Braz J Med Biol Res, Marzo 2009, Volume 42(3) 272-278
l’Esercizio fisico può causare ischemia miocardica alla soglia anaerobica in programmi di riabilitazione cardiaca
A. R. C. N. Fuchs1, R. S. Meneghelo1, E. Stefanini4, A.V. De Paola5, P. E. P. Smanio2, L. E. Mastrocolla1, A. S. Ferraz1, S. Buglia1, L. S. Piegas3 e A. A. C. Carvalho4
1Serviço di Riabilitazione cardiaca, 2Seção clinical Nuclear Medicine, 3Departamento de Saúde, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasile.
4Departamento de Cardiologia, 5Departamento de Medicina, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, brasile –
Abstract Introduzione Materiali e Metodi Risultati Questo Corrispondenza e Note a piè di pagina
Abstract 
ischemia Miocardica può si verificano durante una sessione di esercizi nei programmi di riabilitazione cardiaca. Tuttavia, non è stato stabilito se è suscitato quando la prescrizione di esercizio si basa sulla frequenza cardiaca corrispondente alla soglia anaerobica misurata mediante test di esercizio cardiopolmonare. Il nostro obiettivo era quello di determinare l’incidenza di ischemia miocardica nei programmi di riabilitazione cardiaca in base alla perfusione miocardica SPECT nei programmi di esercizio basati sulla soglia anaerobica. Sono stati valutati trentanove pazienti (35 uomini e 4 donne) con diagnosi di malattia coronarica mediante angiografia coronarica e stress technetium-99m-sestamibi gated SPECT associato a un test di esercizio cardiopolmonare basale. Le età variavano da 45 a 75 anni. Un secondo test di esercizio cardiopolmonare ha determinato l’intensità dell’allenamento alla soglia anaerobica. Ripetere gated-SPECT è stato ottenuto dopo un terzo test di esercizio cardiopolmonare al carico di lavoro e alla frequenza cardiaca prescritti. Le immagini di perfusione miocardica sono state analizzate utilizzando un sistema di punteggio di 6.4 a riposo, 13.9 al picco di stress e 10.7 durante l’esercizio prescritto (P < 0,05). La presenza di ischemia miocardica durante l’esercizio è stata definita come una differenza ≥2 tra il punteggio di stress sommato e il punteggio di riposo sommato. Di conseguenza, 25 (64%) pazienti sono stati classificati come ischemici e 14 (36%) come non ischemici. MIBI-SPECT ha mostrato ischemia miocardica durante l’esercizio entro la soglia anaerobica. La prevalenza del 64% di ischemia osservata nello studio non deve essere considerata rappresentativa dell’intera popolazione di pazienti sottoposti a programmi di esercizio fisico. I cambiamenti nella cura del paziente e nei programmi di esercizio sono stati implementati a seguito della nostra scoperta di ischemia durante l’esercizio prescritto.
parole Chiave: Esercizio, test di soglia Anaerobica; ischemia Miocardica; malattia Coronarica; Tecnezio; 99mTc-sestamibi
Introduzione
Secondo le attuali linee guida dell’intensità dell’esercizio in programmi di riabilitazione cardiaca non dovrebbe precipitare di ischemia miocardica durante una sessione di allenamento (1-6). Tuttavia, è stato dimostrato da SPECT myocardial perfusion imaging che l’esercizio fisico all’interno della capacità funzionale, basato su stress test standard di esercizio, può causare ischemia, caratterizzata da un difetto di perfusione reversibile, anche senza sintomi di angina o depressione del segmento ST (7).
Con l’attuale uso diffuso di test di esercizio cardiopolmonare, l’intensità dell’esercizio può essere definita sulla base della soglia anaerobica (8-11). A questo livello di sforzo fisico, l’allenamento fisico migliora la capacità funzionale complessiva dei pazienti e può essere applicato anche a quelli con malattia coronarica e disfunzione ventricolare (12,13). Tuttavia, non è stato ancora stabilito se l’intensità dell’esercizio determinata dalla soglia anaerobica susciti ischemia miocardica.
Gli studi di perfusione miocardica sono più efficaci nell’identificare l’ischemia indotta dall’esercizio rispetto ad altri metodi utilizzati per la diagnosi e la stratificazione del rischio di malattia coronarica aterosclerotica ostruttiva (14-16). L’obiettivo di questo studio era quello di valutare l’incidenza di ischemia miocardica nella prescrizione di esercizio sulla base della soglia anaerobica nei programmi di riabilitazione cardiaca, utilizzando il perfusione miocardica SPECT test.
Materiali e metodi
Da giugno 2005 a settembre 2006 sono stati valutati 153 pazienti consecutivi indirizzati al Reparto di Medicina Nucleare dell’Istituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Tutti hanno mostrato difetti reversibili sulle immagini SPECT di perfusione miocardica e stenosi di diametro ≥70% sull’angiografia coronarica in almeno una delle tre arterie coronarie principali (arteria discendente anteriore sinistra, arteria coronaria destra, arteria circonflessa sinistra e loro rami). All’analisi iniziale, sono stati esclusi 95 pazienti con almeno una delle seguenti caratteristiche: età superiore a 75 anni, presenza di fibrillazione atriale, pacemaker, blocco di branca sinistra, sindrome da preeccitazione, cardiopatia valvolare emodinamicamente significativa, difficoltà nel sottoporsi a procedure di studio appropriate, impossibilità di partecipare a un programma di esercizi dopo lo studio e pazienti già presenti a un programma di riabilitazione cardiaca. I restanti 58 pazienti sono stati sottoposti a anamnesi, esame clinico e elettrocardiografia standard a 12 conduttori, oltre a ripetere la perfusione miocardica SPECT a seguito di un test di esercizio cardiopolmonare utilizzando un sistema CardiO2 di grafica medica (USA). Questo è stato eseguito senza interruzione di qualsiasi farmaco assunto regolarmente. È stato utilizzato un protocollo di rampa individualizzato con un cicloergometro. I criteri per la cessazione dell’esercizio erano quelli stabiliti dall’American College of Cardiology e dalle linee guida dell’American Heart Association (17). Una quantità di 740 Mbq (o 20 mCi) di tecnezio-99m-sestamibi (99mTc-sestamibi) è stata somministrata a pazienti di peso pari o inferiore a 85 kg e una quantità di 0,31 mCi/kg è stata somministrata a pazienti di peso superiore a 85 kg. Il radiotracciante è stato iniettato alla frequenza cardiaca quasi massima (HR; definita come 220-età) o in presenza di esaurimento imminente, depressione del segmento ST da sforzo uguale o superiore a 0,3 mV o angina pectoris. Dopo l’iniezione, l’esercizio è stato continuato per 30-60 secondi e la perfusione miocardica SPECT è stata eseguita 60 minuti dopo. La perfusione miocardica a riposo SPECT è stata eseguita entro una settimana dal primo test di esercizio cardiopolmonare. Sotto farmaci regolari, solo 39 pazienti hanno mostrato un difetto reversibile persistente sulle immagini SPECT di perfusione miocardica e sono stati eleggibili per la fase successiva dello studio. Trentacinque di loro erano uomini (89%) e 4 erano donne (10,3%). L’età variava da 45 a 73 anni (media 59,76) e l’indice di massa corporea medio era 28,4.
Il secondo test di esercizio cardiopolmonare era simile al primo, ma non era associato all’imaging di perfusione miocardica ed è stato utilizzato per determinare la soglia anaerobica utilizzando il metodo V-slope (18). Il livello di allenamento è stato impostato al carico di lavoro e HR corrispondente alla soglia anaerobica. Il terzo test di esercizio cardiopolmonare è stato eseguito al carico di lavoro prescritto per i test su biciclette frenate meccanicamente, lo stesso utilizzato nel programma di riabilitazione cardiaca, durante un periodo di 20 min, corrispondente alla fase aerobica continua di una sessione di programma di riabilitazione cardiaca. La dose di 99mTc-sestamibi è stata iniettata circa 19 min nel test e le immagini sono state acquisite 60 min dopo.
Sia le immagini SPECT stress che rest sono state elaborate utilizzando il software dedicato QGS (CEDAR) (19). Sono state eseguite analisi qualitative e semiquantitative. L’assorbimento dei radiotraccianti è stato confrontato in 17 segmenti del miocardio. Le immagini di perfusione miocardica sono state analizzate da 3 osservatori ciechi ai dati dei pazienti utilizzando un sistema di punteggio per ciascuno dei 17 segmenti basato su cinque viste tomografiche: fetta basale dell’asse corto, fetta midventricolare dell’asse corto, fetta apicale dell’asse corto, fetta verticale dell’asse lungo e fetta orizzontale dell’asse lungo. Per ogni fetta, il segmento con il più alto assorbimento è stato classificato zero. I restanti segmenti sono stati classificati secondo i seguenti criteri: uno, assorbimento leggermente ridotto; due, assorbimento moderatamente ridotto; tre, assorbimento severamente ridotto e quattro, assorbimento assente. Per ogni immagine SPECT, è stato ottenuto un punteggio sommato aggiungendo i 17 punteggi segmentali. Nessuna differenza tra il punteggio di stress sommato e il punteggio di riposo sommato indicava l’assenza di ipoperfusione indotta dallo stress, vale a dire l’assenza di ischemia. L’ischemia miocardica è definita come una differenza ≥2 tra i punteggi di stress e riposo, secondo lo studio di Berman et al. (20), un criterio che è stato utilizzato in recenti studi storici (21).
L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando l’analisi della varianza a misure ripetute (ANOVA). Il test di confronto multiplo Bonferroni è stato utilizzato per rilevare le differenze tra i test di esercizio cardiopolmonare e i punteggi derivati dalle immagini SPECT ottenute a riposo, al picco di stress e durante l’esercizio prescritto. Il punteggio della differenza sommata (peak – rest e prescription exercise – rest) è stato confrontato dal test Wilcoxon. I valori di P ≤0,05 sono stati considerati statisticamente significativi. Tutti i punteggi per le tre situazioni sopra menzionate sono presentati come media e intervalli di confidenza al 95% (IC al 95%). La HR media è stata confrontata utilizzando il t-test associato dello studente. I cambiamenti del segmento ST tra riposo, iniezione 99mTc-sestamibi al picco di stress e esercizio prescritto sono stati analizzati dal test McNemar. Il test del chi-quadrato di Pearson o il test esatto di Fisher sono stati utilizzati per determinare l’associazione tra gruppi con punteggio di differenza sommata (≥2 e <2) in relazione ai dati clinici, angiografici ed elettrocardiografici. L’età è stata confrontata dallo studente t-test.
Il protocollo di studio è stato approvato dai Comitati etici di ricerca di UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina) e Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, e tutti i pazienti hanno firmato un modulo di consenso dopo essere stati pienamente informati sulle procedure coinvolte nella scrittura.
Risultati
Le caratteristiche cliniche e angiografiche dei pazienti sono riportate nella Tabella 1. L’angiografia coronarica ha rivelato una stenosi significativa che coinvolge l’arteria discendente anteriore sinistra in 27 pazienti, l’arteria coronaria destra in 25 pazienti e l’arteria circonflessa sinistra in 28 pazienti
Le variabili cardiopolmonari valutate in tutti e tre i test di esercizio cardiopolmonare sono mostrate nella Tabella 2.
Test di esercizio cardiopolmonare basale per la prima perfusione miocardica SPECT
Il carico di lavoro medio raggiunto è stato di 75,05 ± 4,23 watt. L’HR medio variava da 69,62 ± 2,32 bpm a riposo a 119,2 ± 2,84 bpm al picco di stress. 99mTc-sestamibi è stato iniettato a circa 114,61 ± 2,70 bpm, corrispondenti al 71,47 ± 1,67% dell’HR massima prevista dall’età e al 52,66 ± 1,84% del VO2max previsto. Depressione del segmento ST ≥1 mm si è verificata in 20 pazienti (51,20%), angina pectoris in 11 (28,20%) e claudicatio intermittente in 1 (2,56%).
Secondo test di esercizio cardiopolmonare per la determinazione del livello di prescrizione di esercizio
La soglia anaerobica è stata raggiunta con un carico di lavoro medio di 33,57 ± 2,70 watt e HR medio di 89,89 ± 2,47 bpm, corrispondente a 56,12 ± 1.62% dell’HR massima prevista dall’età.
Terzo test di esercizio cardiopolmonare durante l’esercizio prescritto in base alla soglia anaerobica per ottenere il secondo SPECT di perfusione miocardica
Il carico di lavoro medio prescritto era di 32,87 ± 2,56 watt. L’HR medio durante l’allenamento è stato di 90,36 ± 2,37 bpm, corrispondente al 55,92 ± 1,46% della frequenza cardiaca massima prevista dall’età e al 40,89 ± 1,46% della VO2max prevista. L’HR al momento dell’iniezione di 99mTc-sestamibi era 91,41 ± 2,38 bpm, corrispondente al 57,01 ± 1,58% dell’HR massimo previsto dall’età e al 40,89 ± 1 46% del VO2max previsto. Solo 7 pazienti (18%) presentavano depressione del segmento ST ≥1 mm, mentre 32 pazienti (82%) non presentavano alterazioni dell’ECG. Solo 2 pazienti (5,12%) hanno manifestato angina pectoris.
Confronto della frequenza cardiaca
C’è stata una differenza significativa tra HR al picco di stress (114 ± 2,70 bpm) e esercizio prescritto (91 ± 2,38 bpm; P = 0,001) per quanto riguarda l’iniezione di 99mTc-sestamibi, corrispondente a 71 ± 1,67 e 57 ± 1,52% dell’HR massima prevista dall’età, rispettivamente. Non sono state riscontrate differenze tra la frequenza cardiaca al momento dell’iniezione di 99mTc-sestamibi durante l’esercizio prescritto (91 ± 2.38 bpm) e l’HR prescritto (90 ± 2,37 bpm). Il picco HR era significativamente più alto durante l’esercizio prescritto che a riposo (67 ± 2,49 bpm; P < 0,0001) ed era significativamente più alto 119 ± 2,84 bpm rispetto all’HR prescritto (P < 0,0001).
perfusione del Miocardio SPECT
differenze Significative (P < 0.0001) sono stati trovati tra i punteggi medi di immagini SPECT a riposo (6.44, 95%CI = 4.09-8.79), il picco di stress (13.90, 95%CI = 10.48-17.32), e di esercizio prescritto (10.77, 95%CI = 7.69-13.85) (Tabella 3). Quando l’ischemia miocardica è stata definita come una differenza ≥2 tra il punteggio di stress sommato e il punteggio di riposo sommato, il punteggio di differenza sommata è stato 10,09 ± 1,40 all’esercizio di picco e 6,83 ± 0,99 durante l’esercizio di prescrizione (Tabella 3). L’analisi individuale ha mostrato che durante l’esercizio con prescrizione medica il punteggio di differenza sommata era ≥2 in 25 (64%) pazienti e <2 in 14 (36%). Tra le caratteristiche cliniche considerate, vale a dire, la storia precedente di infarto miocardico, la rivascolarizzazione precedente, la depressione del segmento ST e le caratteristiche angiografiche, solo quest’ultima era significativamente diversa tra i gruppi. L’incidenza della malattia a tre vasi è stata maggiore nel gruppo con un punteggio di differenza sommato ≥2 (Tabella 4).
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Tabella 1. Caratteristiche cliniche e angiografiche dei 39 pazienti che hanno partecipato a questo studio. |
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Tabella 2. Test di esercizio cardiopolmonare (CPET) variabili dei 3 test condotti su 39 pazienti. |
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Tabella 3. Summed stress score (SSS), summed difference score (SDS) esercizio di picco/prescrizione, summed rest score per 39 pazienti. |
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Tabella 4. Dati clinici, angiografici ed elettrocardiografici in base al punteggio di differenza sommata nella prescrizione di esercizi per 39 pazienti. |
Discussione
Tra i diversi metodi utilizzati per prescrivere intensità di esercizio per malattia coronarica pazienti, cardiopolmonare test per determinare la soglia anaerobica è venuto alla ribalta, non solo a causa della sua ampia disponibilità, ma anche perché è uno strumento estremamente prezioso per la stratificazione del rischio dei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia al terziario cardiaco centri. Nei pazienti post-infarto miocardico trattati con beta-bloccanti, la soglia anaerobica è stata considerata un “gold standard” per la prescrizione di esercizi (22). L’uso del metodo V-slope per determinare l’intensità dell’allenamento è individualizzato, poiché dipende dall’età del paziente e dal livello di forma fisica. È submassimale e prevalentemente aerobico, consentendo di eseguire esercizi per periodi prolungati (23). La soglia anaerobica ha il vantaggio di essere indipendente dalla motivazione del paziente e quindi più oggettiva e riproducibile rispetto all’assorbimento massimo di ossigeno (23,24). Tuttavia, non è stato stabilito se questo tipo di prescrizione sia sufficientemente sicuro secondo le attuali linee guida, che raccomandano che l’esercizio dovrebbe essere prescritto per i pazienti con malattia coronarica a un livello che non susciti ischemia miocardica, caratterizzata da angina pectoris e/o depressione del segmento ST (2).
Il presente studio è giustificato perché l’intensità di esercizio immediatamente al di sotto della soglia ischemica ha dimostrato di produrre ischemia miocardica, misurata mediante scansione SPECT (7,25). Ciò può essere ottenuto mediante monitoraggio clinico ed elettrocardiografico della sessione di riabilitazione. Tuttavia, in alcune condizioni come infarto miocardico post-acuto, ipertrofia ventricolare e precedenti cambiamenti del segmento ST, tra gli altri, la perfusione miocardica SPECT consente un’identificazione più accurata della presenza di ischemia miocardica durante un programma di riabilitazione cardiaca. Questo metodo è stato utilizzato nel presente studio a causa della sua superiorità diagnostica.
Sebbene non costituissero un gruppo omogeneo, i pazienti inclusi nel presente studio presentavano una malattia coronarica precedentemente documentata mediante angiografia coronarica. Trentuno (79,5%) aveva almeno una malattia a due vasi e 8 (20,5%) avevano una malattia a un vaso, ma con almeno il 70% di stenosi, giustificando la presenza di una ridotta captazione sulle immagini di stress.
Tutti e 39 i pazienti presentavano angina stabile o erano asintomatici e venivano trattati medicamente dai loro cardiologi in base a criteri clinici e angiografici. Queste caratteristiche rendono questi pazienti simili a quelli indicati per la riabilitazione supervisionata. Si può notare che il gruppo di 39 pazienti studiati era significativamente più piccolo del campione iniziale di 153 selezionati tra i pazienti regolarmente trattati presso il Dipartimento di Cardiologia nucleare della nostra istituzione. Ciò può essere spiegato dalla necessità di escludere tutti i pazienti nei quali l’interpretazione del segmento ST sarebbe compromessa dalle loro condizioni di base. In un centro terziario di cardiologia nucleare, un numero elevato di pazienti viene indirizzato per la perfusione miocardica SPECT esattamente perché non possono essere adeguatamente valutati mediante test di stress da esercizio standard. Un altro motivo di esclusione era la difficoltà del paziente a frequentare un programma di riabilitazione.
Eseguendo analisi SPECT qualitative e semiquantitative, potremmo ridurre al minimo i potenziali pregiudizi associati alla sola interpretazione qualitativa. L’uso di un punteggio di differenza sommata uguale o superiore a 2 ha seguito le raccomandazioni degli studi che hanno introdotto questa tecnica (21).
Recentemente, un punteggio di differenza sommata di 2 è stato considerato indicativo di ischemia miocardica nello studio COURAGE (21), un ampio studio multicentrico altamente influente tra i cardiologi. Pertanto, il punteggio di differenza sommata ≥2 trovato qui in 25 pazienti (64%) suggerisce la presenza di ischemia miocardica indotta da esercizio. Sebbene l’accuratezza dell’imaging SPECT non sia stata specificamente valutata nel presente studio, ciò era già stato fatto in uno studio precedente eseguito presso la nostra istituzione, mostrando un alto grado di accordo tra le interpretazioni (k = 0.810) (26). Sulla base della differenza tra il punteggio di stress sommato e il punteggio di riposo sommato, l’ischemia miocardica, misurata dagli studi di perfusione SPECT, è stata quantificata come segue: 0-1 = nessuna ischemia; 2-6 = ischemia da lieve a moderata e >6 = ischemia grave (CORAGGIO). Secondo questi criteri, 14 pazienti (35,89%) non hanno avuto ischemia, 15 (38.47%) ha avuto ischemia da lieve a moderata e 10 (25,64%) ha avuto ischemia grave. Un quarto dei nostri pazienti, quindi, ha avuto ischemia grave, suggerendo che questi pazienti dovrebbero avere i loro parametri clinici ed elettrocardiografici monitorati durante le prime sessioni di un programma di riabilitazione. Non sono state riscontrate differenze significative per quanto riguarda l’età o i dati clinici, angiografici ed elettrocardiografici di pazienti con un punteggio di differenza sommato ≥2 e <2, ad eccezione della presenza di malattia a tre vasi (P = 0,048; Tabella 4). Forse questi pazienti sarebbero candidati per una valutazione clinica più approfondita. I pazienti con ischemia miocardica documentata da SPECT miocardica sono stati prescritti carichi di lavoro al di sotto della soglia anaerobica e si sono riferiti a un programma speciale costituito da interval training durante tutte le fasi aerobiche della riabilitazione. In alternativa, a questi pazienti è stato prescritto un esercizio di resistenza muscolare a circa il 40% della contrazione massima, per la complementazione.
L’obiettivo di questo studio era di non raccomandare l’uso di routine di SPECT di perfusione del miocardio per valutare l’accuratezza della prescrizione dell’esercizio fisico in programmi di riabilitazione, ma piuttosto di aprire la possibilità di utilizzare la medicina nucleare per valutare il grado di ischemia indotta da regolari esercizi di riabilitazione in pazienti selezionati.
Limitazioni: questo studio è stato condotto in un singolo centro su un piccolo numero di pazienti e il genere femminile era sottorappresentato. Il campione di studio era un campione di convenienza, cioè, era composto da pazienti con cardiopatia ischemica dovuta a malattia aterosclerotica diffusa e estesa reclutata da un centro terziario e non dovrebbe essere considerata rappresentativa dell’universo più ampio di pazienti con cardiopatia ischemica per i quali sono indicati programmi di esercizio supervisionati.
Implicazioni cliniche: i nostri risultati suggeriscono che, nei programmi di allenamento supervisionato, la prescrizione di esercizi basata sulla soglia anaerobica è ancora raccomandata per la malattia coronarica con ischemia miocardica indotta da stress. Tuttavia, poiché può essere presente ischemia miocardica, la presenza di depressione del segmento ST e angina pectoris dovrebbe determinare una riduzione dell’intensità dell’esercizio. Queste raccomandazioni sono valide, anche dopo la pubblicazione dello studio di Noel et al. (27), che non ha trovato cambiamenti significativi nel corso di soli 11 pazienti in presenza di depressione del segmento ST di 1 mm. Nei pazienti con malattia coronarica diffusa e grave, la perfusione miocardica SPECT può essere un’utile aggiunta per una rilevazione più appropriata e accurata dell’ischemia, poiché consente di prescrivere l’esercizio in modo più sicuro al di sotto della zona ischemica, indipendentemente dalla soglia anaerobica.
Sulla base dei nostri risultati, si possono trarre le seguenti conclusioni: nei pazienti con cardiopatia ischemica a causa di aterosclerosi grave e diffusa, l’ischemia miocardica è stata rilevata da 99mTc-sestamibi myocardial perfusion SPECT durante la fase aerobica continua prescritta in base alla soglia anaerobica, anche in pazienti clinicamente stabili. L’angina pectoris e / o i cambiamenti ischemici dell’ECG hanno una bassa sensibilità per identificare l’ischemia miocardica durante la fase aerobica di una sessione di riabilitazione cardiaca. La prevalenza del 64% di ischemia osservata nello studio non deve essere considerata rappresentativa dell’intera popolazione di pazienti sottoposti a un programma di esercizi. I cambiamenti nella cura del paziente e nel programma di esercizio sono stati implementati come risultato dei nostri risultati (ischemia durante l’esercizio prescritto).
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Corrispondenza e note a piè di pagina
Indirizzo per la corrispondenza: A. R. Fuchs, R. São Vicente de Paulo, 435, Apto. 32, 01229-010 São Paulo, SP, Brasile. Fax: + 55-11-3554-1505. E-mail: [email protected]
Parte della tesi di dottorato presentata da A. R. Fuchs al Dipartimento di Cardiologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasile. Pubblicazione supportata da FAPESP. Ricevuto il 9 marzo 2008. Accettato il 28 gennaio 2009.
