Keratitis
La cheratite micotica, o cheratomicosi, è un’infezione fungina potenzialmente pericolosa per la vista della cornea. A seconda del campione di studio, i funghi sono stati trovati responsabili del 6-53% dei casi di cheratite ulcerosa. Considerati come un gruppo, i funghi dematiacei seguono le specie Fusarium e Aspergillus tra gli agenti eziologici più comuni; oltre 20 specie dematiacee di 11 generi sono state segnalate per causare cheratite.153
Casi di cheratite micotica sono stati riportati da una distribuzione mondiale, ma sono più comuni nei climi tropicali e subtropicali. L’incidenza della cheratite fungina dematiacea sembra essere stagionale, con il picco nei mesi caldi e umidi di fine estate e inizio autunno.154 Una grande percentuale di individui affetti esegue lavori agricoli o altri lavori all’aperto, e vi è una predominanza maschile nei casi di cheratite micotica causata da funghi filamentosi. Il trauma, apparentemente minore in molti casi, è il principale fattore predisponente. Il materiale vegetale come rami o foglie (o oggetti o macchinari che sono stati a contatto con il suolo o la vegetazione) è più frequentemente implicato. Altri meccanismi di trauma, come la manipolazione chirurgica o abrasioni causate da lenti a contatto, potrebbero indirettamente portare alla cheratite micotica interrompendo l’integrità dell’epitelio corneale. L’uso di agenti antibatterici o corticosteroidi può predisporre alla cheratite micotica o portare a un esito peggiore in casi non riconosciuti.153
I pazienti con cheratite micotica in genere cercano assistenza medica tra 1 e 21 giorni di infezione, a seconda dell’organismo, dell’inoculo e dello stato immunitario dell’ospite. Di solito si presentano con una storia di 5-10 giorni di dolore, fotofobia, lacrimazione e una sensazione di “corpo estraneo” nell’occhio coinvolto. La cheratite dovuta ai patogeni dematiacei più comuni è normalmente di basso grado e lentamente progressiva per settimane. L’infezione da Lasiodiplodia theobromae, tuttavia, segue tipicamente un decorso clinico molto più aggressivo.
Nonostante i risultati di cui sopra, è difficile distinguere clinicamente tra cheratite batterica e fungina. Per questo motivo e a causa del potenziale di sviluppo di complicanze che minacciano la vista come l’endoftalmite, la diagnosi precoce sotto la guida di un oculista e l’istituzione tempestiva della terapia sono essenziali. Il miglior approccio diagnostico è quello di ottenere raschiature dalla base e dai bordi dell’ulcera usando una spatola o una lama chirurgica per l’esame microscopico diretto e la coltura. Se si ottiene materiale inadeguato, è possibile inviare una biopsia corneale per istopatologia e coltura. Una preparazione microscopica diretta dovrebbe essere fatta, con 10-20% KOH o una delle molte altre macchie, tra cui il bianco di Calcofluor, Giemsa, acido periodico-Schiff (PAS), Gomori metenamina argento (GMS) o lattofenolo cotone blu, i cui meriti relativi sono discussi in dettaglio da Thomas.153 Elementi fungini pigmentati dovrebbero essere evidenti nella maggior parte dei casi di cheratite micotica causata da funghi dematiacei. La conferma della cultura è obbligatoria; un alto indice di sospetto dovrebbe essere mantenuto su possibili contaminanti fungini. Gli isolati significativi sono quelli trovati sulle linee della striscia e dovrebbero preferibilmente essere isolati su più di un piatto. Gli agenti dematiacei più frequentemente implicati della cheratite includono le specie Curvularia, Alternaria e Bipolaris e Lasiodiplodia theobromae.
La cheratite fungina dematiacea può rispondere alla sola terapia antifungina quando l’infezione è superficiale155, ma la chirurgia, inclusa la cheratoplastica, è spesso necessaria per infezioni più profonde. I farmaci antifungini sono più comunemente somministrati per via topica; a causa della tossicità locale della maggior parte degli agenti, le iniezioni subcongiuntivali sono raramente utilizzate. I farmaci polienici natamicina e amfotericina B sono i due agenti più frequentemente utilizzati. La soluzione al 5% di natamicina è considerata il trattamento iniziale di scelta per la cheratite fungina. Tuttavia, la penetrazione della natamicina nei tessuti oculari è scarsa e pertanto non è raccomandata per le infezioni fungine oculari profonde. Le gocce di amfotericina B (0,1–1%) possono essere preparate dalla preparazione endovenosa se non è disponibile una preparazione commerciale. In caso di fallimento del trattamento con natamicina, amfotericina B è stata utilizzata da sola o in combinazione con 5-flucitosina o un azolo. Gli studi clinici che studiano l’uso di terapia topica di combinazione non sono stati effettuati.
La cinetica dei composti azolici è vantaggiosa nei casi con coinvolgimento oculare più profondo. Il ketoconazolo penetra bene nella cornea dopo la somministrazione orale e la somministrazione orale combinata (600 mg / die) / topica (1%) ha dimostrato di essere efficace nel trattamento della cheratite curvularia. Ketoconazolo orale più miconazolo topico è stato sostenuto come un possibile trattamento di prima linea per la cheratite micotica. L’itraconazolo orale è efficace nel trattamento della cheratite da aspergillus e vi è una limitata esperienza pubblicata con itraconazolo da solo o in combinazione con natamicina per il trattamento della cheratite causata specificamente dai funghi dematiacei. Il fluconazolo mostra un’eccellente penetrazione oculare (compresa la cornea) con somministrazione sistemica, ma ha poca attività contro gli agenti dematiacei implicati nelle infezioni oculari. Voriconazolo penetra bene nell’occhio dopo somministrazione topica e sistemica156 ed è stato riportato un trattamento efficace della cheratite fungina dematiacea.157 L’uso di corticosteroidi topici aggiuntivi per prevenire l’infiammazione e le cicatrici associate è stato associato a risultati scarsi e pertanto non è raccomandato.153
