Il cheratoglobus è un raro disturbo non infiammatorio di assottigliamento della cornea caratterizzato da assottigliamento generalizzato ed ectasi globulare (protrusione) della cornea. Le ectasie corneali non infiammatorie sono un gruppo di disturbi caratterizzati da assottigliamento corneale, protrusione e cicatrici. Keratoglobus forma un sottoinsieme più raro di questo gruppo.
Keratoglobus è stato descritto per la prima volta come un’entità clinica separata da Verrey nel 1947, attraverso descrizioni dettagliate dei suoi pazienti. In passato, era considerato sinonimo di megalocornea e glaucoma congenito.
L’esatta genetica e patogenesi di questo disturbo non è ancora chiara. Ci sono somiglianze con altri disturbi non infiammatori come il cheratocono, che hanno dato origine a ipotesi sull’eziopatogenesi.
Cheratoglobus e cheratocono sono entrambi disturbi ectatici non infiammatori della cornea. Cavara nel 1950 ha fatto distinzione tra cheratoglobus e cheratocono. La cornea nel cheratoglobus è diffusamente assottigliata, spesso più marcatamente nella cornea periferica, mentre nel cheratocono il diradamento è più prominente nella cornea centrale. I cambiamenti istopatologici osservati nel cheratoglobus, inclusa la rottura dello strato di Bowman e le rotture della membrana di Descemet, sono molto simili a quelli osservati nel cheratocono avanzato. Queste somiglianze hanno causato confusione sul fatto che i disturbi che compongono questo gruppo siano disturbi clinici separati, o piuttosto uno spettro dello stesso processo patologico. In effetti, le somiglianze istologiche hanno portato alla speculazione che il cheratoglobus possa essere una manifestazione allo stadio finale del cheratocono avanzato.
La presentazione clinica è caratterizzata da una progressiva diminuzione della vista derivante da una topografia corneale irregolare con un aumento della fragilità corneale dovuto ad un estremo assottigliamento. La gestione conservativa e chirurgica per la riabilitazione visiva e il miglioramento della stabilità tettonica (strutturale) sono stati descritti, ma sono impegnativi. In assenza di una procedura standard definitiva per la gestione di questo disturbo, sono state tentate varie procedure chirurgiche per superare le difficoltà.
Sia le forme congenite che acquisite sono state indicate per accadere e possono essere associate con varie altre sindromi oculari e sistemiche compreso i disordini del tessuto connettivo.
La forma congenita è presente alla nascita ed è associata a:
- Sindrome di Ehlers – Danlos tipo VI.
- Sindrome della sclera blu.
- Amaurosi congenita di Leber.
La forma acquisita si presenta in età adulta e può evolvere da casi preesistenti di cheratocono o degenerazione marginale pellucida. È associato a:
- Blefarite marginale cronica.
- Oftalmopatia distiroidea.
- Cheratocongiuntivite primaverile.
Sintomi
I pazienti sono generalmente asintomatici.
I sintomi includono:
- Scarsa visione.
- Acuità visiva subottimale con correzione dello spettacolo.
- Scarsa vestibilità, dolore associato o acuità visiva non ottimale con l’uso di lenti a contatto.
Il paziente che sviluppa idrope acuta può presentare:
- Dolore.
- Irrigazione.
- Fotofobia.
- Improvvisa diminuzione della vista.
A causa dell’estremo assottigliamento e della fragilità della cornea, i pazienti possono presentare:
- Perforazione corneale.
Cause
Le cause di Cheratoglobus possono essere:
- Congenita: Keratoglobus è principalmente considerato un disturbo congenito presente sin dalla nascita. La forma congenita del disturbo è sempre bilaterale. La genetica esatta del disturbo non è stata studiata in dettaglio e non è stato descritto alcun modello di ereditarietà definito. Si presume che sia autosomica recessiva.
È stato anche associato a:
– Sindrome di Ehlers–Danlos tipo VI: la sindrome di Ehlers–Danlos tipo VI è distinta per le sue manifestazioni oculari. Questi includono anomalie corneali della cornea plana, cheratocono e cheratoglobus, sclera blu e fragilità oculare. Altre caratteristiche sistemiche in questo tipo sono la presenza di articolazioni ipermobili, anomalie scheletriche come scoliosi, pectus excavatum, un habitus marfanoide e perdita dell’udito. La lassità e la fragilità della pelle non sono un risultato caratteristico, a differenza di altri tipi di sindromi di Ehlers-Danlos e l’attività della lisilidrossilasi può essere normale.
– Sindrome di Marfan.
– Sindrome di Rubinstein–Taybi.
– Sindromi sclera blu: le sindromi sclera blu possono essere la manifestazione di sindromi come la sindrome di Ehlers–Danlos di tipo VI o l’osteogenesi imperfetta.
– Amaurosi congenita di Leber.
- Acquisito: Negli ultimi anni, ci sono state segnalazioni di forme acquisite di cheratoglobus. È stato associato a disturbi come:
– Cheratocongiuntivite primaverile.
– Blefarite marginale cronica.
– Oftalmopatia distiroidea.
– Infiammazione orbitale idiopatica.
Sono stati riportati casi di cheratoglobus associati a sifilide, trauma e distrofia polimorfa posteriore.
Ci sono segnalazioni di cheratocono e cheratoglobus, nonché degenerazione corneale marginale pellucida e cheratoglobus clinicamente documentati nello stesso paziente nel tempo. Sovrapposizioni in fattori eziologici tra cheratocono, degenerazione marginale pellucida e cheratoglobus, come le loro manifestazioni nei disturbi del tessuto connettivo e varie forme acquisite porta a speculazioni sul loro essere diversi spettri della stessa malattia. Tuttavia, una costante associazione e progressione tra questi disturbi ectatici non è stata descritta per convalidare l’ipotesi.
Diagnosi
La diagnosi di cheratoglobus è essenzialmente clinica, a causa dei risultati clinici caratteristici. Nei casi meno gravi, ci può essere difficoltà nel differenziare la condizione da altre condizioni ectatiche.
Il cheratoglobus, un disturbo ectatico bilaterale della cornea, è caratterizzato da una protrusione globulare della cornea associata a diradamento diffuso da limbus a limbus. L’età di insorgenza è alla nascita.
I pazienti di solito presentano un deficit visivo bilaterale stabile o in peggioramento che potrebbe non essere corretto con occhiali o lenti a contatto. Raramente, il paziente può presentare dolore acuto negli occhi a causa di idrope acuta.
La diagnosi clinica viene effettuata mediante esame con lampada a fessura (bio-microscopia) dell’occhio.
Caratteristiche cliniche:
- Riflesso retinoscopico irregolare.
- Miopia o alta miopia.
- Astigmatismo irregolare.
- Protrusione globulare della cornea.
- Assottigliamento corneale diffuso, più grave nella parte periferica e può essere fino a un quinto dello spessore corneale normale.
- Pieghe, rotture o ispessimento della membrana di Descemet.
- Rottura spontanea o rottura della membrana di Descemet.
- Cancella la cornea a meno che non ci siano episodi di idrope acuta e cicatrici.
- Diametro corneale normale, che lo distingue dal buftalmo.
- Le strie di Vogt e gli anelli di Fleischer non sono associati, a differenza del cheratocono.
Procedure di indagine:
- Topografia corneale o videoceratografia: la topografia corneale o la videoceratografia mostrano un diradamento diffuso.
- Pachimetria ultrasonica: la pachimetria ultrasonica mostra uno spessore corneale ridotto.
- Tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (AS-OCT).
- Analisi di Scheimpflug: un sistema Scheimpflug imita il segmento anteriore creando una sezione ottica della cornea. Viene calcolata e visualizzata la topografia e la pachimetria della cornea che mostra un assottigliamento generalizzato.
L’esame sistemico può mostrare caratteristiche di sclera blu, anomalie scheletriche, iper-mobilità delle articolazioni, perdita dell’udito, dentizione anormale o palato ad arco alto. Ci possono essere caratteristiche specifiche per ogni sindrome. È stato visto in pochi casi che il cheratoglobus in associazione con le sindromi della sclera blu è più probabile subire la perforazione spontanea o dopo il trauma minimo e quindi il nome “cornea fragile” è usato.
Istopatologia:
Ci sono frequenti interruzioni o completa assenza dello strato di Bowman, assottigliamento stromale e disorganizzazione e rotture o ispessimento della membrana di Descemet. Il tipo acquisito di cheratoglobus è caratterizzato da uno strato di Bowman essenzialmente normale che subisce rotture focali con ectasia stromale superficiale secondaria ad altre patologie corneali.
Studi immunoistochimici: esistono studi immunoistochimici limitati nei casi di cheratoglobus. Meghpara et al. (2009) ha trovato una diminuzione dell’espressione dell’inibitore della proteinasi alfa-1-PI e una maggiore espressione del fattore di trascrizione Sp1 nelle cellule epiteliali corneali. Hanno trovato una maggiore espressione delle metalloproteinasi della matrice (MMPs) 1, 2 e 3 all’interno delle cellule epiteliali. Gli MMP sono responsabili della degradazione di alcuni componenti della matrice extracellulare. L’aumento di Sp1 e MMP 1, 2 e 3 è stato trovato diffusamente in tutta la cornea, ma al massimo nella periferia centrale e corrispondeva alle aree delle interruzioni sottostanti dello strato di Bowman. L’aumentata espressione di prodotti pro-degradazione e la diminuzione dell’espressione di sostanze inibitorie è molto probabilmente un fattore patogeno chiave nel causare l’ectasia.
Diagnosi differenziale:
- Cheratocono: il cheratocono si sviluppa intorno alla pubertà e può progredire fino ai 40-50 anni di età, mentre il cheratoglobus si presenta alla nascita. Keratoglobus è considerato un disturbo non progressivo o minimamente progressivo. Il diradamento corneale nel cheratocono è più comunemente visto nell’aspetto paracentrale inferiore della cornea. La protrusione è comunemente descritta come di forma conica, con assottigliamento massimo all’apice. Keratoglobus si presenta con diradamento diffuso e una protrusione globulare. Il cheratocono mostra cicatrici, strie di Vogt e anello di Fleischer.
- Degenerazione marginale pellucida: La degenerazione marginale pellucida si presenta intorno ai 20-40 anni di età. Assottigliamento coinvolge l’aspetto inferiore della cornea, come una banda di 1-2 mm di larghezza e che si estende da 4 a 8 in posizione. Protrusione verificarsi superiore a questa zona di diradamento, portando a modelli topografici caratteristici. Possono verificarsi anche cicatrici e idrope.
- Glaucoma congenito: il glaucoma congenito può mostrare moderata protrusione della cornea, idrope e lieve astigmatismo con miopia. Segno distintivo del glaucoma congenito è sollevato pressione intraoculare e possibili cambiamenti del nervo ottico glaucomatoso che sarebbero assenti nel caso di cheratoglobus. Non c’è assottigliamento corneale e i diametri corneali possono essere aumentati. Nel glaucoma congenito, la miopia deriverebbe principalmente dall’aumento della lunghezza assiale anteriore e posteriore, mentre nel cheratoglobus sarebbe principalmente a causa dell’aumentata curvatura corneale.
- Megalocornea: In megalocornea, la caratteristica principale di differenziazione è il diametro corneale aumentato (solitamente oltre 12.5 mm) con assenza di qualsiasi assottigliamento corneale. Questo è in contrasto con keratoglobus dove i diametri corneali sono normali e c’è un assottigliamento profondo e diffuso. Vi è quindi un’assenza di qualsiasi protrusione corneale, astigmatismo, idrope o cicatrici nei casi di megalocornea.
Gestione
La gestione deve essere effettuata sotto controllo medico.
Terapia conservativa:
- Usura protettiva dell’occhio: I pazienti devono usare l’usura protettiva dell’occhio ed evitare gli sport di contatto a causa dell’alto rischio di perforazione. L’applicazione dell’uso di occhiali protettivi è difficile nei bambini, rendendoli suscettibili alle lesioni.
Terapia medica:
- Correzione dello spettacolo: L’alta miopia può essere corretta con gli occhiali, ma è limitata da un alto astigmatismo irregolare.
- Lenti a contatto: L’uso di lenti a contatto è ancora oggetto di dibattito a causa del rischio teorico di perforazione sull’inserimento e la rimozione delle lenti a contatto sulle cornee che sono note per perforare anche su traumi banali. L’estrema sporgenza e irregolarità rende il montaggio complicato, con la necessità di equilibrio tra miglioramento ottico e stabilità della lente. Il montaggio su misura delle lenti sclerali, delle lenti rigide permeabili al gas (RGP) di piccolo diametro, delle lenti inverse dell’idrogel della geometria come pure delle lenti inverse RGP della geometria del grande diametro è stato descritto per ectasie corneali.
Il trattamento convenzionale degli idrope acuti è aspecifico e prevede l’uso di patch, lenti a contatto con bendaggio, soluzione salina ipertonica topica e cicloplegici per ridurre l’edema. Negli ultimi anni il gas intra-camerale (nella camera anteriore dell’occhio) è stato provato per gli idrope acuti.
Terapia chirurgica:
Chirurgicamente, non esiste una procedura standard nota per la gestione della condizione a causa della sua rarità. Le singole procedure hanno i loro vantaggi e svantaggi.
- Riparazione di perforazioni: La riparazione delle perforazioni ha provocato comunemente i risultati poveri a causa della natura delle perforazioni che sono solitamente grandi ed a causa della fragilità della cornea assottigliata che ha impedito la disposizione stabile delle suture che taglierebbero o “cavo del formaggio”.
- Cheratoplastica penetrante: la cheratoplastica penetrante in keratoglobus non è possibile a causa della cornea assottigliata e della disparità periferica di spessore innesto–ospite che impedisce un’adeguata chiusura della ferita. I pazienti inoltre sono lasciati con l’astigmatismo irregolare estremo ed il risultato visivo infine povero. Sono stati tentati innesti corneali di grandi dimensioni da limbus a limbus per evitare il posizionamento della giunzione innesto–ospite nella periferia centrale assottigliata, creando così una migliore stabilità.
- Cheratoplastica lamellare anteriore profonda (DALK) a base di Pentacam: Nella cheratoplastica lamellare anteriore profonda (DALK), il terzo anteriore a due terzi della cornea viene sostituito con tessuto donatore. L’uso di pentacam fornisce un’immagine tridimensionale o un profilo di spessore dell’intera cornea preoperatoria.
- Corneoscleroplastica: La corneoscleroplastica comporta una cheratoplastica penetrante centrale a tutto spessore con una dissezione corneosclerale periferica lamellare dal bordo della cheratoplastica a tutto spessore.
- Epikeratoplasty: Epikeratoplasty è una forma rara di chirurgia. Questo è un tipo di cheratoplastica lamellare on-lay in cui una lente fatta di tessuto corneale umano viene suturata sulla superficie anteriore della cornea per cambiare la sua curvatura anteriore e rifrazione.
- Cheratoplastica lamellare “Tuck-in”: La cheratoplastica lamellare “Tuck-in” si riferisce ad una cheratoplastica lamellare centrale con ripiegamento intrastromale della flangia periferica.
- Bordo corneosclerale: il bordo corneosclerale è una misura temporanea per fornire stabilità tettonica sulla periferia corneale assottigliata. Rallenta la progressione del diradamento medio – periferico e ritarda un ulteriore intervento chirurgico.
Prognosi:
La prognosi per il cheratoglobus è scarsa. La correzione dello spettacolo spesso si traduce in “miglior acuità visiva corretta” (BCVA) non ottimale.
La correzione chirurgica può essere associata a complicanze.
Complicazioni
Le complicanze del cheratoglobus possono essere:
- Idrope corneale acuta: il cheratoglobus avanzato raramente può progredire in idrope corneale acuta a causa di rotture nella membrana di Descemet, portando ad edema corneale.
- Perforazione corneale: la perforazione corneale può verificarsi spontaneamente o in seguito a traumi minori.
