La cura dei pazienti ospedalizzati richiede ai professionisti di più discipline di valutare e comunicare lo stato del paziente in modo dinamico durante il ricovero. Sebbene sia necessario un lavoro di squadra ottimale per fornire assistenza ai pazienti in modo affidabile ed efficiente, l’assistenza all’interno degli ospedali viene in genere erogata in modo frammentato.1 È stato proposto un modello di comodino per cicli interdisciplinari giornalieri (IDR) come metodo per fornire un processo strutturato e coinvolgere tutti i membri del team in una consegna del sistema di cura centrata sul paziente.2 I vantaggi specifici della convocazione dei turni in presenza del paziente includono la capacità di valutare direttamente l’assistenza (ad esempio, presenza di un catetere urinario potenzialmente non necessario), l’impegno del paziente in aspetti chiave della loro cura e disposizione e una maggiore opportunità per i membri del team di sviluppare una comprensione condivisa delle opinioni e delle esigenze del paziente.
L’implementazione di cambiamenti radicali nel flusso di lavoro di più discipline richiederà prove rigorose per sostenere uno sforzo concertato da parte della leadership e del buy-in da parte degli stakeholder in prima linea nella cura del paziente. Nonostante l’urgenza di prove, c’è stata poca indagine su questa strategia. Una revisione sistematica3 ha identificato 30 studi pubblicati tra il 1998 e il 2013 riguardanti interventi interdisciplinari sui reparti medici, nessuno dei quali ha esaminato un modello IDR sul comodino. In uno studio condotto dopo il periodo valutato dalla revisione sistematica, Stein et al4 hanno descritto la ristrutturazione di un reparto medico come unità di assistenza responsabile (ACU), che includeva un modello di comodino per i turni da parte del team interdisciplinare. Il cambiamento è stato associato a una diminuzione della mortalità e della durata del soggiorno (LOS), sebbene lo studio non abbia isolato l’impatto dei round o utilizzato un gruppo di controllo concorrente e presentato risultati aggregati piuttosto che a livello di paziente. La mancanza di dati convincenti può essere una ragione per cui i turni al capezzale non sono ampiamente utilizzati dagli ospedali. Per fornire prove di alta qualità, abbiamo eseguito un ampio studio prospettico controllato confrontando un modello strutturato di comodino (round di cura interdisciplinare mobile) con round standard.
METODI
Questo studio ha avuto luogo presso il Mount Sinai Hospital, che è un centro medico accademico di cura terziaria di 1171 letti a New York City, New York. Un’unità di non apprendimento ha offerto la possibilità di utilizzare un progetto controllato prospettico. I pazienti sono stati assegnati alle ali nord e sud dell’unità in modo quasi randomizzato, piuttosto che in base alla diagnosi o all’acuità. Abbiamo trasformato IDR in un modello di comodino sul lato nord dell’unità (MICRO group), mentre il lato sud dell’unità ha continuato a utilizzare IDR (control group) basato su sala conferenze standard. I lati nord e sud dell’unità contengono rispettivamente 17 e 14 posti letto. Durante il periodo di studio, infermieri e ospedalieri hanno curato i pazienti su entrambi i lati dell’unità di studio, anche se in un dato giorno sono stati assegnati solo i pazienti su 1 lato dell’unità. L’unità utilizza un modello di microsistema clinico, che è stato definito come “un gruppo di medici e personale che lavorano insieme con uno scopo clinico condiviso per fornire assistenza a una popolazione di pazienti” e ha un insieme definito di caratteristiche associate ad alte prestazioni.5,6 Il nostro modello di microsistema ha incorporato caratteristiche come descritto dal modello ACU di Stein, 4 inclusa la co-leadership da parte di un ospedaliere e di un infermiere manager, l’assegnazione geografica dei pazienti alle squadre e i rapporti di dati a livello di unità. Un ospedaliere viene assegnato geograficamente a ciascuna area dell’unità in una rotazione da 2 a 4 settimane. La copertura dell’unità non include il personale della casa; i pazienti sono principalmente assegnati agli ospedalieri che lavorano con gli infermieri. I pazienti sono stati arruolati prospetticamente durante la loro IDR iniziale da un coordinatore di ricerca. I dati e i risultati a livello di paziente sono stati raccolti prospetticamente da un coordinatore di ricerca che ha frequentato quotidianamente l’IDR sui lati di intervento e controllo dell’unità di studio.
Criteri di inclusione
Tutti i pazienti ammessi al servizio medico dell’unità di studio erano idonei. I pazienti avevano più di 18 anni e sono stati ricoverati per una condizione medica acuta. I pazienti ricoverati in un’altra unità e successivamente trasferiti nell’unità di studio sono stati arruolati al momento del trasferimento. I pazienti potrebbero essere inclusi più di una volta se ospedalizzati nell’unità di studio in più di 1 occasione. La maggior parte dei pazienti sono stati coperti da ospedalieri, anche se i pazienti coperti da medici privati sono stati inclusi. I pazienti di altri reparti, compresa la medicina di famiglia, sono non comunemente ammessi nell’unità e sono stati esclusi. I pazienti sono stati esclusi anche se sono stati ricoverati e dimessi nello stesso fine settimana, perché i MICRO turni si verificano durante i giorni feriali e non c’era la possibilità di offrire l’intervento il sabato e la domenica.
Microintervento
I turni interdisciplinari si sono svolti tutti i giorni alle ore 10:00 per il gruppo di controllo e alle ore 10:30 per il gruppo MICRO, e hanno visto la partecipazione dell’ospedaliere che si occupa della maggior parte dei pazienti dell’unità, degli infermieri del personale, del direttore medico dell’unità, del direttore infermiere, dell’assistente sociale e del case manager. I turni sull’unità di controllo si concentravano sul piano di cura e disposizione, ma non seguivano alcuna struttura impostata e in genere duravano da 25 a 30 minuti.
I MICRO round si sono verificati al capezzale e hanno seguito uno script strutturato (Appendice 1) progettato per limitare la discussione di ciascun paziente a 3 minuti o meno, e includevano ruoli di parola per l’ospedaliere, l’infermiere e l’assistente sociale. Per i medici privati, l’infermiere assegnato al paziente ha svolto il ruolo di ospedaliere. I turni dovevano essere di circa 50 minuti di durata. I pazienti sono stati ulteriormente coinvolti chiedendo il loro obiettivo principale per la giornata. È stata esaminata una lista di controllo sulla sicurezza del paziente. Inizialmente, questo compito è stato eseguito dal responsabile dell’infermiera, che non ha verbalizzato gli articoli a meno che non sia stata notata una carenza. Dopo 6 mesi di esperienza, questa responsabilità è stata data all’infermiera del personale, che ha esaminato la lista di controllo verbalmente come parte dello script sul comodino. I pazienti sono stati visti ogni giorno, compresi quelli dimessi più tardi lo stesso giorno.
Staff and Clinician Education
Abbiamo sviluppato e implementato un curriculum basato su una versione modificata del programma TeamStepps® dell’Agenzia per la ricerca sanitaria e la qualità per garantire che tutti i membri del team fossero dotati dei principi di base della comunicazione all’interno dell’ambiente sanitario. Il curriculum consisteva in didattica interattiva su elementi essenziali del lavoro di squadra, tra cui la struttura del team, la comunicazione, il monitoraggio della situazione e il supporto reciproco, nonché lo scopo e la struttura del modello MICRO. Il curriculum è stato consegnato agli infermieri in 3 riunioni mensili del personale sull’unità di studio e agli ospedalieri durante 3 cicli di medicina ospedaliera per un periodo di 3 mesi. Infermieri e medici che forniscono assistenza su entrambe le aree geografiche dell’unità di studio hanno ricevuto il programma di istruzione perché nessun gruppo di professionisti è stato designato per solo 1 area geografica.
Outcomes
Primary and Secondary Outcomes
The primary outcomes were clinical deterioration (CD) and length of stay. Il deterioramento clinico è stato un risultato composito definito a priori come morte; escalation di cura (cioè, trasferimento in un’unità di terapia intensiva, unità di cura intermedia o unità di insegnamento); o una complicazione acquisita in ospedale (cioè, tromboembolia venosa, caduta, ulcera da pressione di stadio III-IV, infezione del tratto urinario associata a catetere, infezione del flusso sanguigno associata a linea centrale o diarrea associata a Clostridium difficile). La LOS è stata calcolata come la LOS media con valori anomali esclusi (valori anomali definiti come aventi una LOS 100 giorni o più o 2,5 o più deviazioni standard dalla LOS prevista).
Non sono state raccolte metriche di processo su IDR, come la durata dei turni, la frequenza da parte dei membri del team interdisciplinare, la percentuale di pazienti discussi o l’efficacia della comunicazione. Abbiamo valutato la soddisfazione del paziente in base al sondaggio HCAHPS (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems).
Indagine sulla cultura della sicurezza del paziente
Per valutare l’impatto sulla percezione della sicurezza del paziente, abbiamo somministrato l’indagine ospedaliera Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) sulla cultura della sicurezza del paziente a tutto il personale e i medici che lavorano su entrambi i lati dell’unità di studio immediatamente prima e 12 mesi dopo I risultati sono riportati per le dimensioni AHRQ più rilevanti per il microintervento: “lavoro di squadra all’interno delle unità”, “percezione generale della sicurezza”, “comunicazione”, “apertura”, “grado di sicurezza generale del paziente” e ” passaggi e transizioni.”L’indagine rappresenta pre-e post-confronto. Tutti gli infermieri e gli ospedalieri sul lato MICRO e controllo dell’unità di studio avevano ricevuto il curriculum TeamStepps e partecipato a MICRO round al momento dell’indagine postintervento. Abbiamo aggiunto 3 domande che valutano specificamente la percezione dell’efficienza e dell’efficacia di IDR. Gli intervistati Postintervention hanno riflettuto sulla loro impressione generale di IDR, che includeva le loro esperienze su entrambi i lati dell’unità, perché nessun gruppo di infermieri o ospedalieri era esposto solo al lato MICRO o al lato di controllo dell’unità. Le risposte alle domande del sondaggio sono state registrate su una scala Likert di 5 punti (da” fortemente in disaccordo “a” fortemente d’accordo “per le domande di opinione; e” mai”, raramente”, a volte”,” la maggior parte del tempo “e” sempre ” per le domande di frequenza) e hanno dato un punteggio da 1 a 5. La domanda che chiedeva un grado complessivo per la sicurezza del paziente è stata valutata da 1 a 5 punti corrispondenti alle scelte di grado lettera F, D, C, B, A.
Analisi statistica
La dimensione del campione era basata sulla stima del tasso basale dell’esito primario del CD e sulla diminuzione prevista dal microintervento. Uno studio che utilizza lo strumento Trigger globale sviluppato dall’Institute for Healthcare Improvement ha fornito una stima migliore del 16% come tasso di base per CD.7 Un totale di 2000 ricoveri sono stati pianificati per essere inclusi per avere una potenza di almeno 80% per rilevare una riduzione del 25% dell’incidenza annuale di CD con un tasso di errore di tipo I a 2 code di 0,05. I confronti dei tassi di eventi dicotomici sono stati effettuati utilizzando test chi square a un livello a 2 code per un significato di 0.05. Il LOS è stato analizzato utilizzando il test mediano non parametrico e l’analisi di regressione multivariabile. Abbiamo usato un modello lineare generalizzato con distribuzione gamma e collegamento log per tutte le analisi di LOS, dove LOS era la variabile di risultato, e intervento vs. il tipo di unità di controllo era la variabile predittiva. Età, sesso, razza, pagatore, mix di casi e comorbidità definite con l’algoritmo Elixhauser sono state utilizzate come covariate.8 Abbiamo usato la regressione logistica multivariabile per l’analisi del CD, dove la variabile dipendente era CD. Le variabili predittive includevano l’intervento, l’età del paziente, il sesso, la razza, il pagatore, il mix di casi e le comorbidità. I dati sulla soddisfazione del paziente sono stati confrontati utilizzando il test chi square. Il test Student t per mezzi dipendenti è stato utilizzato per analizzare i dati del sondaggio sulla cultura della sicurezza del paziente.
Il protocollo di studio è stato presentato al consiglio di revisione istituzionale della Icahn Mount Sinai School of Medicine e determinato ad essere esente da una revisione completa.
RISULTATI
Un totale di ricoveri 2005 sono stati inclusi nel periodo di studio di 12 mesi, composto da 1089 ricoveri nel gruppo MICRO e 916 nel gruppo di controllo. Comodino e IDR standard sono stati completati tutti i giorni, Lunedi al Venerdì senza eccezioni. Le caratteristiche demografiche e le comorbidità erano simili per i 2 gruppi (Tabella). I ricoveri di pazienti che sono stati inizialmente ricoverati in un’altra unità e successivamente trasferiti all’unità di studio hanno rappresentato l ‘ 11,1% dei ricoveri.
Tabella
La LOS aggiustata per il rischio era simile per i gruppi (6.6 vs 7.0 giorni, P = 0.17, rispettivamente per i gruppi MICRO e di controllo). Nell’analisi dei sottogruppi, è stata notata una riduzione della LOS per i pazienti trasferiti all’unità di studio (10,4 vs 14,0 giorni, P = 0.02, rispettivamente per i gruppi MICRO e di controllo). La LOS è rimasta invariata per i pazienti ricoverati direttamente nell’unità di studio (6,0 vs 5,8 giorni, P = 0,93). Non c’è stata differenza nell’incidenza del deterioramento clinico per i gruppi MICRO o di controllo (7,7% vs 9,3%, odds ratio, 0,89; intervallo di confidenza del 95%, 0,61-1,22, P = 0,46).
La scoperta di un beneficio LOS per il MICRO gruppo limitato ai pazienti trasferiti all’unità di studio ha indotto un confronto tra i pazienti trasferiti all’unità di studio e i pazienti direttamente ammessi all’unità di studio dal dipartimento di emergenza (Appendice 2). Rispetto ai pazienti ricoverati direttamente nell’unità di studio, i pazienti trasferiti nell’unità di studio avevano maggiori probabilità di avere Medicaid o nessuna assicurazione, più probabilità di essere dimessi in una struttura, avevano LOS più lunghi e avevano maggiori probabilità di sperimentare CD.
Soddisfazione del paziente
Ci sono state 175 e 140 risposte all’indagine HCAHPS per i gruppi MICRO e di controllo, rispettivamente. I pazienti del MICRO gruppo erano più propensi a riferire che “medici, infermieri o altro personale ospedaliero parlano con te se avresti avuto l’aiuto di cui avevi bisogno quando hai lasciato l’ospedale” (88% vs 78%, P = 0.01). Le risposte per tutti gli altri elementi HCAHPS erano simili per i 2 gruppi.
Clinician/Staff Survey
Il tasso di risposta è stato del 96% (30 infermieri e 17 ospedalieri) prima dell’intervento e del 100% (30 infermieri e 22 ospedalieri) dopo l’intervento. Gli ospedalieri e gli infermieri hanno dato punteggi significativamente più alti per le dimensioni “lavoro di squadra all’interno delle unità”,” percezione generale della sicurezza del paziente “e” grado di sicurezza del paziente ” nell’indagine postintervento rispetto all’indagine preintervento (Figura 1). Gli ospedalieri e gli infermieri hanno valutato l’efficienza di IDR e la capacità di IDR di identificare i problemi di sicurezza più elevati nell’indagine postintervento rispetto all’indagine preintervento (Figura 2).
Figura 2
DISCUSSIONE
Abbiamo trasformato l’IDR giornaliero da un modello standard di sala conferenze a un modello strutturato di comodino con ruoli script e abbiamo eseguito un confronto rigoroso utilizzando i dati a livello di paziente. La nostra scoperta che trasformare l’IDR quotidiano da un modello di sala conferenze standard a un modello di comodino non ha ridotto significativamente la LOS suggerisce che il modello è inefficace o deve essere incorporato in sforzi più completi per migliorare i risultati clinici. Gli studi suggeriscono che l’arrotondamento al capezzale può migliorare i risultati se implementato nel contesto di una ristrutturazione completa dell’assistenza al paziente.4,9 Stein et al.4 hanno descritto la riorganizzazione di un reparto medico come ” unità di cura responsabile.”Il modello ACU includeva IDRS giornalieri al capezzale, oltre a team geografici, co-leadership da parte di un manager ospedaliero e infermiere e report a livello di unità. Sebbene non si possano trarre conclusioni definitive sulla base del loro rapporto descrittivo, la trasformazione dell’unità è stata associata a una riduzione della LOS e della mortalità. Allo stesso modo, Kara et al.9 ha rilevato che il numero di elementi di un modello di “team di assistenza responsabile” implementato da ciascuna unità è stato associato a maggiori riduzioni di LOS e costi. Al contrario, i nostri risultati di una mancanza di un effetto sono coerenti con un recente studio randomizzato a cluster di O’Leary et al,10 che ha rilevato che l’implementazione di cicli al capezzale centrati sul paziente non ha migliorato la soddisfazione del paziente o le percezioni del processo decisionale condiviso rispetto alle unità che utilizzano un modello di IDRs strutturato in È da notare che i gruppi di controllo sia nello studio O’Leary10 che in questo studio non rappresentavano l’assistenza abituale, perché questi gruppi presentavano la localizzazione dei team clinici e l’IDR di alta qualità. Nel nostro studio, è plausibile che il lato di controllo dell’unità funzionasse ad un livello elevato, il che avrebbe ridotto la nostra capacità di migliorare ulteriormente i risultati. Non è noto se i processi di ristrutturazione dell’unità, compresa l’implementazione di bedside IDR, migliorino l’assistenza rispetto alle cure usuali senza questi processi.
Abbiamo scoperto che il microintervento diminuiva significativamente la LOS rispetto al gruppo di controllo per i pazienti trasferiti all’unità di studio. Questa analisi è stata esplorativa e la scoperta è stata inaspettata. I pazienti sono stati trasferiti all’unità di studio da unità di maggiore acuità e hanno avuto maggiori probabilità di avere Medicaid o nessuna assicurazione e di essere dimessi in strutture piuttosto che a casa, suggerendo che questi pazienti avevano notevoli problemi di disposizione. È plausibile che questa sia la popolazione per la quale l’IDRs al capezzale può avere il maggiore impatto. Questa era un’analisi secondaria, tuttavia, e dovrebbe essere considerata come generatrice di ipotesi per le indagini future.
Sebbene l’impatto sui risultati delle IDRS al capezzale sia incerto, sono stati esaminati i potenziali benefici e le barriere pratiche. Gonzalo et al.11 intervistati medici ospedalieri e infermieri in un ospedale che impiegano IDRS comodino e ha scoperto che i benefici classificato il più alto erano la comunicazione, coordinamento, e il lavoro di squadra, e i benefici più bassi classificati erano legati all’efficienza e risultati. Le 6 maggiori barriere riguardavano il tempo necessario per completare l’IDR del letto. Questi risultati indicano che l’investitura temporale da parte del personale può essere un ostacolo all’adozione diffusa. Cambiamenti più modesti, come l’aumento della struttura dei turni sala conferenze standard, possono migliorare la cura, anche se i dati sono misti. O’Leary et al.12 ha valutato il valore di un approccio strutturato in una sala conferenze, che ha comportato principalmente l’implementazione di una lista di controllo per i pazienti appena ricoverati, e non ha trovato alcuna differenza nella LOS. Gli studi di follow-up condotti da questi ricercatori hanno trovato risultati contrastanti sulla capacità dell’IDR strutturato di ridurre l’incidenza di eventi avversi.13,14
I risultati del nostro sondaggio AHRQ sulla cultura della sicurezza del paziente hanno rilevato che diversi aspetti importanti del lavoro di squadra e della sicurezza sono stati percepiti come migliorati dall’intervento, incluso il “grado generale sulla sicurezza del paziente.”Altri studi hanno mostrato allo stesso modo aumenti nel lavoro di squadra e nelle valutazioni di sicurezza attraverso la riprogettazione di IDR. O’Leary et al.12 ha intervistato residenti e infermieri su un’unità che ha implementato un IDR strutturato basato su sale conferenze e ha scoperto che i fornitori dell’unità di intervento hanno valutato il clima di lavoro di squadra più alto rispetto ai fornitori dell’unità di controllo. La nostra scoperta che gli ospedalieri e gli infermieri hanno dato valutazioni più elevate per l’IDR ” efficiente “e” un buon uso del mio tempo ” nell’indagine postintervento rispetto all’indagine pre-intervento suggerisce che le preoccupazioni iniziali sull’impegno di tempo aggiuntivo possono essere compensate da guadagni in efficienza complessiva e nello sviluppo di un ambiente di comunicazione migliorata, lavoro di squadra e sicurezza.
Questo studio ha diverse limitazioni. In primo luogo, il processo potrebbe essere stato sottodimensionato per trovare piccole differenze tra i gruppi. Le tendenze per la diminuzione della LOS e il deterioramento clinico nel gruppo MICRO possono suggerire che l’IDR al capezzale può fornire un beneficio piccolo ma clinicamente significativo che sarebbe statisticamente significativo solo in uno studio più ampio. In secondo luogo, i pazienti non sono stati randomizzati ai 2 gruppi. L’impatto è diminuito, tuttavia, perché il processo ospedaliero di routine per l’assegnazione dei pazienti alle aree 2 in cui si trovavano i gruppi è casuale e basato esclusivamente sulla disponibilità di posti letto. In terzo luogo, infermieri e ospedalieri che si prendono cura dei pazienti nel gruppo di controllo hanno probabilmente sperimentato pratiche di comunicazione migliorate dall’istruzione TeamStepps a livello di unità e dalla partecipazione al MICRO protocollo quando si prendono cura dei pazienti sul lato dell’intervento dell’unità. In quarto luogo, non abbiamo raccolto dati sull’efficacia della comunicazione e non siamo in grado di valutare la fedeltà con cui è stato seguito il protocollo strutturato o se la comunicazione interprofessionale è stata favorita o ostacolata. Infine, lo studio è stato implementato su un’unità non didattica presso un singolo centro medico accademico. Il protocollo e i risultati potrebbero non essere generalizzabili ad altri ospedali o unità che includono il personale della casa.
In conclusione, trasformare IDR da un modello di sala conferenze a un modello di comodino non ha ridotto la LOS generale o il deterioramento clinico su un’unità utilizzando le caratteristiche di una struttura ACU. Sebbene siano stati notati diversi effetti benefici, tra cui una riduzione della LOS per i pazienti trasferiti all’unità di studio e valutazioni più elevate del clima di sicurezza del paziente e dell’efficienza dell’IDR, l’implementazione dell’IDR al capezzale in questa impostazione ha un beneficio marginale. Gli studi futuri dovrebbero valutare se una trasformazione completa del modello di assistenza ospedaliera, tra cui IDR al capezzale centrato sul paziente, coorting geografico di team e co-leadership, migliori i risultati rispetto ai modelli senza queste caratteristiche.
Disclosures
Questo studio è stato finanziato dal programma Medline Prevention Above All Discoveries Grant. Gli autori non segnalano conflitti di interesse finanziari.
