Multiligament Infortunato al Ginocchio Lussazione

Definizione/Descrizione

multi-legamento al ginocchio infortunato è comunemente misnamed ginocchio lussazione nella letteratura medica. Una dislocazione provoca una completa interruzione articolare, con conseguente perdita di contatto delle superfici articolari. La sublussazione si verifica quando le superfici articolari rimangono in contatto. Entrambi questi rientrano nel termine “ginocchio infortunato multi-legamento”. Un ginocchio infortunato multi-legamento è causato da lesioni di almeno due dei 4 principali legamenti del ginocchio (cioè ACL, PCL, LCL e MCL), normalmente associati a notevoli interruzioni legamentose. Provoca la rottura degli stabilizzatori attivi e passivi dell’articolazione del ginocchio ed è spesso legata al compromesso con le strutture neurovascolari e può potenzialmente essere arto theatening.

Anatomia clinicamente rilevante

L’articolazione del ginocchio è costituita da articolazioni del femore distale, della tibia prossimale e della rotula.

e legamenti:

• ACL
• PCL
• LCL
• MCL

Menischi:

• Menisco mediale
• menisco Laterale

Muscoli:

• Anteriore:
  • i quadricipiti
• Laterale:
  • banda ileotibiale
  • – Bicipite femorale
  • Popliteo
• Mediale:
  • Pes anserinus (sartorio, gracile semitendinoso)
  • Semimembranoso
• Posteriore:
  • Gastrocnemio
  • Plantare

sistema Vascolare:

• dell’arteria Femorale
• arteria Poplitea

Innervazione:

• rami terminali dei seguenti nervi:
  • Tibiale
  • Femorale
  • Sciatico – mediale & laterale poplitea, peroneo comune

• nervi Cutanei:
  • Posteriore & cutaneo femorale laterale
  • Laterale surale cutanea
  • Safena
  • Otturatore

Ginocchio stabilizzatori

Mediale (contro valgo stress):

• Superficiale: Sartorius, bra
• Medio: Posteriore indirettamente legamento, semimembranoso, MCL
• Profondità: capsula Articolare mediale, capsulare del legamento

Posteriolateral:

• Superficiale: banda ileotibiale, – bicipite femorale, bra
• Medio: Retinacolo rotuleo, legamenti femoro rotuleo
• Profondo: LCL, tendine popliteo, legamento popliteofibulare, legamento fabellofibulare, legamento arcuato, capsula articolare

Vedere la pagina sull’articolazione del ginocchio per informazioni approfondite l’anatomia e la cinematica del ginocchio. Questo sfondo aiuterà a comprendere meglio le dislocazioni del ginocchio.

Epidemiologia/Eziologia

La dislocazione del ginocchio è stimata essere inferiore allo 0,2% di tutte le lesioni ortopediche. Le lussazioni complete del ginocchio sono rare e di solito si verificano dopo traumi importanti, tra cui cadute, incidenti stradali e altre lesioni ad alta velocità. Dislocazione spontanea è spesso visto nei casi associati con l’obesità, e costituiscono circa il 20% delle dislocazioni del ginocchio visto in pratica dislocazioni del ginocchio può anche presentare in congenitamente e ha un’incidenza di circa 1 ogni 100.000 nati vivi. il 40-100% di questi casi presenta ulteriori anomalie muscoloscheletriche.

Secondo un articolo di ricerca pubblicato nel 2006, le seguenti percentuali sono associate a dislocazioni del ginocchio:

• lussazione Anteriore = 40%
• lussazioni Posteriori = 33%
• lussazione Mediale = 4%
• dislocazione Laterale = 18%
• Rotary dislocazione = 5%
• totale interruzione di tutte e 4 le principali ginocchio stabilizzazione legamenti = 11%

Complicazioni

• alterazioni Vascolari
• Iatrogena lesioni vascolari
• Comune peroneo lesioni nervose
• Arthrofibrosis
• sindrome compartimentale
• Traumatica amputazione
• Legamento di riparazione/ricostruzione di fallimento
• Post-traumatico da artrosi (50% dei casi)
• Sviluppo di dolore cronico
• a Lungo termine instabilità articolare
• Mobilità limitions
• Diminuzione della qualità di vita

Caratteristiche/presentazione Clinica

la Maggior parte dei multi-legamento del ginocchio lesioni sono facilmente riducibili con assistenza minima o anche spontanea. La dislocazione può essere sospettata in base ai risultati degli esami fisici di instabilità articolare / lesioni legamentose, ma anche in base all’emarosi e alla tenerezza alla palpazione. Spesso è difficile diagnosticare se un ginocchio ridotto è stato lussato o sublussato senza testimonianza clinica o prove radiologiche. Le lesioni meniscali, osteocondrali e neurovascolari associate sono spesso presenti e possono complicare la gestione.

Meccanismo della lesione:

• Dislocazione anteriore: forza di iperestensione
• Dislocazione posteriore: forza anterioposteriore (es. lesione del cruscotto)
• Dislocazione mediale: forza varale (spesso associata a fratture del plateau tibiale)
• Dislocazione laterale: Valgo forza (spesso associati con plateau tibiale fratture)
• Rotary dislocazione: Combinazione di forze

Classificazione:

• Acuta: < 3 settimane dopo l’infortunio
• Cronica: > 3 settimane dopo l’infortunio

lesioni Associate:

• arteria Poplitea (19%)
• Comune nervo peroneo (20%)
• lesioni Vascolari (19%):
  • ad Alta velocità di lesioni (65%)
  • Bassa velocità di lesioni (4.8%)
• Fratture (inclusa avulsione) – femore distale, tibia prossimale(16%)
• Sindrome compartimentale

Classificazione

La classificazione della dislocazione del ginocchio è normalmente postionale e/o anatomica. Poiché la maggior parte delle ginocchia si riduce spontaneamente, la classificazione postionale non può sempre essere utilizzata.

Kennedy Classificazione utilizza la posizione della tibia rispetto al femore per classificare le lussazioni del ginocchio come segue:

• Anteriore
• Posteriore
• Laterale
• Mediale
• Rotatorio:
  • Anteromediale
  • antero-laterale
  • Posteromedial
  • postero-laterale

Laterale del ginocchio lussazione

Posteriore del ginocchio lussazione

Il Schenk anatomica sistema è basato su legamento crociato, con ulteriori arteriosa e lesioni neurali:

• Tipo I: Singolo crociato lacrima
• Tipo II: Bicruciate lacrime senza garanzie lacrime
• Tipo III (M): Bicruciate lacrime con il coinvolgimento di MCL
• Tipo III (L): LCL e angolo postero-laterale (PLC) strappo
• Tipo IV: Tutti e quattro i legamenti strappati
• Tipo V: Frattura-lussazione

procedure Diagnostiche

è facile da diagnosticare non viene ridotto il ginocchio, ma come la maggior parte dei casi è presente già ridotto, è importante fare una valutazione accurata per fare una diagnosi accurata e di escludere qualsiasi potenziale di lesioni associate. I pazienti normalmente arrivano con una denuncia di forte dolore e instabilità, limitando le attività della vita quotidiana e dello sport. L’esame fisico di un paziente con sospetta lussazione del ginocchio dovrebbe avvenire poco dopo la lesione. La dislocazione del ginocchio spesso va di pari passo con lesioni concomitanti ad altre strutture come nervi e vasi sanguigni. È molto importante fare una valutazione neurovascolare per escludere lesioni al nervo perineale e all’arteria poplitea.

Indagini speciali

• Radiografie: AP e viste laterali devono essere eseguite di routine in sospette lussazioni del ginocchio a causa dell’elevata incidenza di fratture associate
• Ecografia doppler: Per valutare il flusso di sangue nelle arterie
• indice Caviglia-brachiale: Può essere utilizzato per determinare se l’angiografia è necessario (soglia <0.9 positivamente può prevedere una lesione vascolare bisogno di un intervento chirurgico)
• Arteriografia: Consigliato se non ci sono risultati anomali con l’indice caviglia-brachiale, così come la precedente storia di ischemia o presenti segni di ischemia o circolatorio compromesso
• SIGNOR angiografia: Può essere utilizzato nella cornice acuta come un’alternativa a arteriografia
• RM: Da utilizzare per la pianificazione chirurgica

Esame

È molto importante eseguire una valutazione approfondita e ripetuta dello stato neurologico e vascolare per i segni di lesione al nervo peroneo comune, all’arteria poplitea e per valutare la sindrome compartimentale.

• Osservazione:
  • Ginocchio non ridotto
  • Gonfiore e lividi-l’emartro non contenuto è una scoperta importante che può portare alla diagnosi di lussazione del ginocchio; suggerisce anche l’interruzione della capsula articolare

• Palpazione:
  • Diffusa dolore presente
  • Impulsi – Presenza di dorsalis pedis; essere utilizzato per escludere lesioni vascolari
• la Gamma di movimento: Diminuzione
• Legamento test: Questo potrebbe essere difficile da fare in acuto, ridotto in ginocchio, come un risultato di dolore e di disagio
  • PCL e rottura della capsula posteriore – hyperextention passiva elevazione del ginocchio
  • Varismo e valgismo lassità provata in tutte le extention – l’indicazione degli associati rottura capsulare

• • test di Lachman: Lassità presente in anteriore e posteriore per sapere come conseguenza della rottura dei legamenti crociati

• • cassetto Anteriore: Non è raccomandato in quanto è difficile da eseguire e l’affidabilità è compromessa a causa del dolore, la perdita di gamma di movimento e spasmi muscolari
  • Pivot-shift e reverse pivot shift test: Non raccomandato per i casi acuti, estremamente difficile prova con il ginocchio gonfio dove MCL è interrotto; funziona bene nei casi cronici

• • Dial test: PCL e postero-laterale angolo coinvolgimento durante la ricerca di una maggiore rotazione esterna della tibia è presente

• Neurale valutazione:
  • in gran parte fatto per escludere lesioni comuni del nervo peroneo
  • Motore: Diminuita la potenza muscolare della caviglia è una buona indicazione di un eventuale danno per il comune nervo peroneo
  • Sensoriale: Diminuito/intorpidimento in presenza di un infortunio

Misure di Outcome

• Lysholm punteggio
• Internazionale ginocchio lussazione punteggio
• Multiligament questionario sulla Qualità della Vita
• Internazionale Ginocchio Documentazione Comitato Soggettiva Ginocchio Forma

Gestione Medica

lussazioni del Ginocchio deve essere ridotta il più presto possibile, dove dopo la valutazione della condizione vascolare della gamba dovrebbe essere fatto. La gestione definitiva della lussazione acuta del ginocchio rimane una questione di dibattito. La ricostruzione chirurgica dei legamenti ha dimostrato di essere più vantaggiosa per i pazienti attivi. La ricostruzione chirurgica precoce ha dimostrato di avere risultati migliori quando si guarda alla rigidità del ginocchio e ai punteggi di Lysholm. Il trattamento conservativo in una gamma di tutore di movimento viene spesso scelto se l’articolazione si sente relativamente stabile dopo la riduzione. È inoltre il trattamento di scelta per i pazienti più anziani e più sedentari con i legamenti collaterali ancora intatti.

Dislocazione del ginocchio con lesione vascolare

• Riparazione vascolare:
  • Innesto di bypass dell’arteria poplitea
  • Riparazione con innesto di vena safena inversa
• Riparazione rottura della capsula posteriore: Riattacco e / o aumento dei legamenti
• Stabilizzazione del ginocchio:
  • Range of motion brace (es. Donjoy/Esoscheletro)
  • Ginocchio si estende fixator esterno per proteggere riparazione vascolare se l’instabilità ancora presente
• Residua instabilità dovrebbe essere affrontato in una fase successiva – normalmente solo dopo 6-12 mesi

Ginocchio lussazione senza una lesione vascolare

• riparazione Primaria (quando il gonfiore permessi)
  • Se non si è in grado di riparare tutti i legamenti dall’inizio, capsulare e garanzie ricostruzione dovrebbe essere fatto prima. La ricostruzione del crociato può quindi essere eseguita dopo 6-12 settimane, quando la capsula è guarita.
• Stabilizzarsi in gesso di parigi cast o la gamma di movimento brace (es. Donjoy/Esoscheletro)

le lesioni del Nervo

C’è un 20% di possibilità di guarigione spontanea dopo un infortunio al comune nervo peroneo, di solito nei casi in cui il nervo avuto una breve distanza di danni, innesto di Nervo o tibiale posteriore del tendine di trasferimento può essere fatto per ripristinare la dorsiflessione.

Altre opzioni chirurgiche

Recessione percutanea del quadricipite (PQR)

Le incisioni mediali e laterali sono fatte al bordo superiore della rotula per dividere il quadricipite mediale e laterale e il retinacolo. Il ginocchio viene quindi forzato in flessione, mentre si applica una pressione diretta in avanti sui condili femorali.

Quadricepsplasty V-Y

Incisione nella parte centrale del tendine del quadricipite per consentire un avanzamento V-Y. Viene rilasciata la band iliotibiale. La capsula anteriore del ginocchio è divisa trasversalmente fino ai legamenti collaterali e il muscolo quadricipite è mobilizzato. Il ginocchio viene quindi ridotto e flesso a 90°. Il quadricipite allungato viene resutato con il ginocchio tenuto a 30°. Questo trattamento ha una maggiore morbilità rispetto al PQR a causa di una lunga incisione con cicatrici, aderenze e rottura della ferita,nonché perdita di sangue. Tuttavia, la quadricepsplasty V-Y ha più successo nel raggiungere e prolungare la riduzione nei casi gravi e resistenti.

Manipolazione in anestesia/artrolisi

Da eseguire nei casi in cui la rigidità persiste nonostante l’input terapeutico dopo la correzione chirurgica del ginocchio lussato. Questo viene normalmente fatto tra 3 e 6 mesi dopo l’intervento chirurgico iniziale.

Dislocazioni congenite del ginocchio

I pazienti a cui viene diagnosticata una dislocazione del ginocchio alla nascita vengono esaminati entro 24 ore. Si raccomanda una gestione conservativa precoce, consistente nella riduzione diretta sotto una trazione manuale delicata e persistente.

Gestione della fisioterapia

Il trattamento dipende dalla quantità di danni alle diverse strutture. Ogni paziente avrà un trattamento diverso a seconda della stabilità attuale del paziente e, infine, delle altre lesioni associate. L’obiettivo della fisioterapia è ripristinare la stabilità e riconquistare la mobilità funzionale senza dolore.

Gestione conservativa

I pazienti sono messi in una gamma limitante di tutore di movimento per consentire la guarigione della capsula e dei legamenti collaterali. Ciò ripristinerà la stabilità di varo e valgo. Durante i primi esercizi, indossare un tutore range of motion è importante per limitare la flessione a 90° e l’estensione a 45°. Dopo il trattamento conservativo, la riabilitazione può iniziare immediatamente.

• 6 a 8 settimane mobilitazione iniziale
• Esercizi con cuscinetti
• Allenamento passivo e attivo della gamma di movimento
• Rafforzamento muscolare

Quanto segue può essere fatto come parte del processo di riabilitazione. Si noti che in puntato in ordine di progressione. Ogni paziente deve essere valutato in modo specifico prima di tentare le modalità di trattamento specifiche.

• condizionamento Cardiovascolare: parte Superiore del corpo centrale e di esercizio, insieme con una sola gamba in bicicletta stazionaria
• rafforzamento del Quadricipite: Molto importante per evitare la femoro-rotulea problemi durante la riabilitazione
• manuale Leggera-esercizi di resistenza tra 45°-90°
• Biodex
• terapia Manuale
• Leg-press machine > 8 settimane di riabilitazione. Durante questa faccia, il ginocchio ha bisogno solo di una protezione minima. Questi esercizi dovrebbero essere seguiti da
• Esercizi ad alta velocità con resistenza alla luce
• Propriocezione (una volta che la gamma di movimento e la potenza muscolare è stata riacquistata)

Riabilitazione post-operatoria

La chirurgia mira a ripristinare le strutture anatomiche con sufficiente forza. È necessaria la riabilitazione passiva e attiva della gamma assistita di movimento. La maggior parte dei pazienti perde la gamma di movimento e non si riprende completamente dopo l’intervento chirurgico per un ginocchio infortunato multi-legamento.
La riabilitazione post-chirurgica per questa lesione varia in base ai legamenti che sono stati feriti e riparati. Un programma di riabilitazione accelerato con rinforzo del ginocchio e allenamento precoce della gamma di movimento ha dimostrato di ridurre la rigidità. La fisioterapia non è consigliata dopo PQR e V-Y quadricepsplasty. Quanto segue è una linea guida approssimativa, ma è importante valutare ogni paziente individualmente per creare un programma di riabilitazione personalizzato tenendo conto dei loro obiettivi e aspettative.

Fase acuta

• Mobilitazione: Toe-touch cuscinetto di peso nel range di movimento brace

• Continuous passive motion machine: la Gamma di movimento tutore deve essere indossato, con 40° di estensione e 70° di flessione limiti

• Isometrica del quadricipite esercizi – molto importante per raggiungere la piena estensione il più presto possibile nella prima settimana post-intervento chirurgico
  • tecniche di facilitazione Neuromuscolare può essere utilizzato qui

Settimana 7-12

• Mobilitazione: Parziale del cuscinetto di peso

• il Range di movimento, di formazione, comincerà con l’obiettivo di raggiungere una gamma completa di movimento:
  • PCL riparazione: Solo passiva e attiva assistita di flessione del ginocchio

Settimana 13-24

• Mobilitazione: Completo di cuscinetto di peso
• la Gamma di movimento: verso un pieno di flessione del ginocchio e l’estensione della gamma di movimento
• potenziamento Muscolare: catena cinetica Chiusa esercizi (iniziare dolce)

Settimana 25-36

• rafforzamento Muscolare: Progressioni
• Propriocezione formazione

Settimana 37+

• Se è in grado di passare i test funzionali:
  • Ritorno a sport
  • Ritorno al lavoro pesante

Clinici linea di fondo

Multi-lesioni legamentose del ginocchio è una rara lesione che può essere facilmente perso come la maggior parte delle ginocchia spostare spontaneamente o con molto poco sforzo. Le dislocazioni del ginocchio sono spesso associate a gravi danni ai tessuti molli e, anche con i progressi nella gestione medica e terapeutica, il ritorno alla funzione di base completa non è comune. Gli studi hanno dimostrato che il 39% dei pazienti si classifica come “quasi normale”, il 40% come “anormale” e il 21% come “gravemente anormale”. I pazienti devono affrontare un lungo programma di riabilitazione, con il ritorno alla piena attività che richiede almeno 9-12 mesi. La maggior parte delle dislocazioni del ginocchio richiede un intervento chirurgico ricostruttivo. Dopo il trattamento e la chirurgia i risultati sono buoni. Nella maggior parte dei casi le ginocchia danneggiate tornano a uno stato quasi normale. Il dolore cronico è un problema comune, che si verifica nel 46% dei casi. La prognosi è migliore con un programma di riabilitazione personalizzato ottimale.

Risorse

• Che cos’è la dislocazione del ginocchio?
• Ginocchio dislocazione ortho proiettili

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Brautigan B, Johnson DL. L’epidemiologia delle dislocazioni del ginocchio. Cliniche in medicina dello sport 2000;19 (3): 387-97.
2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Fanelli GC, editore. Il legamento multiplo infortunato al ginocchio: una guida pratica alla gestione. New York: Springer Science, 2004.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. Dislocazione acuta del ginocchio: un approccio basato sull’evidenza alla gestione del ginocchio infortunato multiligamento. Infortunio 2011;42 (11): 1198-204.
4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 Robertson A, Nutton RW, Keating JF. Dislocazione del ginocchio. Il Journal of bone and joint surgery 2006; 88(6): 706-11.
5. 5.0 5.1 Flint L, Meredith JW, Schwab CW. Trauma: principi e terapia contemporanei. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2008.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Walters J, editore. Ortopedia-Una guida per i professionisti. 4a edizione. Città del Capo: Università di Città del Capo, 2010.
7. 7.0 7.1 Shearer D, Lomasney L, Pierce K. Dislocazione del ginocchio: risultati di imaging. Journal of special operations medicine: una rivista peer reviewed per i professionisti medici SOF. 2010;10(1):43-7.
8. Rihn J, Groff Y, Harner C, Cha P. Il ginocchio lussato acutamente: valutazione e gestione. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12 (5): 334-46.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Henrichs A. Una revisione delle dislocazioni del ginocchio. Giornale di preparazione atletica 2004;39 (4): 365-369.
10. 10.0 10.1 Levy B, Peskun C, Fanelli G, Stannard J, Stuart M, MacDonald P, Marx R, Boyd J, Whelan D. Diagnosi e gestione delle lussazioni del ginocchio. Phys Sportsmed. 2010;38(4):101-11.
11. Howells NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus AJ, Eldridge JD, Murray JR. Dislocazione acuta del ginocchio: un approccio basato sull’evidenza alla gestione del ginocchio infortunato multiligamento. Infortunio 2011;42 (11): 1198-204.
12. 12.0 12.1 Hatch GF, Villacis D, Damodar D, Dacey M, Yi A. Qualità della vita e risultati funzionali dopo la ricostruzione del ginocchio multiligamento. Il journal of knee surgery 2018.
13. Demirağ B, Oztürk C, Bilgen OF, Durak K. Dislocazioni del ginocchio: una valutazione del trattamento chirurgico e conservativo. Giornale turco di trauma & chirurgia d’urgenza 2004;10 (4): 239-44.
14. Cheng C, Ko J. Riduzione precoce per lussazione congenita del ginocchio entro ventiquattro ore dalla nascita. Chang Gung Med J 2010; 33: 266-73.
15. 15,0 15,1 Siliski JM. Disturbi traumatici del ginocchio. Springer Science & Business Media; 1994.