Abstract
Il batterio Kingella kingae è una specie di coccobacillo gram-negativo che si trova solitamente nell’orofaringe. Si tratta di un patogeno emergente segnalato per causare batteriemia, endocardite e infezioni osteoarticolari nei bambini e endocardite nell’adulto immunocompromesso. Tuttavia, ci sono pochi casi di infezioni articolari isolate riportate nell’adulto immunocompetente. A causa di specifiche tecniche di isolamento richieste, il ritardo nella diagnosi può compromettere l’esito del paziente. Segnaliamo un raro caso di artrite settica del ginocchio in un adulto immunocompetente causato da K. kingae.
1. Introduzione
Kingella kingae è un fastidioso coccobacillo β-emolitico gram-negativo isolato nella normale flora respiratoria in ben il 5-12% delle colture nasali e faringee . Descritto per la prima volta da King nel 1960 per la maggior parte della sua storia antica era considerato una rara causa di infezione . Negli ultimi 2 decenni, un numero crescente di segnalazioni di artrite settica, osteomielite ed endocardite è stato descritto secondario a K. infezione da kingae nei bambini . Questo è ora riconosciuto come un agente patogeno emergente e una causa comune di infezioni scheletriche nei bambini piccoli . Il miglioramento delle tecniche di coltura e la familiarità con le caratteristiche batteriologiche uniche di questo organismo hanno aumentato la frequenza della sua rilevazione . Negli adulti, tuttavia, sono stati descritti molti meno casi. Questi sono comunemente opportunistici, presentando quasi esclusivamente in pazienti immunocompromessi. Riportiamo un caso prolungato di artrite settica isolata del ginocchio secondaria a K. kingae in un adulto immunocompetente. Questo è solo il secondo caso di questo tipo riportato in letteratura alla conoscenza dell’autore.
2. Case Report
Una signora di 36 anni si è presentata al pronto soccorso con una storia di cinque giorni di progressivo peggioramento del dolore al ginocchio destro. Ha negato qualsiasi trauma e non aveva altra storia medica passata. L’esame fisico ha rivelato una lieve piressia di 38,2°C, un versamento di dimensioni moderate, calore dell’articolazione, tenerezza alla palpazione e un arco di movimento di 20 gradi. I suoi sistemi respiratori, cardiaci, addominali, urologici e neurologici erano normali. Gli esami del sangue hanno mostrato un aumento della conta dei globuli bianchi (WCC) di 17 × 109/L, della proteina C-reattiva (CRP) di 132 mg/L e della velocità di sedimentazione degli eritrociti (VES) di 78 mm/h. L’aspirazione dell’articolazione del ginocchio ha prodotto 25 ml di liquido di colore paglierino, ma nessun organismo o cristallo è stato isolato al microscopio. Le colture di sangue e urina erano insignificanti e il paziente ha subito un lavaggio artroscopico del ginocchio più tardi quel giorno. I campioni intraoperatori sono risultati negativi per gli organismi ed è stata dimessa senza dolore 2 giorni dopo l’intervento senza antibiotici.
Sei settimane dopo, il paziente si è presentato nuovamente al pronto soccorso e al pronto soccorso con un peggioramento dei sintomi e un aumento dei marcatori infiammatori. Il WCC è stato nuovamente sollevato a 22,7 × 109 / L, CRP a 184 mg/L e ESR a 83 mm/h. L’aspirazione ripetuta del ginocchio non ha mostrato organismi o cristalli. Il paziente ha subito un secondo washout artroscopico ed è stato posto su flucloxacillina endovenosa e benzilpenicillina (1 grammo e 1,2 grammi QDS, resp.) per sette giorni prima della dimissione su penicillina orale (1 grammo QDS) per un totale di 6 settimane.
Dopo ulteriori 4 settimane, si è ripresentata con sintomi identici. I marcatori infiammatori non erano cambiati dalla precedente ammissione. Una terza aspirazione del ginocchio ha prodotto 85 ml di liquido torbido di colore paglierino che ancora una volta non era purulento in apparenza. Questa volta, un po ‘ di aspirato è stato posto in bottiglie standard di coltura del sangue (aerobico e anaerobico) oltre a normali contenitori sterili e la microscopia è stata eseguita su tutti e 4 i campioni.
L’inoculazione del campione aerobico di emocoltura per 2 settimane su agar ematico in un’atmosfera arricchita di CO2 ha permesso la crescita di un coccobacillo gram-negativo. Questo è stato identificato come Kingella kingae (un organismo non motile, non fermentante, debolmente ossidasi-positivo, catalasi-negativo e ureasi-negativo che produce beta-emolisi sull’agar del sangue) che era sensibile solo alla gentamicina e alla ciprofloxacina. Il paziente è stato sottoposto a un washout del ginocchio aperto ed è stato iniziato con 6 settimane di ciprofloxacina orale. Non ci sono state ulteriori presentazioni acute. Un anno dopo la presentazione, il paziente lamenta un dolore residuo e una perdita di 20 gradi di flessione articolare.
3. Discussione
Kingella kingae è un membro Gram-negativo a crescita lenta e esigente del gruppo di microrganismi HACEK, che fanno parte del normale commensale delle cavità orale e faringea . Negli ultimi dieci anni, è emerso come un patogeno significativo nel gruppo di età pediatrica causando principalmente batteriemia, endocardite e infezioni osteoarticolari. Infezioni osteoarticolari pediatriche dovute a K. kingae sono comunemente preceduti da infezione orofaringea e successivamente sono più diffusi durante i mesi invernali . Recenti evidenze nei bambini da gruppi di infezione nei centri daycase in tutto il mondo suggeriscono la presenza di uno “stato vettore” , ed è stato postulato che K. kingae presente sull’orofaringe può penetrare e invadere il flusso sanguigno attraverso uno strato mucoso danneggiato . Al contrario, la presentazione in età avanzata si verifica quasi esclusivamente in quelli con altri fattori predisponenti significativi. Esempi che causano frequentemente immunosoppressione includono neoplasie ematologiche, sindrome da immunodeficienza acquisita, lupus eritematoso sistemico, diabete mellito, artrite reumatoide, tumori e malattia renale allo stadio terminale . L’infezione che coinvolge l’osso o l’articolazione è rara, causando più classicamente endocardite, spondilodiscite o batteriemia .
L’isolamento di K. kingae come unico batterio causale in un adulto altrimenti ben era estremamente insolito. La prevalenza di picco di infezione invasiva si verifica nei bambini di 2 anni e ciò mostra un’associazione con il tasso di colonizzazione faringea del 10-12 per cento in questo gruppo. Tuttavia, questo diminuisce rapidamente con l’età e gli adulti immunologicamente competenti sono raramente portatori . In uno studio di 14 anni, il 98,6% di tutti i casi invasivi causati da K. kingae si è verificato al di sotto dei 4 anni . Il paziente nel nostro caso non aveva una stretta esposizione nota a bambini piccoli che potrebbero aver agito come portatori batterici.
A seguito di un’ampia revisione della letteratura, abbiamo identificato solo 7 casi di artrite settica negli adulti . C’è stato solo un caso riportato di infezione isolata in un adulto altrimenti immunocompetente; questo ha colpito anche il ginocchio . Tutti gli altri casi identificati hanno coinvolto pazienti con fattori predisponenti significativi. Elyès et al. descritto anche un adulto che ha sviluppato endocardite oltre all’artrite settica del ginocchio secondaria a K. kingae .
Il nostro caso ha mostrato un decorso recidivante, molto probabilmente a causa di un trattamento antibiotico inadeguato e non mirato (in un paziente altrimenti sano) dopo la seconda presentazione. È importante notare che la coltura primaria su supporti solidi spesso non riesce a isolare questo batterio . La colorazione iniziale di Gram è risultata positiva solo in una piccola percentuale e il valore dei leucociti <50.000 WBC/mm3 in un quarto dei campioni . I contaminanti presenti nel liquido sinoviale purulento stesso esercitano anche un effetto inibitorio sul recupero di K. Kingae in vitro. L’effetto di questo può essere diminuito diluendo in grandi volumi di brodo per diminuire la concentrazione di componenti non ancora identificati e consentire il recupero . Ciò può essere ottenuto posizionando campioni di liquido sinoviale direttamente in flaconi di emocoltura aerobica che possono quindi essere inoculati su colture di agar del sangue in un’atmosfera arricchita di CO2 . In uno studio, dopo un tempo medio di incubazione di 4 giorni, questo ha prodotto una crescita in tutti i casi rispetto a solo l ‘ 8% coltivato su piastre solide tradizionali .
Come agente patogeno emergente, K. kingae è precedentemente pensato per essere stato scambiato per contaminante o semplicemente erroneamente identificato prima della consapevolezza e il riconoscimento delle caratteristiche chiave necessarie per una corretta identificazione microbica . Aggiungendo a questo K. kingae può anche apparire Gram-positivo sulla colorazione a causa della sua propensione a trattenere il colorante viola cristallino . L’uso dei saggi di amplificazione dell’acido nucleico (NAAAs) consente l’identificazione esatta anche dopo l’uso di antibiotici empirici e può migliorare il tempo medio alla diagnosi da 3-4 giorni a meno di 24 ore .
Il trattamento deve essere diretto in base alla sensibilità; tuttavia, K. kingae è comunemente suscettibile a una serie di antibiotici, tra cui β-lattami come penicillina, gentamicina , cefalosporine, macrolidi e tetracicline. Da notare, è stata dimostrata resistenza alla vancomicina che può complicare il trattamento empirico per la presunta infezione articolare da stafilococco. Ciò evidenzia l’importanza dell’identificazione precoce dell’organismo e della terapia antibiotica mirata. La resistenza inoltre è riferita a eritromicina, a clindamicina, a trimetoprim e a ciprofloxacina in vitro .
Per concludere, questo è il primo caso riportato di artrite settica isolata che si verifica in un adulto immunocompetente. Sottolineiamo la necessità per i chirurghi ortopedici di essere consapevoli dei dati demografici dei pazienti più frequentemente colpiti da questo raro batterio e della tecnica di isolamento necessaria per ottenere una diagnosi precoce e prevenire la successiva distruzione articolare.
Conflitto di interessi
Gli autori certificano che il paziente coinvolto in questo rapporto ha dato piena autorizzazione per la pubblicazione del loro caso. Non c’è conflitto di interessi da dichiarare.
