La gengiva cheratinizzata determina un comportamento omeostatico del solco gengivale attraverso la trasudazione del liquido della fessura gengivale

Abstract

Objective. Per far luce sul ruolo del KG, è stata studiata la sua influenza sul comportamento parodontale. Metodo. Il trasudamento del fluido tissutale è stato valutato nella mucosa alveolare (P1A), nel margine gengivale esterno (P1B), all’ingresso di (P2) e all’interno del solco gengivale (P3), prima e dopo la masticazione di cibo fibroso in 16 pazienti che ritraevano ≥2 mm KG a un dente (gruppo 1) e <2 mm a un altro dente omologo (gruppo 2). Risultato. C’è stato un aumento significativo di GCF dopo la masticazione a P1B e P3 nel gruppo 1 e a P1A nel gruppo 2 (t-test, ). Conclusione. I risultati suggeriscono che KG svolge un ruolo nell’omeostasi parodontale marginale.

1. Introduzione

Da molti anni, un gran numero di studi ha discusso il ruolo della gengiva cheratinizzata (KG) nel comportamento parodontale marginale, accettando che sia necessario un minimo di 2,0 mm di larghezza KG per mantenere la salute parodontale marginale o suggerendo che la larghezza KG è trascurabile se viene eseguita un’eccellente igiene orale .

Le aree con larghezza ridotta di KG sembrano essere soggette a perdita di attaccamento parodontale , che potrebbe comportare una recessione del margine gengivale in presenza di fattori di rischio. Lang e Löe hanno dimostrato che tali aree mostrano segni clinici di infiammazione anche in assenza di placca dentale, come evidenziato da un aumento della portata del liquido crevicolare gengivale (GCF), il che suggerisce che il comportamento del tessuto è principalmente associato a processi patologici più che fisiologici in queste condizioni .

Un aumento della portata di GCF da solco gengivale è un segno precoce di infiammazione clinica . In assenza di placca dentale, l’aumento della portata di GCF in aree che presentano <2,0 mm di larghezza KG potrebbe essere influenzato da una stretta vicinanza dell’unità dentogengivale alla mucosa alveolare, che è più permeabile e mobile per consentire la difesa primaria contro i microrganismi e i suoi prodotti . Alcuni fattori possono spiegare l’aumento della portata GCF, tra cui (i) aumento della pressione idrostatica tissutale vicino all’epitelio giunzionale indotto dall’accumulo di placca batterica ; (ii) mobilità del margine gengivale e aumento del flusso sanguigno marginale causato dallo stimolo meccanico dalla mobilità dei denti, dalla trazione del frenulo, dallo spazzolamento dei denti e dalla masticazione; (iii) iniezione endovenosa di istamina o sviluppo di infiammazione . Questi risultati suggeriscono che l’irritazione chimica o meccanica è necessaria per la produzione di GCF .

GCF è ritenuto di sviluppare un importante ruolo protettivo sui meccanismi di difesa del solco gengivale, attraverso la presenza di sostanza difensiva, come PMN neutrofili, e attraverso le proprietà meccaniche, come l’azione di lavaggio, in grado di rimuovere particelle di carbonio e batteri dal solco gengivale . Presi insieme, questi risultati suggeriscono che l’assenza di GCF in assenza di stimolazione meccanica rappresenterebbe la salute gengivale, mentre la sua presenza in assenza di stimolazione meccanica rappresenterebbe l’infiammazione gengivale .

Per quanto a nostra conoscenza, nessuno studio ha studiato se ci sono differenze nella portata di GCF in aree con una larghezza stretta o larga di gengiva cheratinizzata, allo scopo di determinare se una larghezza più ampia di gengiva cheratinizzata consentirebbe una migliore dissipazione di GCF. Considerando così, lo scopo di questo studio era quello di indagare il ruolo della gengiva KG nell’omeostasi del margine gengivale valutando la portata del GCF in siti sani prima e dopo uno stimolo meccanico.

2. Materiale e metodi

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico nella ricerca della Scuola di Odontoiatria presso Bauru-USP (n. 10/2002). Il campione è stato selezionato in base ai seguenti criteri di inclusione: presenza di un sito buccale sano che mostra una larghezza ≥2,0 mm di KG a bicuspidi o molari e di un sito omologo che presenta <2,0 mm di KG; buona salute sistemica; stato di igiene orale ottimale. E ‘ stato escluso dallo studio donne in gravidanza o in allattamento, pazienti prescritti con farmaci limitati o antibiotici nei 6 e 3 mesi precedenti alla raccolta dei dati, quelli che assumono farmaci in grado di indurre iperplasia gengivale (ad esempio, calcio-antagonisti, ciclosporina, e anticonvulsivanti), fumatori, droghe, o tossicodipendenti.

2.1. Dimensione del campione

Un totale di 60 pazienti sono stati inizialmente esaminati, ma solo 16 sono stati trovati in conformità ai criteri di inclusione ed esclusione (Figura 1). Il gruppo 1 era composto da 16 siti buccali premolari e molari strettamente sani che mostravano ≥2 mm di larghezza KG, e il gruppo 2 era composto da 16 siti buccali premolari o molari strettamente sani che mostravano <2 mm di larghezza KG negli stessi pazienti, in un design a bocca divisa.

Figura 1

Diagramma di flusso di selezione del campione e progettazione dello studio.

2.2. Procedure di standardizzazione

Al fine di assicurare l’assenza di infiammazione gengivale, tutti i pazienti sono stati sottoposti a scaling e root planning e istruzioni per l’igiene orale prima della raccolta dei dati. L’affidabilità di queste condizioni è stata valutata dalla valutazione dell’indice di placca , dell’indice di sanguinamento sulculare e della profondità di sondaggio , misurata con una sonda parodontale millimetrica (HuFriedy, Chicago, USA). La larghezza in KG è stata misurata con un calibro digitale (727 ME, WIT, Brasile) come distanza dal margine gengivale alla giunzione mucogengivale nei siti buccali dei denti selezionati, dopo la colorazione dei tessuti con una soluzione di Schiller (Figura 2). Tutti gli esami e le procedure cliniche erano sotto la responsabilità di un esaminatore con una sola formazione. Le misurazioni cliniche sono state eseguite 24-72 ore prima della raccolta di GCF per evitare qualsiasi interferenza sulla fisiologia del solco gengivale.

Figura 2

Misurazione della larghezza del KG con pinza digitale dopo la colorazione della gengiva con la soluzione di Schiller.

2.3. Raccolta e quantificazione GCF

La raccolta di GCF è stata realizzata assorbendo strisce di PerioPaper (Oralflow, NY, USA) come proposto da Löee e Holm-Pedersen . Dopo aver impedito il contatto del dente con la lingua, GCF è stato campionato secondo metodi extra e intracrevicolari. Nel primo, le strisce di carta erano strettamente montate sulla corona del dente e sulla superficie del tessuto molle buccale, estendendosi fino alla mucosa alveolare (Figura 3(a)), consentendo l’assorbimento delle strisce da parte del fluido che trasuda attraverso il bordo confinante della mucosa alveolare (P1A) e attraverso il margine gengivale (P1B). GCF è stato anche raccolto in posizione superficiale (P2), all’ingresso della fessura gengivale(Figura 3 (b)), e in posizione intracrevicolare profonda (P3), in cui la striscia è stata introdotta alla base della fessura gengivale(Figura 3 (c)), come determinato dalla minima resistenza tattile alla sua introduzione . Le strisce di carta sono state mantenute in posizione per 60 secondi, consentendo l’assorbimento delle strisce di carta in un periodo standardizzato, come riportato in precedenza e supportato dai risultati ottenuti in uno studio pilota su 3 pazienti (dati non mostrati).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figura 3

(a) Posizionamento della striscia di carta sovrastante il dente, gengiva e mucosa alveolare per ottenere GCF a P1A (mucosa alveolare) e P1B (gengivale); (b) il posizionamento della striscia di carta al margine gengivale, senza penetrare solco gengivale-P2; (c) il posizionamento della striscia di carta nel solco gengivale-P3.

GCF è stato raccolto in due momenti diversi: prima e dopo aver masticato un pasto alimentare fibroso fresco (bistecca bovina cotta) per 10 minuti. La raccolta di GCF prima della masticazione è stata eseguita 24-72 ore dopo le misurazioni cliniche, in posizione riposata. Dopo 24 ore, i pazienti sono stati richiamati e mangiano il pasto fibroso cotto durante 10 minuti. Successivamente, è stata eseguita la raccolta di GCF secondo la metodologia descritta.

Le strisce sono state quindi essiccate all’aria calda e assorbite in una soluzione alcolica al 2% di ninidrina , che fornisce risultati comparabili ai dispositivi elettronici e nuovamente essiccate all’aria calda. Le aree macchiate sono state misurate linearmente da un calibro digitale (Figura 4). Le misurazioni sono state ottenute in pollici e convertite in millimetri per l’analisi statistica.

Figura 4

Misura lineare dell’area della striscia di carta macchiata dalla soluzione di ninhidrine. Si noti che il calibro digitale è stato posizionato in modo tale da consentire la misurazione della maggiore area macchiata lineare.

2.4. Analisi statistica

I dati sono stati valutati statisticamente in un programma statistico per Windows (SigmaStat). I confronti tra gruppi prima e dopo gli stimoli masticatori sono stati analizzati mediante t-test spaiato. Il confronto intragruppo della raccolta di GCF prima e dopo gli stimoli masticatori è stato analizzato mediante t-test accoppiato. È stato stabilito un livello di confidenza del 95% per tutte le analisi statistiche ().

3. Risultati

Lo stato parodontale dei siti di test e controllo prima della raccolta di GCF è mostrato nella Tabella 1. Non sono state trovate differenze tra i gruppi nella profondità di sondaggio, nell’indice di placca e nell’indice di sanguinamento. Differenze significative sono state osservate tra i gruppi solo in KG di larghezza ().

La quantità di GCF raccolta dai siti dei gruppi 1 e 2 prima e dopo gli stimoli masticatori è descritta nella Tabella 2. Differenze significative tra i gruppi sono state trovate a P1A prima dello stimolo di masticazione e a P2 e P3 dopo lo stimolo di masticazione. L’analisi intragruppo mediante test t accoppiato ha mostrato aumenti significativi di GCF a P1B e P3 nel gruppo 1 e a P1A nel gruppo 2.

4. Discussione

I risultati ottenuti in questo studio hanno dimostrato che il fluido tissutale trasudato piuttosto attraverso il solco gengivale che attraverso la mucosa alveolare in aree che presentano almeno una larghezza di 2 mm KG, mentre le aree che presentano una larghezza inferiore a 2 mm di KG mostrano la trasudazione del fluido tissutale da parte della mucosa alveolare. Questi risultati suggeriscono che il ruolo protettivo esercitato dal GCF è compromesso in aree con una larghezza ridotta di KG.

Questo studio è importante perché nessun rapporto precedente ha valutato il ruolo del KG nella risposta omeostatica del parodontale marginale in condizioni strettamente sane e fisiologiche. Miyasato, Crigger ed Egelberg hanno anche valutato la risposta omeostatica di 16 studenti di odontoiatria o membri della Facoltà di Odontoiatria mostrando una quantità “apprezzabile” (≥2 mm) o “minima” di KG (<1 mm) in siti controlaterali o unilaterali senza placca e hanno dimostrato che entrambe le aree mostravano quantità minime di GCF in uno stato di riposo, come osservato nel presente studio. Quando la placca è stato permesso di accumulare, un aumento significativo della portata GCF è stato osservato per entrambi i gruppi, senza differenze tra i gruppi, come infiammazione gengivale sviluppato, ma nessuno stimolo meccanico è stato eseguito per indurre la portata GCF.

La portata del GCF è solitamente una misura dell’infiammazione gengivale, poiché la sua essudazione aumenta in presenza di infiammazione e non è presente o presente in piccole quantità in situazioni sane . In effetti, il volume o il GF a riposo aumenta man mano che si sviluppano le tasche parodontali . Mentre nei siti sani GCF rappresenta un trasudato di tessuti interstiziali, nel corso della gengivite e della parodontite, si trasforma in un vero essudato infiammatorio . In questo contesto, va sottolineata la rilevanza del GCF nel controllo di un microbiota subgengivale compatibile con la salute parodontale .

Non sono state osservate differenze tra i gruppi a margine gengivale (P1B) e superficiale (P2) e profondo (P3) posizioni intracrevicolari prima di masticare stimoli. Ciò può essere probabilmente spiegato dal fatto che in condizioni clinicamente sane la quantità di trasudazione di GCF attraverso il solco gengivale è minima , il che potrebbe spiegare le differenze tra il presente studio e altri pubblicati in letteratura . Tuttavia, una differenza significativa tra i gruppi è stata trovata a P1A (bordo della mucosa alveolare), indicando che, in una posizione di riposo, la dissipazione del fluido tissutale avviene principalmente dalla mucosa alveolare, che è più permeabile e mobile per consentire l’interscambio metabolico.

Questo risultato sembra anche indicare che alcuni fluidi tissutali della mucosa alveolare possono dissiparsi verso il solco gengivale in KG stretti, suggerendo che maggiore è la distanza dal solco gengivale alla mucosa alveolare, minore è l’influenza della mucosa alveolare sul comportamento fisiologico del solco gengivale. Secondo Siegel, l’identificazione di un aumento del lavaggio del fluido tissutale attraverso la barriera epiteliale della mucosa alveolare è altamente suggestiva della permeabilità di questo tessuto.

Dopo stimoli meccanici forniti dalla masticazione di un pasto fibroso, è stato osservato un aumento significativo della trasudazione di GCF attraverso il solco gengivale nelle posizioni P1B e P3 per siti con larghezza ≥2 mm di KG, con una tendenza ad aumentare anche a P2, sebbene non statisticamente significativa. Lo stesso stimolo ha determinato un aumento della trasudazione del fluido tissutale attraverso la mucosa alveolare (P1A), mentre la quantità di GCF raccolta dal solco gengivale (P1B, P2 e P3) ha subito variazioni minori non significative nei siti che mostravano <2 mm di larghezza KG. Questi risultati sono in accordo con altri studi che dimostrano che lo stimolo meccanico è in grado di aumentare la portata del GCF anche in aree sane.

Questi risultati indicano anche una permeabilità più pronunciata della mucosa alveolare rispetto al KG, che consente il crossover di sostanze dall’ambiente interno a quello esterno e viceversa . Questo potrebbe essere rilevante nel controllo della risposta omeostatica parodontale attraverso un riconoscimento precoce di antigeni batterici potenzialmente aggressivi. L’aumento del tasso di fluido osservato nella posizione P1A implica un aumento dell’afflusso di trasudazione della mucosa alveolare, probabilmente correlato all’apporto di sangue tissutale necessario per soddisfare le richieste metaboliche di mobilità funzionale dei tessuti .

Inoltre, l’aumento della portata del GCF al solco gengivale nel gruppo 1 riflette il ruolo del GCF nel lavaggio del solco gengivale, corroborando i risultati ottenuti da studi precedenti . Questo ruolo protettivo non è stato osservato nel gruppo 2, poiché la portata del GCF è rimasta la stessa dopo la masticazione, suggerendo che un’area più ampia di KG è più compatibile con l’omeostasi marginale del parodonto, svolgendo un ruolo regolatore sul controllo della concentrazione e della distribuzione della portata del GCF . Questi risultati potrebbero spiegare perché le aree che mostrano ≥2 mm di larghezza KG sono più compatibili con la salute parodontale marginale rispetto alle aree < 2 mm di larghezza, che richiedono un rigoroso programma di manutenzione al fine di prevenire l’accumulo di placca .

Kennedy et al. ha scoperto che la salute gengivale potrebbe essere mantenuta in pazienti sotto controllo professionale della placca, ma non in quelli senza assistenza professionale in aree che presentano una larghezza KG inadeguata. Nel loro studio, i pazienti precedentemente sottoposti a procedure di autotrapianti gengivali liberi che non hanno partecipato al trattamento parodontale di supporto per un periodo di 5 anni non hanno mostrato infiammazione gengivale significativa e/o recessione straordinaria, contrariamente a quelli che descrivono KG inadeguati. Da questi risultati, si può presumere, come nel presente studio, che l’esistenza di una larghezza KG adeguata sia un requisito naturale per consentire una risposta omeostatica affidabile del parodonto marginale quando il paziente esegue il controllo della placca dentale di routine personale.

In assenza di placca dentale, l’aumento della portata di GCF in aree di larghezza < 2 mm potrebbe essere influenzato da uno stretto contatto tra l’unità dentogengivale e la mucosa alveolare, che è più permeabile e mobile, consentendo così l’attivazione di meccanismi di difesa primari contro la sfida batterica. Inoltre, l’aumento della pressione idrostatica del tessuto vicino all’epitelio giunzionale può contribuire a una portata più pronunciata di GCF in aree più strette . Poiché la gengiva attaccata è una frazione di gengiva cheratinizzata e si estende fino ai confini della giunzione mucogengivale, queste aree devono essere in grado di neutralizzare la tensione trasmessa dalla mucosa alveolare sotto azione muscolare in modo tale da impedire la mobilità gengivale marginale .

Questo studio ha anche dimostrato che la masticazione di alimenti fibrosi naturali produce alterazioni nella portata del GCF che possono variare in base alla larghezza del KG. Questo comportamento potrebbe essere collegato alla mobilità dentale indotta dalla masticazione, che trasmetterebbe uno stimolo alle pareti dei vasi sanguigni gengivali attraverso le fibre di ossitalano, dando origine ad un aumento della trasudazione dei vasi sanguigni, che a sua volta sarebbe correlata ai cambiamenti nella portata del GCF . Inoltre, la mobilizzazione della gengiva può anche essere attribuita all’escursione alimentare e/o alle esigenze funzionali della mucosa alveolare, poiché sia gruppi di KG inadeguati che adeguati hanno subito variazioni significative nella portata del GCF, più pronunciate nelle aree che presentano un’adeguata larghezza di KG.

La principale limitazione di questo studio è il numero limitato di soggetti inclusi nello studio, a causa della difficoltà nel trovare pazienti che presentavano siti omologhi con ≥ o < 2 mm di larghezza KG e non presentavano nessuno dei criteri di esclusione. Questo potrebbe spiegare perché non sono state trovate differenze significative nella posizione P2 prima e dopo la masticazione nel gruppo 1, poiché è stato notato un aumento di GCF. Dall’altro lato, questo era uno studio di progettazione a bocca divisa, il che implica che i siti di “test” e “controllo” erano negli stessi pazienti. Tutti i pazienti sono stati sottoposti al controllo professionale della placca mediante scalatura e pianificazione e profilassi delle radici e istruzioni di igiene orale al fine di assicurare che tutti i pazienti fossero clinicamente sani al momento della raccolta di GCF.

Questi risultati suggeriscono che KG svolge un ruolo definito nel controllo della fisiologia del solco gengivale, consentendo la trasudazione di GCF attraverso il solco gengivale, con conseguente un adeguato ruolo protettivo essenziale per il mantenimento della salute gengivale e dell’omeostasi parodontale.

5. Conclusioni

I risultati ottenuti in questo studio suggeriscono che un’area più ampia di gengiva cheratinizzata favorisce il comportamento fisiologico del solco gengivale mediante una migliore dissipazione del GCF; una più stretta vicinanza del margine gengivale e della mucosa alveolare influenza la dissipazione del fluido tissutale attraverso la mucosa alveolare, che è più permeabile e mobile, compromettendo la difesa primaria del solco gengivale dalla concentrazione di GCF.