Un uomo nero di 48 anni, in emodialisi dall’agosto 2002, si è presentato al suo fornitore di cure primarie (PCP) nel luglio 2006 con dolore alle gambe lancinante. Secondo il paziente, il dolore alle gambe era peggiorato durante i sei mesi precedenti ed era così grave che era a malapena in grado di camminare senza dolore. Era una guardia di sicurezza notturna a tempo pieno e ha riferito di camminare da tre a cinque miglia ogni notte.
L’uomo era sottoposto a emodialisi tre volte alla settimana, resa necessaria da proteinuria nefritica. Aveva una storia discutibile di diabete, ma una diagnosi nota di ipertensione. La diagnosi definitiva attraverso la biopsia renale non è stata ottenuta a causa del rischio associato, dell’obesità del paziente e della sua avversione alla procedura.
Il paziente era stato recentemente ricoverato in ospedale con mancanza di respiro e sovraccarico di liquidi. La dialisi intensiva ha permesso un calo significativo del suo peso target di dialisi. Fu riammesso pochi giorni dopo con brividi, febbre, tosse e mancanza di respiro. Gli è stata diagnosticata un’embolia polmonare bilaterale. Il paziente ha detto che il suo lavoro di ipercoagulazione era negativo, ma è stato iniziato con warfarin prima della dimissione.
Alla presentazione attuale, aveva gambe gonfie e tenere e escoriazioni multiple sui polpacci, spiegate dai graffi ammessi dal paziente. La sua pelle era lucida e tesa. Stava ancora prendendo warfarin, con un rapporto normalizzato internazionale di 2.1. Il paziente ha negato mancanza di respiro, prurito (più del previsto con malattia renale) o aumento del liquido.
Oltre al warfarin, stava assumendo esomeprazolo 40 mg/d, metoprololo a rilascio prolungato 25 mg bid, cinacalcet 90 mg/d, sevelamer 4.000 mg e lantanio 5.000 mg prima di ogni pasto, mometasone furoato secondo necessità, idrossizina 25 mg ogni quattro ore secondo necessità, polvere di miconazolo applicata ai piedi secondo necessità e un complesso multivitaminico di prescrizione giornaliera.
Gli esami di laboratorio hanno incluso risultati normali (per un paziente in dialisi) sulla conta ematica completa; azoto ureico nel sangue, 101 mg/dL (range di riferimento, da 7 a 20 mg/dL); creatinina sierica, il 16,6 mg/dL (da 0,8 a 1,4 mg/dL); Kt/V (una misura dell’adeguatezza della dialisi), 1.37 (accettabile); calcio, 9.6 mg/dL (8.2 10.2 mg/dL); fosforo sierico, 5,6 mg/dL (2.4 4.1 mg/dL); ormone paratiroideo intatto, 359 ng/L (da 10 a 65 ng/L).
La PCP del paziente ha prescritto ossicodone per il dolore e lo ha indirizzato alla clinica vascolare per la valutazione delle sue gambe. Una scansione duplex della gamba inferiore con indici caviglia/brachiale eseguita il 18 luglio ha mostrato una significativa malattia vascolare periferica bilaterale. La successiva angiografia a risonanza magnetica (MRA) ha mostrato una discutibile massa della ghiandola surrenale. La TC addominale con e senza contrasto ha dato risultati negativi per la massa surrenale, ma ha mostrato una cisti nel rene destro. Sebbene le cisti si trovino comunemente nei pazienti in dialisi, il chirurgo vascolare ha scelto di valutare la cisti con una risonanza magnetica con gadolinio; la massa è risultata emorragica.
Sono proseguiti ulteriori lavori vascolari, inclusa la risonanza magnetica con gadolinio il 26 settembre 2006, che ha rivelato deflusso a due vasi nel piede destro e deflusso a tre vasi nel piede sinistro. Secondo il consulto vascolare, non c’era nessuna area da bypassare. Il paziente è stato rimandato al PCP. A questo punto, stava prendendo ossicodone quattro volte al giorno e continuando a lavorare a tempo pieno come guardia di sicurezza notturna.
Il paziente è stato quindi inviato in neurologia per la valutazione. A questo punto, la gravità del suo dolore alle gambe era aumentata del 90%, con un peggioramento del gonfiore e una lucentezza persistente (vedi figura). Il neurologo non è stato in grado di ottenere elettromiogrammi a causa della gravità del dolore del paziente e del gonfiore degli arti inferiori. Nessuna diagnosi definitiva potrebbe essere fatta.
Circa un anno dopo, il gruppo di nefrologia dell’uomo ha ricevuto copie del work-up che il PCP ha inviato al centro di dialisi. Era evidente che né la PCP del paziente né i consulenti vascolari, radiologici o neurologici avevano visto l’avvertimento della FDA rilasciato nel giugno 20061 per quanto riguarda l’uso di gadolinio in pazienti con malattia renale. Quello che era iniziato come una neuropatia periferica (renale o diabetica in eziologia) era ora un caso in piena regola di fibrosi sistemica nefrogenica (NSF).
La biopsia aperta eseguita il 29 ottobre 2007 ha confermato la presenza di gadolinio nell’epidermide del paziente. Divenne il primo caso documentato di NSF nella zona di Washington, DC.
Discussione
Alla fine degli anni ‘ 90, iniziarono ad emergere diverse segnalazioni di una dermopatia sclerosante sconosciuta in pazienti con malattia renale cronica. Nel 2000, la nuova entità è stata nominata fibrosi sistemica nefrogenica, con un decorso della malattia che dimostra un coinvolgimento sistemico che ha colpito più sistemi di organi e spesso ha portato a gravi limitazioni articolari. Un sistema di reporting basato sul Web per questa malattia appena descritta, creato da Shawn Cowper, MD,dell’Università di Yale, 2 ha permesso di indagare sui fattori epidemiologici associati.
