Dr. Nissman è un residente e Dr. Hobbs era un muscoloscheletrico Fellow nel Dipartimento di Radiologia e Scienza radiologica, Medical University of South Carolina. Dr. Hobbs è ora in uno studio privato a Augusta, GA. Dr. Papa è un professore di radiologia e Ortopedia e il direttore del programma HollingsCancer Center Breast Imaging; Dr. Geier è un assistente professore di chirurgia ortopedica, Dr. Conway è professore di radiologia e direttore della radiologia muscoloscheletrica, Medical University of South Carolina, Charleston, SC.
Le lesioni del ginocchio sono comuni. Presso la nostra istituzione, il Medicouniversità della Carolina del Sud, traumi e attività legate allo sportsono le cause più frequenti di lesioni al ginocchio. Secondario al lororuolo nel mantenere la stabilità, i legamenti del ginocchio sono comunemente coinvolti in queste lesioni. Per prevenire le sequele a lungo termine, la diagnosi precoce e il trattamento-sia conservativo che chirurgico-sono fondamentali nella pianificazione della gestione di queste lesioni. A causa del suo eccellente contrasto dei tessuti molli, la risonanza magnetica (MRI)si è dimostrata molto utile per identificare queste importanti strutture.1-4nel periodo postinjury immediato, la valutazione clinica del kneeis inaffidabile, che accentua l’importanza di MRI come strumento adiagnostic.5questo articolo esamina l’aspetto MRI dei legamenti del ginocchio ini loro stati normali e feriti.
Principi di imaging di base
A causa della composizione biochimica dei legamenti, le molecole di idrogeno strettamente legate non sono disponibili per partecipare al momento magnetico della risonanza magnetica. Pertanto,in circostanze normali, i legamenti mostrano una bassa intensità del segnale su tutte le sequenze di impulsi. Injuryallows liberamente legato atomi di idrogeno così asinfiltrating edema ed emorragia per produrre segnale onthe varie sequenze di impulsi utilizzati per valutare queste strutture.6
I protocolli MRI per il ginocchio variano in base al magnete e alla preferenza dell’interprete. I protocolli dovrebbero includere sequenze ottenute nei piani assiali, coronali e sagittali, con almeno una sequenza sensibile ai fluidi. In generale, un magnete ad alta resistenza e un ginocchio dedicato o extremitycoil è preferito,ma una valutazione adeguata può essere raggiunto withmid-e magneti a basso campo. I pazienti sono imaged supinewith il ginocchio in leggera rotazione esterna sia per bettervisualization del legamento crociato anteriore (ACL) che patientcomfort. Gli autori non usano il contrasto endovenoso a menovalutazione per neoplasia o infezione. Il contrasto intra-articolare è utilizzato principalmente nel paziente che ha avuto una precedente riparazione meniscale chirurgica.
In generale, i legamenti collaterali sono meglio valutati nelpiano coronale, ei legamenti crociati e il meccanismo estensoresono meglio valutati nel piano sagittale. Il piano coronale è ancheuna proiezione importante per i legamenti crociati. Tuttavia, la visualizzazione di tutte le strutture in tutti e tre i piani di imaging ènecessario per una valutazione completa, che aiuta ad evitaremisdiagnosi.
Il legamento crociato anteriore
L’ACL si estende in una direzione inferiore, anteriore e mediale dalla sua origine sulla superficie interna del condilo femorale posteriore, laterale alla sua inserzione sul piatto tibiale anterior alle spine tibiali tra gli attacchi del menisco mediale e laterale e sotto il legamento trasversale.7SI compone di 2 bande distinte – anteromediale e posterolateralbundles-secondo il loro rapporto di attaccamento distale alla colonna vertebrale thetibial. Queste bande funzionano per resistere allo spostamento anterioredella tibia e iperestensione, rispettivamente. Inoltre, a causa di questi due componenti separati, il normale ACL è teso in tutta la gamma completa di movimento del ginocchio.8Inoltre, il fascio posterolaterale fornisce un elemento di stabilità rotazionale.
L’ACL normale è una banda a bassa intensità di segnale che roughlyparallels il tetto intercondilare (linea di Blumensaat). Il grasso normale e il tessuto connettivo interstiziale conferiscono all’ACL un aspetto striato che non deve essere scambiato per patologia. Di solito, anche con un posizionamento ottimale, l’ACL viene visualizzato su ≥2 immagini contigue anziché su una singola immagine (Figure 1 e2).
L’ACL è comunemente ferito da un eccessivo stress in valgo, chiamato anche il meccanismo “pivot-shift”. L’esempio classico di questo èil tipo di ritaglio di lesioni visto nel football americano. Segni MRI di lesione ACL sono uno pseudomassa nella posizione normale dell’ACL, discontinuità franca del legamento, decorso ondulato o irregolare, oravulsione all’origine femorale o all’inserzione tibiale. Nell’esperienza degli autori, l’aspetto della “pseudomassa” a metà sostanza risultante da edema ed emorragia è il più comunetrovare una lacrima ACL acuta. Occasionalmente, l’aspetto “pseudomass” può essere causato dalla media del volume partialesull’immagine sagittale. Discontinuità apparente sulle immagini sagittalipuò anche portare a una diagnosi errata di una lacrima ACL. La correlazione con le immagini assiali e coronali è indispensabile per aiutare i radiologi a evitare queste insidie di imaging.9Due esempi di lacerazioni LCA complete sono mostrati nella Figura 3.
I segni secondari di una lacerazione del LCA includono la traduzione tibiale anteriore e la curvatura anormale del cruciateligament posteriore (PCL), che sono risultati correlati, con il latter secondario al primo. Tuttavia, instabilità o increasedcurvature del PCL può anche essere visto con iperestensione del theknee nella regolazione di un ACL normale. “Kissing contusions,” acommonly visto segno secondario di lesioni ACL causato dal meccanismo di pivot-shift precedentemente menzionato di lesioni, si verificano sul lato posteriore del plateau tibiale e l’aspetto medio-anteriore del condilo femorale (Figura 4). Mediale e laterale lacrime meniscaledi solito coinvolgono le corna posteriori, e mediale collateralligament (MCL) distorsioni e lacrime sono anche comunemente associatedfindings. La frattura del segond, una frattura da avulsione della capsula articolare laterale al suo inserimento sul plateau tibiale laterale, è associata a una lacerazione del LCA in >90% dei casi in cui è presente (Figura 5).10,11 Quando uno qualsiasi di questi risultati è visto alla risonanza magnetica, è essenziale un’attenta valutazione dell’ACL in tutti e tre i piani di imaging.
In individui scheletricamente immaturi, il modello di lesione è un po ‘ diverso, con avulsioni della colonna tibiale e ACLtears parziali predominanti.12-14questo schema è molto probabilmente secondario alla maggiore capacità dell’osso di deformarsi sotto stress nello scheletro immaturo e nella mancanza di fusione ossea della colonna tibiale prima della chiusura fisica. Mentre lo scheletro matura, i modelli di lesioni ACL si avvicinano a quelli visti negli adulti.14
Le lacrime parziali dell’ACL possono essere difficili da apprezzare sulla risonanza magnetica. L’alterazione del segnale diffuso Focalor all’interno di un legamento intatto, l’abnormalthickening o l’assottigliamento del legamento con il segnale abnormalintra-sostanza, o l’angolazione anormale del legamento allcan rappresentano uno strappo parziale (Figura 6). L’importanza e il trattamento delle lacerazioni parziali dell’ACL sono ancora dibattuti, ma tuttavia la diagnosi deve essere ricercata e segnalata quando si vede15, 16
Recentemente, le prove suggeriscono che i pazienti con lacerazioni isolate del fascio ACL, anteromediali o posterolaterali,beneficiano di riparazioni a fascio singolo.17,18 Inoltre, le lacerazioni complete possono beneficiare della cosiddetta ricostruzione a doppio fascio, soprattutto alla luce dell’ulteriore stabilità rotazionale fornita da un fascio posterolaterale intatto.19le lacrime isolate del fascio posterolaterale sono difficiliper apprezzare l’utilizzo di porte artroscopiche standard.17sulla risonanza magnetica, l’identificazione dei singoli fasci ècomplicata dal decorso obliquo dell’ACL su tutti i piani di imaging.Un’attenta ispezione dell’ACL in tutte le proiezioni può consentireidentificazione di un’anomalia del fascio isolato e aiutodirigere il chirurgo ortopedico nell’area in artroscopia. Poiché più chirurghi ortopedici stanno eseguendo queste operazioni, l’identificazione delle lacrime isolate del fascio può essere di grande utilità per il paziente (Figura 7).
L’aspetto delle lacrime ACL croniche è altamente variabile. La fibrosi secondaria alla guarigione del legamento presenta caratteristiche insignificanti simili a quelle di un legamento normale. La maggior parte dei risultati specifici di una lacrima cronica sono anabnormal corso o angolazione del ACL senza otherabnormalities normalmente associati con una lacrima acuta.20In alcuni casi di lacrime complete, l’ACL si depositerà sopra il legamento crociato posteriore e, nel tempo, aderirà alla fibrosi a questo legamento (Figura 8). L’edema visto intorno e all’interno di un ACL acutamente strappato sarà assente in un chronictear.
Legamento crociato posteriore
Il PCL si estende in una direzione inferiore, posteriore e lateraledalla sua origine sulla superficie interna dell’aspetto anteriore del condilo femorale mediale alla sua inserzione sull’aspetto posterioredel plateau tibiale. Come l’ACL, anche il PCL è composto da 2bundle: i fasci anterolaterale e posteromediale. Il significato di questi fasci in termini di ricostruzioneè meno chiaro che per l’ACL.21,22 Il PCL funziona per resistere alla traslazione posteriore della tibia rispetto al femore, e porzioni di questa struttura sono tese attraverso l’intera gamma di movimento del ginocchio. Il PCLL normale copre le striature dell’ACL e può essere spesso visto nella sua affidabilità su una singola immagine sagittale (Figura 9). I meniscofemoralligaments sono intimamente associati con il PCL mentre passano fromthe corno posteriore del menisco laterale al femoralcondyle mediale. Sull’imaging coronale, questa struttura può essere scambiata perl’ispessimento anormale del PCL, ma la correlazione con le immagini sagittali può chiarire questo risultato.
Il PCL è meno frequentemente ferito dell’ACL e tali lesioni richiedono una forza maggiore. Pertanto, c’è spessolesione associata ad altre strutture del ginocchio (di solito l’ACLAND MCL) quando si incontrano lesioni PCL. I meccanismi di lesione al PCL includono iperflessione, iperestensione e localizzazione. Le lacrime posteriori del legamento crociato sono spesso difficili da diagnosticare clinicamente nell’impostazione acuta e possono essere difficili da valutare in artroscopia secondaria alla sua posizione posteriore lontana. Pertanto, la risonanza magnetica è critica neldiagnosi di questa entità.
I segni di lesione includono la rottura franca del legamento, l’allargamento diffuso della sostanza media con una maggiore intensità del segnale su immagini ponderate in 1 e T2 o un’avulsione della sua origine femorale o dell’inserzione tibiale.23Partial lacrime sono riconosciuti da anormale intensità del segnale all’interno anintact legamento. Di nota, se il PCL appare più alto in signalintensity che il ACL su qualsiasi sequenza di rappresentazione, è consideredabnormal. Vedere le figure 10 e 11 per un esempio di una lacerazione parziale e completa.
Legamento collaterale mediale
L’MCL deriva dal condilo femorale mediale circa 5 cm sopra la linea articolare e si estende per inserirsi sulla tibia mediale approssimativamente da 6 a 7 cm sotto la linea articolare posteriore all’insertion del pes anserinus.24il MCL in realtà è costituito da 2 strati separati da una piccola borsae grasso peribursale minimo. L’MCL superficiale è il legamento collaterale tibiale del tronco. Lo strato profondo è contiguo coni legamenti meniscofemorali e meniscotibiali del menisco mediale. Il MCL funziona come il capo valgo stabilizzatore del ginocchio ed è quindi più comunemente ferito con anormale valgo angolazione del ginocchio.
Come accennato, l’MCL è meglio visualizzato nel piano coronale,dove è normalmente visto come una struttura lineare a bassa intensità di segnale (Figura 12). Le lesioni meniscali sono classificate da 1 a 3 in base ai risultati dell’imaging. Edema adiacente senza segnalel’anormalità all’interno del legamento è caratterizzata come distorsione, o lesione del grado 1 (Figura 13). Edema più esteso con intensità anomala, ispessimento o assottigliamento del legamentosignifica lesioni di grado 2 o lacerazione parziale (Figura 14) e completa interruzione del legamento o dei suoi attaccamentiqualifica come lesione di grado 3 (Figura 15).25,26 Lesioni del MCL sono comunemente associate a meniscaltear mediali e separazione meniscocapsulare. La separazione meniscocapsulare è definita come interruzione del normale attaccamento stretto del MCL al menisco mediale e alla capsula articolare. È riconosciuto sulla risonanza magnetica come segnale fluido intervallato tra il MCL e il menisco mediale. Una trappola potenziale in questo isfluid di diagnosi nelle borse profonde di MCL che separano le componenti superficial e profonde come menzionato sopra. L’aspetto caratteristico e la posizione di questa borsa aiutano ilradiologo a evitare questo errore.
Collaterale lateralecomplesso legamentoso
Lateralmente, il ginocchio è stabilizzato da un gruppo di strutture,collettivamente noto come complesso legamentoso collaterale laterale(LCLC), che resistono allo stress varo e alla rotazione esterna.27The più importante di queste strutture, da anteriore a posteriore,sono la banda ileotibiale (ITB), continuazione del tensore fascialata inserimento di Gerdy del tubercolo sulla parte antero-laterale della tibia(Figura 16), il fibular o laterale collateralligament (Figura 17), e il tendine del bicipite femorale, musclethat converge con il fibular legamento collaterale toform il tendine congiunto prima dell’inserimento di thefibular testa (Figure 18 e 19). Il tendone popliteo contribuisce anche alla stabilità laterale e dovrebbe essere valutato per la lesione alla risonanza magnetica del ginocchio, ma non sarà discusso ulteriormente in questoarticolo.
A causa dei numerosi contributori al complesso laterale,è necessaria una maggiore forza per causare lesioni in questa posizione. MRIfindings di lesione qui sono simili a quelli veduti withthe MCL: circondando l’edema e l’emorragia del tessuto molle, ha aumentato l’intensità del segnale all’interno di queste strutture normalmente a bassa intensità del segnale, o discontinuità franca dei singoli componenti.La figura 20 mostra una rottura completa del tendine congiunto.L’infiammazione adiacente alle strutture del LCL puòavere anche un significato clinico. Il più comune di theseconditions comprende l’infiammazione adiacente alla banda di theiliotibial (ITB) e la distensione di un bursaeassociated adiacente con la sindrome di ITB.28
Altri legamenti
Il legamento meniscale trasversale e il meniscofemoralligaments sono altri legamenti del ginocchio comunemente visualizzati su MRI. Il legamento meniscale trasverso è una sottile banda fibrosacollega le corna anteriori dei menischi.29IL legamento è occasionalmente mal diagnosticato su immagini sagittali come atear di uno dei anterior meniscal corna dove si inserisce onthese strutture. La conoscenza dell’aspetto normale di questa struttura e il suo seguito attraverso lo spazio articolare su immagini sagittali contigue aiuteranno i radiologi a evitare questa trappola (Figura 21).
I legamenti meniscofemorali sono già stati brevemente menzionati in termini di relazione con il PCL. Queste strutture si estendono dal corno posteriore del menisco lateralesuperomediale all’aspetto interno del condilo femorale mediale(Figura 22). Se il legamento è anteriore al PCL, viene indicato come legamento di Humphry (Figura 23), e se è posteriore al PCL, viene indicato come legamento di Wrisberg(Figura 24). Raramente, il legamento si biforca, circondando ILPCL e dando l’aspetto di entrambi.29alcuni individui non hanno un identificabilelegamento mascellare.30la funzione del legamento meniscofemorale è quella di stabilizzare il menisco laterale contro la trazione del muscolo popliteo.29nel ginocchio carente di PCL, il legamento meniscofemorale è presente nel cassetto posteriore.31
Ancora una volta, queste strutture sono importanti soprattutto in quanto knowingtheir aspetto normale e la posizione può aiutare un radiologo avoidpitfalls nella diagnosi. Un prominente Humphry ‘ s legamento canoccasionally imitare un frammento meniscale capovolto da abucket – maniglia lacrima o un corpo sciolto nella tacca intercondilare.Inoltre, simile al legamento meniscale trasversale, l’attaccamentodel legamento femorale menisco al menisco laterale puòoccasionalmente imitare una lacrima meniscale.
Conclusione
La lesione ai legamenti del ginocchio è relativamente comune. La risonanza magnetica è la migliore tecnica di imaging disponibile per identificare queste anomalie e pianificare la riparazione chirurgica artroscopica o aperta. Conoscenza di thenormal MRI aspetto dei principali legamenti del ginocchio e le scoperte mostcommon visto dopo lesioni a queste structuresis critica per il radiologo interpretazione di essere un consulente di successfulimaging.
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