Miti e realtà: complicanze Infettive dopo la chirurgia endoscopica della calcolosi urinaria

Figura 1: PCNL ecografia frammentazione di pietra

Negli ultimi 20 anni, l’approccio minimamente invasivo è stato il gold standard nella gestione dei pazienti affetti da calcolosi urinaria. L’ureteroscopia (URS), la chirurgia intrarenale retrograda (RIR) e la nefrolitotripsia percutanea (PCNL) sono state introdotte con successo nella pratica clinica, sebbene siano state descritte gravi complicanze – come il rischio di sanguinamento e infezioni incontrollate con un aumento del tasso di urosepsi. I nuovi recenti e rapidi progressi tecnologici negli strumenti e nei dispositivi chirurgici hanno permesso una maggiore conformità del paziente con la precedente dimissione ospedaliera.

La gestione è impegnativa
Tuttavia, il tasso di complicanze infettive dopo le procedure endourologiche è ancora considerevole e la sua gestione ancora impegnativa. Le infezioni del tratto urinario (UTI) sono ora le complicanze più comuni dopo la gestione della pietra urinaria con diversi scenari clinici gravi, dalla febbre postoperatoria (4,4%) all’urosepsi (0,7%), nonostante un’adeguata profilassi antimicrobica perioperatoria. L’elevata incidenza di complicanze infettive potrebbe essere dovuta sia ad un aumentato rischio di calcoli infetti sia ad un rischio di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL) e/o ceppi batterici multiresistenti. Il meccanismo patogenetico più probabile per le complicanze infettive è che le pietre contenenti batteri entrano nelle urine con trasudazione sistemica, con conseguente UTI sintomatica o sepsi. Per ridurre il rischio di sviluppare infezioni, le linee guida dell’American Urological Association (AUA) raccomandano di eseguire la litotripsia solo in pazienti con urina sterile. Pertanto, è stata introdotta la necessità di una coltura urinaria e di un adeguato trattamento antibiotico prolungato prima di qualsiasi approccio chirurgico. Inoltre, alcune raccomandazioni, come l’irrigazione a basso flusso durante il controllo del deflusso continuo non devono superare il tempo di funzionamento di 2 ore e i pazienti devono essere attentamente osservati nelle prime 6 ore, sono state incluse anche come raccomandazioni appropriate per il trattamento dei calcoli urinari.

Linee guida EAU
Al contrario, le linee guida dell’Associazione europea di urologia (EAU) sulla profilassi antibiotica preoperatoria raccomandano la somministrazione di antibiotici solo in caso di alto rischio di infezioni legate alla dimensione della pietra o alla posizione della pietra, al sanguinamento e all’esperienza del chirurgo. Hsieh et al. rispetto l’uso della profilassi antibiotica rispetto a nessun trattamento in 212 candidati per litotripsia ureterorenoscopica. Hanno dimostrato che la profilassi antibiotica riduce significativamente il rischio di piuria postoperatoria, batteriuria e infezione del tratto urinario febbrile. Tuttavia, alcuni autori hanno recentemente affermato che le indicazioni relative al trattamento antibiotico appropriato potrebbero essere ottenute dall’urina raccolta direttamente dal tratto urinario superiore prima del trattamento endoscopico o dal fluido di irrigazione durante la litotripsia. Inoltre, altri autori hanno sottolineato la necessità di ottenere preziose informazioni dalla coltura di calcoli renali dopo PCNL per prevenire episodi di sepsi utilizzando un’appropriata terapia antibiotica.

Batteri coltivati
Boeri et al. rispetto batteri coltivati prelevati dalle urine di 71 candidati consecutivi per le procedure endourologiche in momenti diversi durante l’intervento chirurgico. L’urina della vescica e l’urina selettiva della pelvi renale (dietro o intorno alla pietra) sono state prelevate prima della litotripsia, i campioni di liquido di irrigazione sono stati prelevati durante la frammentazione della pietra e i frammenti di pietra sono stati raccolti e coltivati dopo la litotripsia. Hanno scoperto che la coltura di pietra è il miglior predittore per l’infezione, ma la concordanza tra la coltura di pietra e i campioni di fluido di irrigazione è stata trovata nel 93,3% dei casi. La coltura della pietra rappresenta un buon metodo per confermare la presenza di batteri resistenti agli antibiotici. Altri autori hanno confermato questi dati mostrando una discordanza di ceppi batterici tra la coltura urinaria preoperatoria nelle urine prelevate dalla vescica e la coltura di pietra in almeno il 52% dei 224 candidati per uretroscopia e litotripsia. Allo stesso modo, Korets et al. ha scoperto che l’urina della pelvi renale e la coltura della pietra dovrebbero essere considerate utili per identificare gli agenti patogeni causali e l’appropriato trattamento antimicrobico per prevenire infezioni significative dopo PCNL.

Esperienza multicentrica
Tenendo conto di queste considerazioni, abbiamo pianificato uno studio prospettico longitudinale di coorte per definire diversi aspetti delle infezioni del tratto urinario. Ciò è in linea con l’approccio multistituzionale minimamente invasivo ai calcoli urinari e caratterizza il tipo di trattamento antibiotico utilizzato nel corso della malattia e nella somministrazione della profilassi antibiotica.

Da gennaio 2017 a dicembre 2018 sono stati arruolati 63 pazienti consecutivi. 45 pazienti sono stati sottoposti a RIR, 4 ureteroscopia più litotripsia e 14 PCNL. Campioni di urina sono stati prelevati da tutti i pazienti prima della procedura e una profilassi perioperatoria è stata somministrata secondo le linee guida EAU. Se una coltura urinaria è stata positiva per la presenza di batteri, è stata somministrata una terapia antibiotica mirata e i campioni di urina sono stati nuovamente controllati fino a quando la coltura non è stata negativa. L’urina della pelvi renale è stata raccolta prima della procedura endourologica utilizzando una puntura calix renale nel caso di PCNL e un catetere ureterale open-end nel caso di URSL e RIRS. I campioni di liquido di irrigazione sono stati raccolti prima, durante e dopo la procedura. Sono stati raccolti anche frammenti di pietra urinaria per la cultura.

“…il tasso di complicanze infettive dopo le procedure endourologiche è ancora considerevole e la sua gestione ancora impegnativa…”

Le complicanze infettive sintomatiche sono state registrate e correlate con i dati microbiologici e clinici. L’infezione da urina della vescica è stata trovata in 13 casi. Questi sono stati adeguatamente trattati prima della procedura chirurgica. Infezione urinaria della pelvi renale e batteri nel liquido di irrigazione sono stati trovati rispettivamente nel 52,3% e nel 30% dei casi. La coltura di pietra positiva è stata trovata nel 92% dei casi, sebbene l’infezione sintomatica postoperatoria con febbre sia stata riscontrata solo in 14 pazienti su 63.

Principali risultati e applicazioni cliniche
I nostri risultati hanno confermato che ulteriori informazioni riguardanti l’identificazione di agenti patogeni potenzialmente causali possono essere facilmente ottenute dai frammenti di pietra e dalla coltura urinaria della pelvi renale, ma meno probabilmente dal fluido di irrigazione intraoperatorio.

L’evoluzione dei sintomi di complicanze infettive durante endourological trattamento della calcolosi urinaria può avere diverse ragioni, come ad esempio la presenza di infetti pietre (la pietra può essere una fonte nascosta di batteri; la frammentazione del processo può aumentare il rischio di malattie infettive di complicanze a causa di micro-frammenti di male il calix/bacino mucosa) e inadeguata la profilassi antibiotica perioperatoria a causa della presenza di multi-batteri resistenti ai farmaci.

La diffusione di batteri nel fluido di irrigazione è stata suggerita da diversi autori in passato, ma nella nostra esperienza non è stata trovata alcuna correlazione tra un’UTI sintomatica comprovata in laboratorio e la presenza di batteri nel fluido di irrigazione. Alcune variabili, come il volume del fluido di irrigazione e l’aumento del rischio di alta pressione intrarenale, possono essere considerate un fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni sintomatiche. Tuttavia, nella nostra esperienza non è stata trovata alcuna correlazione significativa tra volume del fluido di irrigazione e UTI sintomatica. Inoltre, il volume del fluido di irrigazione può avere un impatto con una significativa diluizione del contenuto intrarenale e ridurre la probabilità di identificazione del ceppo batterico durante la procedura. Per quanto riguarda il tipo di antibiotico utilizzato per la profilassi perioperatoria, non sono state riscontrate differenze significative tra i pazienti che hanno ricevuto fluorochinoloni e quelli che hanno ricevuto beta-lattamici o altri composti.

aspetti
In conclusione, i nostri multicentrico sottolinea alcuni aspetti interessanti riguardanti le opportunità per prevenire complicanze infettive nel corso del endourological approccio di calcolosi urinaria:

1. i Pazienti devono pre-operatorio essere diagnosticata per la presenza di batteri nell’urina vescica e adeguatamente trattata con antibiotici;
2. Perioperatoria la profilassi antibiotica deve essere adottato con adeguati tempi e il dosaggio e ripetuta nel corso di un prolungato procedure secondo le Linee guida EAU;
3. Campioni di urina della pelvi renale e frammenti di pietra devono essere prelevati per indagini microbiologiche, nonostante la profilassi antibiotica perioperatoria. I risultati della cultura saranno disponibili entro i giorni successivi. Possono fornire informazioni rilevanti sulle possibili opzioni per la migliore scelta di trattamento antibiotico in caso di sepsi;
4. Il drenaggio ottimale postoperatorio del rene attraverso stent ureterali o tubi di nefrostomia deve essere sempre mantenuto per evitare l’ostruzione o altri fattori di rischio coinvolti nel potenziale sviluppo di infezioni.

A causa della recente crisi degli antibiotici e dell’alto tasso di complicanze infettive dopo le procedure urologiche, tutti gli urologi dovrebbero migliorare la loro aderenza alla gestione antimicrobica e alle linee guida EAU.