1.5 Quali sono i rischi di bere alcolici non registrati?
Complessivamente, si stima che circa 3,3 milioni di decessi nel 2012 siano stati causati dal consumo di alcol. Ciò corrisponde al 5,9% di tutti i decessi, o uno ogni 20 decessi nel mondo (7,6% per gli uomini, 4,0% per le donne; OMS, 2014). Questo numero presuppone che sia il consumo di alcol registrato che quello non registrato subiscano lo stesso onere per la salute per litro di alcol puro (Lim et al., 2012). La stragrande maggioranza di queste morti è dovuta all’etanolo. I decessi dovuti all’avvelenamento da metanolo come riportato nella letteratura pubblicata rappresentano meno di 1000 decessi in un dato anno (stima in Rehm et al., 2014). Le pubblicazioni sulle morti di metanolo derivano da tre fonti: casi di studio (ad esempio, Epker e Bakker, 2010; Gee e Martin, 2012; Magnusdottir et al., 2010; Mervis, 2009), studi sui focolai (ad esempio, Commissione europea, 2013; Gururaj et al., 2011; Hovda et al., 2005; Naraqi et al., 1979; Seng, 1978) e analisi sistematiche di tutte le morti per intossicazione in una regione (ad esempio, Bjornaas et al., 2010; Duman et al., 2003; Gülmen et al., 2006; Liu et al., 2009). In altre parole, senza enormi errori di misurazione, meno dello 0,1% dei decessi attribuibili all’alcol sono dovuti al metanolo (lo 0,1% di tutti i decessi attribuibili all’alcol corrisponde a 2740 decessi in base alla stima del carico globale della malattia sopra citata) (Rehm et al., 2014). Anche se si presume che le morti dovute all’avvelenamento da metanolo siano sottostimate, e anche se queste morti continuano a verificarsi in momenti diversi in quasi tutte le parti del mondo, compresi i paesi ad alto reddito (vedi Davanzo et al., 2009; Commissione Europea, 2013; Hovda et al., 2005 per i focolai nell’UE e in Norvegia), a meno che non sia dimostrato diversamente da dati empirici, le morti di metanolo sembrano essere principalmente tragedie individuali o regionali piuttosto che un problema di salute pubblica globale (Rehm et al., 2014). Le morti causate dall’avvelenamento da metanolo sono state la conseguenza più grave per la salute del consumo di alcoli non registrati pubblicati a causa di ingredienti diversi dall’etanolo (Hausler et al., 2016; Rehm et al., 2014).
Oltre al metanolo, in una revisione sistematica sono state identificate altre due potenziali minacce per la salute dell’alcol non registrato a causa di ingredienti diversi dall’etanolo (Rehm et al., 2014): chiaro di luna negli Stati Uniti e avvelenamento da piombo associato e agenti disinfettanti nell’alcol surrogato. Innanzitutto, a causa della percentuale complessiva di articoli scientifici provenienti dagli Stati Uniti, una parte considerevole della letteratura pubblicata riguarda il chiaro di luna negli Stati Uniti e l’avvelenamento da piombo associato e le sue conseguenze (Anon, 1992; Asokan et al., 1974; Ellis e Lacy, 1998; Gerhardt et al., 1980; Gonzalez et al., 1979; Holstege et al., 2004; Hughes Jr. e Davis, 1983; Kaufmann et al., 2003; Morgan et al., 2003, 2001; Pegues et al., 1993; Peitzman et al., 1985; Perneger et al., 1999; Reynolds et al., 1983); tuttavia, molte di queste pubblicazioni apparvero prima del 1990, e la produzione di moonshine sembra essere diminuita da allora negli Stati Uniti (Rehm et al., 2014). Inoltre, i casi di avvelenamento da piombo negli ultimi anni sembrano essere piuttosto bassi (Kaufmann et al., 2003; Rehm e Lachenmeier, 2013). Tra il 1979 e il 1998 sono stati registrati 200 decessi per avvelenamento da piombo, circa il 28% con un codice ICD-9 aggiuntivo correlato all’alcol e con una frequenza decrescente (Abeyasinghe e Gunnell, 2008). Il numero annuale di decessi attribuibili all’alcol negli Stati Uniti è stato stimato pari a 56.000 decessi prematuri (definiti come decessi prima dei 65 anni) per adulti per 2005 (Shield et al., 2013) e 88.000 morti adulte di tutte le età nel 2010 (Lim et al., 2012). Dati questi numeri, i decessi per avvelenamento da piombo sono minimi rispetto al numero complessivo di decessi attribuibili all’alcol (Rehm et al., 2014). In secondo luogo, l’uso di poliesametilene guanidina (PHMG), un agente disinfettante (ora vietato), in alcool surrogato in Russia (Ostapenko et al., 2011; Solodun et al., 2011), è stato implicato nel causare una forma di epatite colestatica, che è istologicamente diversa da quella tipicamente osservata nella lesione epatica correlata all’alcol (Rehm et al., 2014). In questo caso, la causalità tra gli effetti tossici del composto nell’alcol non registrato e gli esiti sulla salute non è chiara come nel caso del metanolo, soprattutto perché mancano dati sulla tossicità del PHMG nell’uomo (Rehm et al., 2014). Inoltre, l’agente disinfettante consumato dall’uomo era una miscela multicomponente contenente livelli estremi di etanolo (93%) e dietilftalato (DEP) (0,08% -0,15%) utilizzato per denaturare l’alcol (Rehm et al., 2014). Tuttavia, è stato ritenuto plausibile che il PHMG possa causare effetti diversi dall’epatite cronica indotta dal consumo a lungo termine di etanolo, poiché l’esposizione al PHMG può raggiungere livelli che causano lesioni negli esperimenti sugli animali (Lachenmeier et al., 2012; Rehm et al., 2014). Il numero di decessi non è chiaro, poiché prima che fosse vietato il PHMG era abbastanza presente nell’alcol surrogato in Russia, che era stato stimato comprendere il 30% di tutto l’alcol in 2004 in questo paese (Rehm et al., 2014; CHI, 2014).
Oltre a metanolo, piombo o avvelenamenti correlati al PHMG, potrebbero esserci ulteriori prove epidemiologiche che sembrano contraddire la conclusione generale che l’alcol non registrato non è tipicamente legato alle conseguenze sulla salute a parte quelle conseguenze dovute all’etanolo (Rehm et al., 2014). Ad esempio, la ricerca di Leon in Russia (Leon et al., 2007; Tomkins et al., 2012) ha stabilito un rischio di mortalità più elevato per le persone che hanno consumato alcol surrogato. Il rischio di mortalità associato al consumo di alcol non alimentare nell’ultimo anno rispetto ai non bevitori (sì vs no) è stato di 9,2 (IC 95% = 7,2–11,7) dopo aggiustamento per età. L’aggiustamento per il volume di etanolo consumato dal consumo registrato (bevande alcoliche) ha abbassato la stima del rischio a 8,3 (95% CI = 6,5–10,7) e un ulteriore aggiustamento per l’istruzione e il fumo lo ha ridotto a 7,0 (95% CI = 5,5–9,0); tuttavia, le vie causali sottostanti non erano chiare (Rehm et al., 2014). Può darsi che le persone che consumavano alcol surrogato consumassero più etanolo di quelli che consumavano alcol da bevande (cioè, più occasioni di bere pesante con conseguente consumo medio più elevato) (per la relazione tra bere pesante e consumo surrogato, vedere Cook et al., 2013; Ringmets et al., 2012), o che le persone che hanno bevuto alcol surrogato lo hanno fatto in un modello più dannoso di bere pesante irregolare (per le definizioni vedi: Rehm et al., 1996; Rehm et al., 2003; per la relazione tra il bere surrogato in Russia e i modelli di bere dannosi vedi: Cook et al., 2013). Sia il bere pesante regolare che irregolare sono stati collegati a una maggiore mortalità e carico di malattia (Gmel et al., 2011; Rehm et al., 2010a, 2006, 2004, 2013). Pertanto, la più importante preoccupazione per la salute pubblica rispetto all’alcol surrogato in Russia e nei paesi circostanti potrebbe essere che di solito è meno costoso dell’alcol registrato (Gil et al., 2009; Neufeld et al., 2017; Pärna et al., 2007), consentendo così occasioni di bere più pesanti, specialmente per le persone con dipendenza da alcol che sono già emarginate (Pärna et al., 2007; Rehm et al., 2014; Tomkins et al., 2007).
Infine, ci possono essere differenze specifiche nel rischio di alcol non registrato rispetto all’alcol registrato rispetto all’etanolo (Rehm et al., 2014). In primo luogo, l’alcol non registrato è meno costoso dell’alcol registrato, con pochissime eccezioni (Rehm et al., 2014), consentendo così alle persone di mantenere livelli più elevati di consumo medio di alcol e più pronunciate occasioni di bere pesante irregolare. In particolare, l’alcol non registrato svolge un ruolo nel bere pesante da parte di persone in bassi strati socioeconomici, inclusi ma non limitati a gruppi emarginati come le persone con dipendenza da alcol (Rehm et al., 2014). Ad esempio, in India (Benegal et al., 2003; Chowdhury et al., 2006; Gupta et al., 2003), il liquore di campagna e le bevande fermentate artigianali erano legate al consumo pesante tra i poveri, specialmente nelle popolazioni rurali e tribali, e in Russia e in altri paesi dell’ex Unione Sovietica, c’era un chiaro legame tra le persone con dipendenza da alcol e il consumo di alcol non registrato, sia alcol surrogato che alcolici artigianali (Bobrova et al., 2007, 2009; Neufeld et al., 2016; Pärna et al., 2007; Razvodovsky, 2011, 2013a; Rehm et al., 2014; Saburova et al., 2011). Per altri composti che sono stati trovati più regolarmente nell’alcol non registrato (da 50 sostanze analizzate in totale), è stata fornita una valutazione dettagliata del rischio basata sulla popolazione per etanolo, carbammato di etile, acetaldeide, metanolo, rame, piombo, nichel, manganese, boro e alluminio. Calcolando il margine di esposizione, l’etanolo è risultato essere il composto che presenta il rischio più elevato, molto al di sopra delle soglie tossicologiche, mentre gli scenari medi per tutte le altre sostanze non superavano le soglie (Lachenmeier e Rehm, 2012; Rehm et al., 2014).
1.5.1 Case Study dal Kenya
La produzione locale di prodotti alcolici non registrati in Kenya consiste in birre opache artigianali e distillati (Okaru et al., 2017b). Le bevande opache sono preparate dalla fermentazione di cereali, canna da zucchero, parti di palma, anacardi e alberi di Kigelia Africana. La gradazione alcolica delle birre artigianali è generalmente bassa e la durata di conservazione è breve tipicamente 2-3 giorni prima di essere rovinata mentre la gradazione alcolica degli alcolici è nell’intervallo 10% -20 vol % (Papas et al., 2010). Un’eccellente descrizione del processo di produzione è descritta in letteratura (Carey et al., 2015; Aka et al., 2014). Le bevande tradizionali prodotte localmente tendono ad essere notevolmente meno costose—3–10-fold-rispetto alle bevande alcoliche registrate. L’OMS stima che su 4.3 L di alcol puro consumato a persona (15 + anni) in Kenya, 58% non è registrato (WHO, 2016).
Vi è una generale mancanza di conoscenza sul contributo dei singoli componenti del consumo non registrato di alcol oltre all’etanolo alla salute, specialmente nei paesi a basso e medio reddito in cui la percentuale consumata è elevata. In un ampio studio condotto in 2016 per caratterizzare la composizione delle bevande alcoliche non registrate (n = 221) comprendenti birre artigianali (n = 83) e lo spirito artigianale, chang’aa (n = 148), campionate dalle contee 26 in Kenya dove la produzione e il consumo sono elevati, le aflatossine sono state trovate preoccupanti oltre all’etanolo. Una forte contaminazione della birra artigianale a base di cereali, busaa, con aflatossine è stata osservata in campioni raccolti dalle baraccopoli di Kibera (intervallo 1,8-6,8 µg / L; media 4,3 µg / L) e in tutti i casi i livelli di aflatossine B1 a cancerogeno di classe I sono superiori al resto delle aflatossine (B2, G1 e G2) (Okaru et al., 2017a). Questo è stato attribuito all’uso di grani tossigeni nella fermentazione della bevanda. Mentre la possibilità di un uso deliberato di cereali inadatti alla fermentazione non può essere sottovalutata, l’educazione del produttore sul pericolo delle aflatossine è un intervento plausibile per proteggere i consumatori poiché questo è un rischio aggiuntivo per il cancro a quello dell’etanolo e questo può ulteriormente influenzare negativamente gli indicatori di salute già insoddisfacenti dei residenti delle baraccopoli (Kyobutungi et al., 2008; O et al., 2014).
Il metanolo era anche l’altro elemento di preoccupazione per la salute pubblica nello studio. Tuttavia, il metanolo è stato osservato solo in sette campioni isolati di prodotti alcolici registrati raccolti durante un focolaio di avvelenamento da metanolo segnalato nel 2014 e come tale non può essere considerato un contributo significativo alla salute nel consumo regolare non registrato. Simile ad altre incidenze di avvelenamento da metanolo, i campioni sono stati trovati per essere additivi puri di metanolo e acqua riconducibili a un’industria artigianale a Nairobi, la capitale del Kenya. Il contenuto estremo di metanolo dei campioni era 146.1, 155.0, 151.5, 22.7, 158.1, 98.4, e 155,9 con media di 126,8 g / L. La sorveglianza e l’esecuzione regolari da parte delle autorità possono potenzialmente evitare tali casi. È interessante notare che l’avvelenamento da metanolo non è stato riportato nelle birre artigianali e negli alcolici in Kenya.
Mentre si presume che l’alcol non registrato sia più contaminato rispetto agli alcolici registrati, la ricerca ha anche dimostrato che lo spirito artigianale, chang’aa, contiene alte concentrazioni di etanolo e anche contenuti di alcoli superiori (Okaru et al., 2017a). Sono necessarie ulteriori ricerche per stimare pienamente il loro contributo del consumo non registrato alla salute poiché in altre giurisdizioni come l’Ungheria, dove il consumo non registrato è altrettanto elevato, l’incidenza della cirrosi epatica è quadrupla rispetto a quella dei paesi con consumo pro capite di alcol equivalente (Lachenmeier et al., 2014). In effetti, le statistiche del Global Cancer Observatory indicano che il maggior carico di cancro al fegato è nei paesi in via di sviluppo stimato all ‘ 83% di tutti i nuovi casi (http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/liver-new.asp). Tuttavia, il rischio attribuibile al consumo di alcol non registrato non è stato esplorato.
Nello stesso studio, i livelli di altri costituenti significativi per la salute nelle bevande alcoliche, vale a dire acetaldeide, metalli, furfurale, alcol furfurilico e denaturanti tossici di alcol, DEP, poliesametilene guanidina e cloruro di denatonio, sono risultati non superiori alle soglie tossicologiche per problemi di salute.
