Molti fornitori di EMS utilizzano dispositivi come il tubo laringeo King o Sheridan Combitube come vie aeree primarie o di soccorso (se l’intubazione tracheale fallisce). I palloncini faringei sul Re LT o Combitube li rendono molto sicuri di dislocamento. Sono anche inseriti ciecamente e richiedono relativamente poco allenamento.
Padroneggiare i pro ei contro del Combitube e il Re LT airway devices
Molti fornitori di EMS utilizzano dispositivi come il tubo laringeo King (LT) o Sheridan Combitube come vie aeree primarie o di soccorso (se l’intubazione tracheale fallisce). I palloncini faringei sul re LT o Combitube li rendono molto sicuri al dislocamento, a differenza di altri dispositivi delle vie aeree come tubi tracheali o LMA. Sono anche inseriti ciecamente e richiedono relativamente poco allenamento.
Nel Regno Unito e in alcune parti d’Europa, la LMA è diventata una via aerea pre-ospedaliera comunemente utilizzata, ma questo non è generalmente il caso negli Stati Uniti. LMA Supreme incorpora una curvatura fissa per un semplice inserimento, insieme a una porta di decompressione gastrica, che lo rende un LMA ideale per l’uso sul campo. Alcune agenzie EMS negli Stati Uniti lo stanno usando come dispositivo di salvataggio, anche se non sono a conoscenza di alcun utilizzo in primo luogo.
Il King LT ha ampiamente sostituito il Combitube in molti sistemi EMS e nell’esercito statunitense per molte ragioni: un design più semplice, singola porta di gonfiaggio( e siringa), dimensioni complessive più piccole, inserimento più facile e potenziale inferiore per la ventilazione esofagea non riconosciuta.
Il Re LT è disponibile in due modelli; la LTS-D e LT-D. LTS ha gastrica canale, mentre la LT-D non.
Combitube – 2 lumen, 2 palloni (combitube.org):
1) Twin-lumen dispositivo con due palloncini: Palloncino #1 (beige) guarnizioni faringe, palloncino #2 (bianco) guarnizioni esofago. 2) Il lume #1 (connettore prossimale blu) va ai fori di ventilazione fra i palloni, mentre il lume #2 (chiaro connettore prossimale) funziona completamente attraverso alla punta dital. 3) Eccellenti pressioni di tenuta, trachea completamente isolata dall’esofago.
I fori di ventilazione su King LT e Combitube sono posizionati sopra l’ingresso laringeo in una posizione simile a quella in cui si trova una maschera LMA. I dispositivi King e Combitube sigillano l’esofago prossimale e la base della lingua con due palloncini. Con un LMA la punta della maschera si incunea nell’esofago superiore e il resto della maschera sigilla l’ingresso laringeo. Nessuno di questi dispositivi può essere utilizzato in un paziente con una risposta gag intatta e nessuno fa bene con il vomito che riempie le vie aeree, in quanto tutti canalizzeranno il vomito direttamente nella laringe. Di conseguenza, è molto importante che i fornitori stiano attenti ai volumi e alle pressioni di ventilazione. I volumi di ventilazione raccomandati nelle vie aeree di emergenza sono 6-7 cc / kg, erogati in 1-2 secondi, utilizzando pressioni inferiori a 20 mm Hg. Se il paziente rigurgita intorno alla punta distale di uno qualsiasi dei dispositivi, l’aspirazione è quasi garantita. Se il vomito è spesso o contiene grandi pezzi di cibo, può occludere completamente i fori di ventilazione, rendendoli completamente inefficaci. Se durante una rianimazione lo stato mentale del paziente migliora, è importante riconoscerlo presto e somministrare un rilassante muscolare per prevenire il vomito (supponendo che le vie aeree siano lasciate sul posto).
Esofageo (sopra) vs posizionamento tracheale (sotto) di Combitube che mostra una corretta ventilazione lumen:
1) Combitube entra esofago in >95% dei casi (top): ventillation attraverso lumen #1 (connettore blu) tramite fori sopraglottici tra palloncini. 2) Combitube in trachea (in basso): ventillation attraverso lumen #2 (clear connector) tramite lume aperto a punta distale in trachea.
Sia il re LT che il Combitube sono destinati ad avere la loro punta distale posta nell’esofago. Con il re LT il palloncino faringeo e il palloncino esofageo vengono gonfiati attraverso una singola porta di gonfiaggio e un palloncino pilota, mentre il Combitube ha due porte e palloncini pilota. C’è stato un caso in cui l’inflazione eccessiva del palloncino esofageo ha fatto crollare la trachea (da dietro), impedendo la ventilazione anche se la punta del dispositivo era nell’esofago. Il protocollo per la ventilazione con il Combitube è quello di cercare di ventilare con lumen 1 (lumen blu), provare lumen 2 (trasparente) lumen, nel caso in cui la punta è andato in trachea direttamente, e se questi entrambi falliscono, far avanzare il dispositivo leggermente, perché il palloncino faringeo potrebbe essere down-pieghevole l’epiglottide. Con il re LT, il dispositivo viene inserito il più in profondità possibile (dopo aver selezionato la dimensione corretta), i palloncini gonfiati e quindi il dispositivo viene delicatamente ritirato fino a raggiungere la ventilazione. L’inserimento tracheale con il King LT può verificarsi, anche se è molto meno probabile che con il Combitube, poiché il dispositivo è molto più corto e più flessibile. Se ciò accade, la ventilazione non sarà possibile fino a quando il dispositivo non viene ritirato.
Il King LTS-D è una via aerea soprablottica monouso che utilizza due polsini per creare una guarnizione di ventilazione sopraglottica ma ha solo una porta di ventilazione e una singola valvola e un pallone pilota. Dimensioni consigliate: #3, 4-5ft; #4, 4-5 ft; #5, >6 ft.
1) Posizionare il dispositivo intorno alla lingua (linea mediana o approccio laterale) fino a quando il lume di accesso gastrico è in corrispondenza dei denti o della linea gengivale. 2) Gonfiare in base alle dimensioni del dispositivo (intervallo 45-90 ml) e testare la ventilazione ottimale mentre si ritira il dispositivo e si insacca delicatamente. Una volta raggiunta una facile ventilazione, controllare la pressione del bracciale e regolarlo a circa 60 cm H2O.
La transizione da un King LT o Combitube all’intubazione di solito significa rimuovere il dispositivo. Non esiste un metodo per intubare attraverso un Combitube. La raccomandazione del produttore è di prendere il palloncino faringeo fino in fondo (sgonfiarlo), lasciare il palloncino esofageo in posizione come sigillo e intubare attorno al dispositivo. Questo è spesso impossibile da fare a causa di restrizioni di spazio e problemi di inserimento di un tubo tracheale intorno al Combitube ingombrante. Con il re LT c’è un lume che attraversa il lume di ventilazione principale e esce tra i due palloncini, assumendo che i fori siano posizionati in modo ottimale sopra la laringe. È possibile con un sottile fiberscope passare attraverso questo lume nella trachea, e posizionare un filo o un catetere Aintree, quindi intubare su uno di questi dispositivi. In pratica, il lume attraverso il Re è davvero piccolo, molto stretto per un bougie o un fiberscope, ed è davvero difficile entrare nella laringe, passare un altro oggetto nella trachea, e poi infilare un tubo tracheale su questo secondo dispositivo. A meno che un medico ED non abbia molta familiarità con il King LT, i fiberoptics flessibili e il catetere Aintree e il paziente sia completamente stabile con il King LT, non consiglierei di provare questo.
In una situazione di arresto cardiaco, mi concentrerei sulla ripresa dell’attività cardiaca prima di spegnere le vie aeree preospedaliere, assumendo che le vie aeree siano funzionali (buoni suoni respiratori, CO2 di fine marea, ecc.). Se c’è vomito nel re LT o Combitube quando EMS consegna il paziente, aspirare rapidamente la porta gastrica, rimuovere tutta l’aria dai palloncini (ci sono due palloncini pilota sul Combitube, un palloncino pilota condiviso sul re) e tirare il dispositivo. Prima di gettarlo nella spazzatura, fare s
int intubazione con un tubo tracheale può essere realizzato.
È utile sapere per quanto tempo le vie aeree erano a posto prima dell’arrivo. L’edema linguale a causa del posizionamento prolungato e dell’iperinflazione dei palloncini faringei è stato descritto sia con King LT che con Combitube. Alcune istituzioni traumatologiche con lunghi tempi di trasporto EMS hanno scelto di spegnere questi dispositivi in un’impostazione OR invece dell’ED. Anche se questo non è considerato standard di cura, vorrei ispezionare la lingua per vedere se è allargata, viola e hard rock; se è così, una via aerea difficile dopo la rimozione dovrebbe essere previsto.
Il Dr. Levitan insegna medicina d’urgenza al Jefferson Medical College e all’Univ. del Maryland e aiuta a eseguire un corso mensile di gestione delle vie aeree che coinvolge cadaveri appositamente preparati: jeffline.Jefferson.edu/jeffcme / Airway
Immagini riprodotte da Levitan RM, Airway Cam Pocket Guide to Intubation, 2nd Ed., Tecnologia della camma delle vie aeree.Inc., Wayne PA, 2007; Usato con il permesso.
