Michael Kobernick Jillian Shank Jefferson Medical College
Come risultato di anni di ricerca con la RAND Corporation e l’Università di Harvard, Joseph Newhouse è diventato estremamente appassionato dell’instabilità del sistema sanitario della nostra nazione. Nel suo articolo del 2002, descrive i sistemi sanitari degli Stati Uniti come “ottenere meno valore dalle risorse che utilizza rispetto ad altre industrie”. Prima di procedere con una spiegazione dei problemi di Newhouse che portano a prestazioni scadenti, è importante comprendere le definizioni di qualità dell’Istituto di Medicina (IOM) e in termini economici. L’OIM definisce la qualità come il divario tra le prestazioni effettive e potenziali del sistema sanitario statunitense.
In termini economici, Alan M. Garber e Jonathan Skinner hanno esplorato i principi dell’inefficienza produttiva e allocativa. L’efficienza produttiva si riferisce all’impatto di input come “medici, infermieri, letti ospedalieri e capitali” sull’assistenza sanitaria americana e gli autori chiedono se l’impatto è maggiore in altri paesi (più efficiente). L’efficienza allocativa si riferisce ai benefici del “dollaro marginale speso per l’assistenza sanitaria” e pone la domanda se i benefici realizzati “superano il costo opportunità di altri beni” non acquistati come aumentare gli stipendi, una nuova auto o una migliore istruzione. Gli autori hanno scoperto che “quasi tutti i paesi sono a corto di ideale in termini di efficienza produttiva” e il sistema degli Stati Uniti è in ritardo (è meno efficiente) altri paesi la maggior parte del tempo. Hanno scoperto che gli Stati Uniti hanno un alto grado di inefficienza allocativa, rispetto ad altri paesi ad alto reddito. Le cause sono “i prezzi elevati per gli input, gli incentivi scarsamente contenuti per il sovra-utilizzo e la tendenza ad adottare rapidamente costose innovazioni mediche, anche quando le prove di efficacia sono deboli o assenti”.
Combinando la definizione di qualità da parte dell’OIM e termini economici, Newhouse suggerisce le ragioni di scarsa questa performance derivano dai seguenti: ignoranza dei consumatori, cambiamento tecnologico, prezzi amministrati, la difficoltà nel valutare le prestazioni di un determinato fornitore, e il ruolo del settore privato. L’ignoranza dei consumatori è associata all’incapacità di valutare se la cura fornita è la cura corretta e il differimento dell’agenzia al medico. Il consumatore non è in grado di assicurare prestazioni elevate. Nel concentrarsi sulla tecnologia, Newhouse indica che ogni sistema sanitario deve tenere il passo con i nuovi dispositivi, medicina, e anche rispettare l’uso a livello nazionale del EMR per prendere le decisioni più informate per ogni individuo. Questo rapido ritmo di cambiamento è spesso difficile da tenere il passo con, con conseguente scarsa qualità. I prezzi amministrati sono determinati tra l’assicuratore e il fornitore che portano al costo di input che si adatta al pagamento, non necessariamente alle esigenze del paziente o alla qualità delle cure. Newhouse pensa che un prezzo fisso per beni e servizi potrebbe assicurare la qualità, al contrario del DRG in cui l’ospedale fa più soldi fornendo il servizio minimo. Misurare le prestazioni è difficile in quanto molti risultati sono soggettivi; senza una misurazione accurata la capacità di valutare il fornitore è limitata. Infine, Newhouse cita le politiche del settore pubblico, come la creazione di ostacoli all’ingresso nelle professioni sanitarie o l’utilizzo di finanziamenti pubblici per i servizi, che portano a decisioni politiche spesso non nel migliore interesse della qualità complessiva.
Gli sforzi di Newhouse delineano con successo le ragioni del baratro della qualità. Ha alcuni suggerimenti: un maggiore uso della tecnologia per fornire migliori informazioni al medico durante il processo decisionale, l’uso di sistemi di supporto alle decisioni del computer, una migliore ricerca sui servizi sanitari e una migliore progettazione e ricerca di incentivi finanziari.
Altri ricercatori e pianificatori sanitari hanno tentato di attraversare il baratro della qualità migliorando l’organizzazione dell’assistenza sanitaria per gli individui. I miglioramenti organizzativi includono la casa medica di assistenza primaria, le organizzazioni di assistenza responsabili e consentendo ai consumatori di condividere i risparmi dei pagamenti sanitari dopo aver selezionato la copertura che porta a costi inferiori e qualità superiore . Alcuni pensano che l’aumento della regolamentazione governativa possa comportare un migliore accesso alle cure, riducendo le disparità sociali, la formazione di più fornitori di cure primarie e migliorando la verifica della competenza del fornitore nelle nuove tecnologie. Come previsto da Newhouse, i programmi per convalidare la fornitura di cure basate sull’evidenza miglioreranno la sicurezza dell’assistenza sanitaria, nonché la riconciliazione dei farmaci, le liste di controllo nelle sale operatorie e la gestione della transizione delle cure.
Ulteriori programmi per affrontare i problemi di Newhouse includono la riforma dei pagamenti in Medicare per ristrutturare i programmi, offrendo una gamma più ampia di servizi e passando dalla tariffa per il servizio alla tariffa per il valore, che quindi può comportare un maggiore coinvolgimento del consumatore.5 L’aumento dei ruoli e delle responsabilità del comitato consultivo indipendente per i pagamenti può contribuire anche alla riforma dei pagamenti, oltre a utilizzare una cartella clinica elettronica per sviluppare sistemi di segnalazione che possano essere utilizzati per la valutazione del medico e del paziente e la chiusura del gap di cura. Una maggiore concorrenza tra i piani sanitari attraverso uno scambio assicurativo può portare a una migliore qualità e prezzi. Newhouse fa un ottimo lavoro nel descrivere i problemi che circondano il baratro di qualità e suggerendo molti interventi per cercare di attraversarlo.
