiografica era indicativa delle possibili sequele di una diverticolite acuta perforata dell’intestino tenue al contrario di una diverticolite perforata del colon.
TC addominale che dimostra la raccolta di aria e detriti. L’area di interesse è cerchiata in rosso.
TC addominale che dimostra la raccolta di aria e detriti. L’area di interesse è cerchiata in rosso.
Il paziente è stato trattato medicalmente con ceftriaxone (2 g ogni 24 ore), metronidazolo (500 mg per via endovenosa ogni 8 ore), ondansetron (4 mg ogni 6 ore, PRN) e pantoprazolo (40 mg per via endovenosa al giorno).
A seguito di un consulto chirurgico con il paziente e la sua famiglia, si è deciso di proseguire il trattamento chirurgico con una laparotomia aperta con possibile resezione dell’intestino tenue. L’operazione è stata eseguita in anestesia generale con intubazione endotracheale, nasogastrica (precedentemente posizionata) e catetere di Foley. L’addome era ampiamente rasato, preparato e drappeggiato in modo sterile. Una linea mediana incisione è stata fatta da sopra l “ombelico a appena sotto l” ombelico attraverso una precedente cicatrice supraumbilical dalla sua prostatectomia, e il tessuto sottocutaneo è stato sezionato con cautery e fascia è stato aperto sotto visualizzazione diretta con il peritoneo bruscamente. L’esplorazione è stata fatta manualmente e visiva per l’intera cavità addominale.
Durante la laparotomia esplorativa, il segmento dell’intestino tenue con il flemmone infiammatorio è stato notato e ritirato dal sito chirurgico per l’ispezione. Un segmento isolato di misura intestinale ~20 cm è stato resecato tra e una anastomosi funzionale e fine side-to-side è stato creato. I risultati chirurgici includevano un diverticolo solitario all’aspetto mesenterico dell’intestino con eritema marcato, indurimento e leggero essudato al digiuno prossimale. Non c’era evidenza di perforazione diverticolare. La patologia ha rivelato che la superficie sierosa del digiuno era notevole per una regione di protrusione di 2,5 cm associata a congestione, essudazione e possibile emorragia; quando il segmento resecato dell’intestino tenue è stato aperto, c’era un diverticolo pieno di feci prominente corrispondente al fuoco della protrusione serosale (Fig 2-4).
H& E 1× immagine del diverticolo dell’intestino tenue (in alto nell’immagine) che esce dal lume intestinale (in basso nell’immagine).
H& E 1× immagine del diverticolo dell’intestino tenue (in alto nell’immagine) che esce dal lume intestinale (in basso nell’immagine).
H &E 40× immagine del rivestimento mucoso del diverticolo e dei residui di cibo ingeriti nel lume. Solo la mucosa è presente nel muro, che lo classifica come acquisito piuttosto che congenito.
H&E 40× immagine del rivestimento mucoso del diverticolo e dei residui di cibo ingeriti nel lume. Solo la mucosa è presente nel muro, che lo classifica come acquisito piuttosto che congenito.
H &E 100× immagine che mostra un’area di ulcerazione nel diverticolo con essudati fibrinopurulenti che occupano la maggior parte del lato destro dell’immagine e detriti di cibo nel lume in alto a sinistra.
H&E 100× immagine che mostra un’area di ulcerazione nel diverticolo con essudati fibrinopurulenti che occupano la maggior parte del lato destro dell’immagine e detriti di cibo nel lume in alto a sinistra.
Il paziente ha avuto un recupero insignificante senza complicazioni per il resto della sua ammissione. Il paziente è stato dimesso a casa 5 giorni dopo l’intervento chirurgico durante l’ambolazione, con funzione intestinale, tollerando la dieta.
DISCUSSIONE
Presentiamo un caso di diverticolite dell’intestino tenue in un maschio di 65 anni che presentava dolore addominale, nausea e febbre. La gestione medica iniziale è stata utilizzata per stabilizzare il paziente e la gestione chirurgica è stata quindi perseguita. In questo caso, la gestione chirurgica della diverticolite dell’intestino tenue ha avuto successo in questo paziente. Il successo di questo metodo potrebbe probabilmente essere replicato in altri pazienti con presentazioni e patologie simili. Tuttavia, vi è una mancanza di ricerca sull’efficacia della gestione medica rispetto alla gestione chirurgica di questa condizione, che lascia il fornitore a decidere tra i due interventi.
In caso di sanguinamento diverticolare, vi è un’indicazione per la gestione chirurgica per rimuovere l’area interessata dell’intestino tenue . L’area viene prima localizzata tramite endoscopia intraoperatoria o angiografia TC. La mancata rimozione soddisfacente della regione di sanguinamento potrebbe esporre il paziente a complicazioni tra cui anemia e shock. In questa situazione, la gestione chirurgica è scelta più chiaramente. Nei pazienti senza sanguinamento acuto da un diverticolo, la scelta può essere meno chiara su come procedere con il trattamento. Entrambe le opzioni di gestione medica e chirurgica offrono soluzioni potenziali, e ciascuna è con rischi e benefici. Quando si propone un intervento chirurgico, lo stato di salute generale di un paziente e la storia medica personale devono essere considerati.
DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI
Nessuno dichiarato.
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
3°.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
.
