Parole chiave
Pancreatite; Vena porta; Vena porta, Trasformazione cavernosa di; Ulcera gastrica; Trombosi
INTRODUZIONE
Ulcere gastriche perforate e pancreatite acuta sono patologie frequenti. Il tasso di incidenza è di 6,5 per 100.000/anno per le ulcere peptiche perforate e da 27 a 32 per 100.000/anno per un primo attacco di pancreatite acuta di tutte le origini . Riportiamo un caso di un giovane paziente che ha presentato entrambe queste malattie, la prima è la causa sospetta del secondo, con trombosi venosa portale e cavernoma portale. Tutte queste patologie contemporaneamente presenti sono ancora più insolite.
CASE REPORT
Un uomo di 28 anni è stato ricoverato nel nostro reparto chirurgico a causa di un’acutizzazione del dolore epigastrico cronico. Questo paziente non aveva precedenti anamnesi, in particolare nessun consumo di FANS. Ha ammesso una dipendenza da alcol passato (5 to10 birre al giorno) per 7 anni, ma nessun consumo effettivo. Era stato anche un fumatore.
È venuto al pronto soccorso perché aveva sentito dolore addominale nell’area epigastrica per due mesi, ma il dolore è diventato costante e con maggiore intensità. Ha riportato nausea e vomito, ma nessuna modifica delle abitudini intestinali. L’esame clinico ha rivelato segni emodinamici stabili ma una marcata tenerezza con guardia focalizzata nell’ipocondrio destro e nella regione epigastrica. Le analisi di laboratorio non hanno rivelato nulla di specifico, ad eccezione di lipasi elevate a 696 U / L (intervallo di riferimento : 114-286 U/L). Tomografia computerizzata addominopelvica (CT) (Figura 1) e poi la risonanza magnetica (MRI) ha mostrato baciare ulcere gastriche dell’antro, con l’ulcera posteriore perforando la parete gastrica nel parenchima pancreatico e una pancreatite associata a Balthazar C (Figure 2 e 3). L’imaging ha anche rivelato una trombosi del ramo portale sinistro e una biliopatia portale (con una quantità di vene sottili attorno al dotto biliare principale) (Figura 4). In primo luogo, l’evoluzione è stata soddisfacente con il trattamento medico (digiuno, protettori gastrici e sondino nasogastrico). Ma il dolore è tornato con ogni tentativo di assunzione di cibo. Infine, un’endoprotesi nel dotto principale pancreatico è stata posta con un risultato positivo e una risoluzione dei sintomi.
Figura 1. TC che mostra lesione gastrica anteriore e posteriore conperforazione della parete posteriore a stretto contatto con pancreaticparenchima (freccia).
Figura 2. MRI che mostra le ulcere bacianti gastriche (frecce).
Figura 3. MRI che mostra una lesione posteriore che penetra nelpancreas (freccia).
Figura 4. MRI che mostra il dotto biliare principale ristretto dal venosorete chiamata cavernoma portale (freccia).
DISCUSSIONE
Le ulcere gastroduodenali sono frequenti. Tuttavia, le ulcere bacianti gastriche sono raramente riportate in letteratura. Le eziologie più frequenti sono i FANS, l’aspirina o l’infezione da Helicobacter pylori . Esistono altre cause insolite; una delle quali è descritta nel nostro caso.
La perforazione dell’ulcera è una delle possibili complicanze con sanguinamento e si verifica in circa nel 7% dei casi, ma spesso non raggiunge gli organi vicini.
Il nostro paziente presentava un’ulcera baciante, con lesioni anteriori e posteriori, la seconda perforata nel parenchima pancreatico, essendo la sospetta causa di pancreatite acuta. Abbiamo escluso un’intossicazione acuta etilica e pancreatite biliare.
Inoltre, abbiamo scoperto una trombosi del ramo sinistro della vena porta e un cavernoma portale, chiamato anche biliopatia portale.
Il cavernoma portale è una rete venosa anarchica in cui circola il sangue portale epatopetale, causato da un’occlusione trombotica cronica del sistema portale extra-epatico. Almeno 3 settimane sono necessarie per lo sviluppo del cavernoma . Le cause della biliopatia portale sono quelle della trombosi della vena porta: cause locali come processo maligno, infiammazione intra-addominale, trauma e iatrogeno, o disturbi generali come la trombofilia (frequenti come il 72% dei casi) .
Nel nostro paziente, si è ipotizzato che la trombosi portale sia attribuita all’infiammazione dovuta a pancreatite acuta. Non abbiamo controllato la coagulazione perché il paziente è stato trattato con eparina.
Per quanto riguarda il cavernoma, la maggior parte dei pazienti (dal 70 al 95%) non manifesta alcun sintomo di ostruzione biliare ; i sintomi sono generalmente correlati all’ipertensione portale .
Non abbiamo trovato alcun segno indiretto di ipertensione portale nel presente caso, né clinica (circolazione venosa collaterale, splenomegalia, ecc.) né biologico (basso numero di piastrine, ecc.).
La misura transgiugulare della pressione portale non è stata eseguita perché considerata troppo invasiva.
Tuttavia, la biliopatia portale è un fenomeno cronico; quindi è possibile che la trombosi portale fosse presente prima del ricovero. Il paziente aveva forse sofferto di episodi iterativi di pancreatite acuta, il che spiega l’epigastralgia cronica. Ha ammesso il precedente consumo di alcol. Questo ha condotto i nostri colleghi gastroenterologi all’ipotesi inversa: pancreatite necrotica acuta che causa l’erosione della parete gastrica posteriore. Ma non corrisponde alle immagini di tomodensitometria e alla lesione gastrica anteriore.
Infine, abbiamo evocato l’eccezionale possibilità di gastropatia ipertensiva come eziologia delle ulcere gastriche per analogia con il caso descritto da Oluyemi et al. ma è, per quanto ne sappiamo, l’unico caso segnalato. Inoltre, come accennato in precedenza, il nostro paziente non aveva alcun segno indiretto di ipertensione portale.
CONCLUSIONE
Abbiamo descritto un caso eccezionale di pancreatite acuta, probabilmente dovuta a perforazione di ulcera gastrica baciante, in un paziente che presenta trombosi venosa portale parziale e cavernoma portale probabilmente causato da episodi anteriori di infiammazione del pancreas. Questa è la sequenza più probabile di eventi. Non abbiamo trovato molti articoli nella letteratura precedente che riportassero questo tipo di associazione, o altre possibili connessioni tra ulcera gastrica, pancreatite e biliopatia portale.
Conflitto di interessi
Nessuno
