Levodopa-responsive depression associated with corticobasal degeneration: a case report

Introduzione

Uno stato depressivo è frequentemente osservato in pazienti con demenza di tipo Alzheimer e lieve deterioramento cognitivo.1-3 È noto che la depressione è un fattore di rischio per lo sviluppo della malattia di Alzheimer.1-3 Pertanto, la depressione nei pazienti di mezza età e anziani può essere associata a cambiamenti organici del cervello. La degenerazione corticobasale (CBD) è una malattia neurodegenerativa rara e progressiva caratterizzata da progressiva rigidità asimmetrica e aprassia.4 Inoltre, il CBD può spesso presentarsi con complesse difficoltà cognitive e disturbi neuropsichiatrici.4,5 I sintomi di depressione, apatia o agitazione possono essere sottili e sono spesso trascurati come reazioni a ricevere una nuova diagnosi di parkinsonismo.4-6 Qui, riportiamo un caso di depressione esacerbata con deterioramento cognitivo che è stato successivamente diagnosticato come CBD. Dopo aver ricevuto una descrizione completa dello studio, il paziente ha fornito il consenso informato scritto per la pubblicazione di questo caso.

Caso

Una donna destrorsa di 60 anni con depressione che è stata trattata con l’antidepressivo paroxetina (20 mg/die) per 13 anni presentata al nostro ospedale. Il suo stato mentale era rimasto relativamente stabile dopo il trattamento primario con la dose prescritta di paroxetina. La paziente aveva sperimentato goffaggine e lieve rigidità nella mano sinistra e aveva agrafia e lievi disturbi della memoria soggettiva per 3 anni prima del ricovero nel nostro ospedale. In un altro ospedale, le è stata diagnosticata la malattia di Parkinson (PD) e la demenza e le sono stati somministrati farmaci anti-parkinsoniani (levodopa , 200 mg/die) e anti-demenza (donepezil, 5 mg/die) oltre all’antidepressivo paroxetina (20 mg/die). Era stata ricoverata nel nostro ospedale 2 anni prima del ricovero nel caso in esame perché si presentava con depressione esacerbata che includeva umore depressivo peggiorato, motivazione abbassata e ideazione suicidaria senza eventi di vita stressanti. Al momento del ricovero, è stato osservato un deterioramento cognitivo e depressione, e quindi, abbiamo eseguito una risonanza magnetica della testa (MRI), che non ha rivelato atrofia cerebrale (Figura 1A), anche all’interno del giro parahippocampale. L’imaging del trasportatore della dopamina (DAT) non ha mostrato alcuna riduzione dell’accumulo di DAT nigrostriatale. D’altra parte, la tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli ha mostrato una lieve diminuzione del flusso sanguigno nei lobi parietali bilaterali e nel cuneo del giro cingolato posteriore. Il Neurobehavioural Cognitive Status Examination (COGNISTAT) ha indicato un intervallo normale per la denominazione e il giudizio, lieve compromissione della ripetizione, moderata compromissione della somiglianza e grave compromissione dell’orientamento, dell’attenzione, della comprensione, della capacità costruttiva, della memoria e del calcolo. Sulla base di questi risultati, le è stata diagnosticata la malattia di Alzheimer e il farmaco anti-parkinsoniano L-dopa decarbossilasi è stato interrotto e sostituito con un altro farmaco anti-demenza, memantina, alla dose di 10 mg/die. Sebbene il dosaggio dell’antidepressivo paroxetina sia stato aumentato da 20 a 30 mg / die, lo stato depressivo del paziente è rimasto invariato. Dopo la dimissione, ha sviluppato mioclono e dolore al braccio sinistro, e la sua depressione è peggiorata ulteriormente. Pertanto, è stata riesaminata e una risonanza magnetica della testa ha rivelato atrofia diffusa e atrofia del lobo parietale destro (Figura 1B). Inoltre, l’imaging DAT ha mostrato una diminuzione del lato destro dell’accumulo e la scintigrafia miocardica metaiodobenzilguanidina non ha mostrato deficit di accumulo. Questi risultati di imaging cerebrale erano compatibili con CBD. Dopo un attento esame neurologico, le è stato finalmente diagnosticato un “probabile CBD” secondo i criteri di Armstrong per il CBD.7 Al paziente è stata prescritta L-dopa (300 mg/die) e sia il mioclono del braccio sinistro che la depressione sono migliorati. Ad oggi, la funzione cognitiva del paziente è ulteriormente diminuita, ma il suo stato mentale è rimasto stabile.

Figura 1 Risonanza magnetica cerebrale che rivela (A) nessuna atrofia cerebrale 2 anni prima dell’ammissione e (B) atrofia diffusa e atrofia del lobo parietale destro (freccia).

Discussione

anche se l’episodio depressivo che si era verificato 13 anni prima dell’ammissione non è stata associata con CBD, è probabile che l’episodio depressivo aveva vissuto 2 anni prima dell’ammissione è stato causato dal CBD, perché la sua depressione non migliora con l’aumento della dose di paroxetina e solo dopo aver migliorato L-dopa è stato somministrato per CBD. Sulla base del suo decorso clinico, l’episodio depressivo probabilmente si è ripetuto a causa dello sviluppo di CBD, nonostante fosse trattato con un antidepressivo; pertanto, questo è il primo caso di depressione ricorrente causata dal CBD. Quando la depressione è associata a sintomi neurologici e disfunzioni cognitive nei pazienti anziani, il CBD dovrebbe essere considerato come una diagnosi differenziale.

I sintomi psichiatrici nel CBD hanno dimostrato di includere depressione, indifferenza e irritabilità. È stato riferito che la frequenza totale di apatia, irritabilità e disinibizione era del 58%, mentre quella della depressione era del 38%.8 Otto dei casi di CBD autopsiati 36 (22%) avevano sintomi psichiatrici, incluso il dyscontrol comportamentale (8.3%), depressione (8.3%), comportamento compulsivo (8,3%), irritabilità (2,8%) e disinibizione (2,8%).9 Un altro studio ha dimostrato che il ritiro sociale era il sintomo comportamentale più comune nei casi di CBD confermati dall’autopsia che soddisfacevano i criteri diagnostici della variante comportamentale degenerazione frontotemporale nella vita.10 Disinibizione, stereotipia e depressione erano i sintomi psichiatrici più frequenti, seguiti da aggressività, apatia, comportamento egocentrico, ritiro sociale ed euforia.11

Tuttavia, i disturbi cognitivi e psichiatrici sono comuni anche nelle prime fasi della malattia. La disfunzione esecutiva è spesso misurabile nella PD di nuova diagnosi. Sebbene non ci siano linee guida per il trattamento della depressione nel CBD, ci sono chiare raccomandazioni per la diagnosi di depressione nel PD.12-14 Le terapie antidepressive includono antidepressivi triciclici e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI); tuttavia, va notato che gli SSRI potrebbero peggiorare i sintomi della PD come il rapido movimento degli occhi il disturbo del comportamento del sonno, il movimento periodico degli arti e la sindrome delle gambe senza riposo.15,16 Ci sono alcune prove che suggeriscono la somministrazione di agonisti della dopamina e inibitori delle monoamino ossidasi per il trattamento della depressione nella PD.12,15,16 Pramipexolo e selegilina sono stati suggeriti per avere alcuni effetti antidepressivi oltre ai loro effetti motori.15,16 Se i sintomi dell’umore sono presenti solo durante i periodi di riposo, i pazienti potrebbero beneficiare di farmaci mirati ai sintomi motori.12 Tuttavia, ci sono poche prove che la L-dopa da sola influenzi l’umore, 16 anche se il nostro caso ha mostrato almeno una certa efficacia. Può essere difficile distinguere la PD precoce che si presenta con lieve bradicinesia e sintomi depressivi da carenza di dopamina dalla depressione standard SSRI-reattiva associata a ritardo psicomotorio, che può essere asimmetrica, mentre i lievi segni motori del PD precoce possono avere solo una sottile asimmetria. L’imaging DAT può aiutarci a distinguere tra le due condizioni per determinare quando la depressione e il rallentamento del motore devono essere trattati con un SSRI rispetto a un L-dopa.

Il presente caso suggerisce che la L-dopa può essere efficace per il trattamento della depressione associata al CBD, sebbene ci siano poche prove fino ad oggi su come affrontare i sintomi psichiatrici del CBD.

Riconoscimenti

Gli autori ringraziano il Dott. Yasushi Sato, il dott. Tetsu Tomita e il Prof. Kazuhiko Nakamura dell’Ospedale Universitario di Hirosaki per il loro sapiente contributo a questo caso.

Disclosure

Norio Yasui-Furukori ha ricevuto sovvenzioni/supporto alla ricerca o onoraria da ed è stato docente per Asteras, Dainippon, Eli Lilly, GSK, Janssen-Pharma, Meiji, Mochida, MSD, Otsuka, Pfizer, Takeda e Yoshitomi. I restanti autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare in questo lavoro.