Abstract
L’emiparesi ipsilaterale a una lesione cerebrale può essere un falso segno localizzante. Ciò è dovuto allo spostamento della linea mediana del mesencefalo con conseguente compressione delle fibre piramidali controlaterali sulla dura riflessione durale tentorium cerebelli. Ciò può causare danni parziali o completi a queste fibre. Poiché queste fibre sono destinate ad attraversare nel midollo e innervare il lato opposto del corpo, questo provoca emiparesi ipsilaterale al sito di lesione cerebrale. Le scansioni di tomografia computerizzata (CT) non sono state utilizzate per supportare la diagnosi di questa entità fino ad ora. Riportiamo una donna di 68 anni con un ematoma subdurale che ha sviluppato emiparesi ipsilaterale senza alcuna altra spiegazione (tacca di Kernohan). La TC della testa ha mostrato evidenza di compressione del mesencefalo controlaterale all’ematoma ed è stata utile nella diagnosi. Lo scopo di questo rapporto è quello di aumentare la consapevolezza di questa presentazione e di sottolineare l’utilità delle scansioni TC per supportare la diagnosi.
1. Introduzione
Emiparesi ipsilaterale al sito di una lesione cerebrale è stata chiamata tacca di Kernohan. Questo segno (originariamente descritto all’autopsia) è stato riportato con tumori cerebrali, ematomi subdurali (SDH) ed ematomi extradurali con spostamento della linea mediana. Recentemente la risonanza magnetica (MRI) è stata utilizzata per questa diagnosi in situazioni cliniche appropriate; prove indirette di supporto per questo segno non sono state descritte utilizzando la tomografia computerizzata (CT) più comunemente disponibile.
2. A Case Report
Segnaliamo una donna di 69 anni con malattia di Alzheimer e cadute ricorrenti che si è presentata in stato comatoso. Una tac della testa ha mostrato un grande ematoma subdurale destro con uno spostamento della linea mediana di 18 mm. Ha subito un’evacuazione neurochirurgica urgente dell’ematoma subdurale. La sua coscienza si riprese gradualmente, ma aveva emiplegia destra. Una risonanza magnetica non ha mostrato alcun infarto sul lato sinistro che spiegherebbe questo. Poiché la sua emiplegia era ipsilaterale al lato dell’ematoma subdurale, fu considerata la possibilità della tacca di Kernohan. La deviazione grossolana della crura del mesencefalo sul lato sinistro è stata notata su una revisione dettagliata della scansione TC della testa eseguita prima dell’evacuazione dell’ematoma (Figura 1). Una TC della testa dopo la craniotomia e l’evacuazione dell’ematoma subdurale ha mostrato una deformità persistente del mesencefalo (Figura 2). Le immagini MRI hanno anche mostrato evidenza di uno spostamento del mesencefalo a sinistra con iperintensità nel mesencefalo nella regione di compressione. Il quadro clinico della debolezza ipsilaterale in un paziente con ematoma subdurale, evidenza di compressione del mesencefalo nella TC e RM del cervello e l’assenza di infarti sul lato controlaterale in sequenze T1 e T2 ponderate per diffusione della risonanza magnetica ha confermato il nostro sospetto della tacca di Kernohan.
CT della testa che mostra lo spostamento posteriore e laterale lordo del mesencefalo con deformità dei crus cerebri (appuntiti dalla freccia) sul lato sinistro. La linea mediana è contrassegnata da una linea nera. L’ematoma subdurale è visibile sul lato destro.
CT della testa dopo craniotomia e evacuazione dell’ematoma subdurale che mostra uno spostamento persistente della linea mediana del mesencefalo con deformità dei crus cerebri (contrassegnati da freccia).
3. Discussione
I tratti corticospinali originano nella corteccia motoria nei lobi frontali e scendono attraverso le capsule interne e successivamente attraverso il mesencefalo e il pons, prima che la maggior parte delle fibre (80%) decussino nel midollo. A causa di questa decussazione, la corteccia motoria cerebrale sinistra controlla i movimenti del lato destro del corpo e viceversa. Nel mesencefalo, il tratto piramidale scorre anteriormente nei crus cerebri. A causa dell’incrocio delle fibre del tratto piramidale a valle nel midollo, il danno delle fibre nel mesencefalo provoca la paralisi del lato opposto del corpo. Il tratto piramidale controlla movimenti volontari discreti, come movimenti abili e precisi.
La spiegazione dell’emiparesi ipsilaterale sul lato di una lesione che occupa spazio precede l’invenzione delle tecniche di imaging MRI e CT. Kernohan e Woltman in uno studio autoptico hanno riportato la presenza di una tacca nel mesencefalo controlaterale al lato della lesione che occupa lo spazio a causa della compressione del mesencefalo contro la dura riflessione durale tentorium cerebelli come mostrato nella rappresentazione schematica in Figura 3. Ciò può danneggiare i crus cerebri del mesencefalo (che trasportano fibre piramidali) con conseguente interruzione completa, parziale o nulla delle fibre piramidali situate in esso. Poiché le fibre piramidali nel mesencefalo innervano il lato opposto del corpo, si traduce in paralisi ipsilaterale al sito della lesione. Il recupero dopo l’emiplegia può essere completo, parziale o nessuno a seconda dell’entità del danno alle fibre piramidali. Questo fenomeno è stato descritto con tumori cerebrali, ematoma extradurale ed ematomi subdurali.
Rappresentazione schematica della tacca di Kernohan. Dimostrato qui sono un ematoma subdurale e ernia uncale sullo stesso lato. La dentellatura del mesencefalo è vista sul lato opposto (tacca di Kernohan). Ciò danneggia le fibre del tratto piramidale controlaterale nel mesencefalo e provoca emiparesi sul lato dell’ematoma subdurale.
Il riconoscimento di questa sindrome è di fondamentale importanza; se non riconosciuto, può portare a un intervento chirurgico sul lato sbagliato del cervello. Ad esempio, 80 anni dopo la descrizione di questo fenomeno da parte di Kernohan, Wolf riportò uno sfortunato incidente in cui un paziente presentava un ematoma subdurale dopo essere stato colpito da un bastone da golf . Il paziente aveva debolezza del lato sinistro e la TC della testa ha dimostrato una SDH sul lato sinistro. I chirurghi pensavano che i marcatori sinistro-destro dell’immagine della TAC fossero fuori luogo. Due fori di bava seguiti da una craniotomia sul lato destro non hanno rivelato alcun SDH. Una TC della testa eseguita il giorno successivo ha mostrato la presenza di una craniotomia destra e di una SDH sinistra.
Il fenomeno della tacca di Kernohan è stato precedentemente dimostrato dalla risonanza magnetica. Un segnale anomalo nelle immagini T2 ponderate sulla risonanza magnetica nel mesencefalo controlaterale può essere un marker per uno scarso recupero neurologico . Le scansioni di CT non sono state pensate per essere utili nella diagnosi di questa circostanza. Questo è il primo rapporto di una TAC utilizzata per supportare la diagnosi di questa sindrome. La TAC ottenuta per la diagnosi di una lesione che occupa spazio intracranico può identificare anche la compressione del mesencefalo controlaterale. Questo insieme a caratteristiche cliniche suggestive del coinvolgimento del tratto piramidale ipsilaterale può supportare una diagnosi della tacca di Kernohan. L’uso di una TC della testa per questo scopo non richiede l’imaging aggiuntivo ed è utile nei centri che non hanno accesso alla risonanza magnetica. Soprattutto, la consapevolezza di questa sindrome e un alto indice di sospetto clinico sono cruciali per la diagnosi della tacca di Kernohan.
Il concetto di deterioramento funzionale di un focus distante dal sito di lesione e il suo ruolo nel recupero funzionale dopo un ictus è stato proposto più di un decennio prima che Kernohan pubblicasse la sua serie di pazienti. Constantin von Monakov ha coniato il termine diaschisis (greco per scioccato in tutto) nel 1914; questo termine è usato per la perdita improvvisa della funzione di una porzione del cervello collegata a un’area danneggiata distante. Il sito di diaschisi e l’area originariamente danneggiata sono collegati tra loro da neuroni, o il danno potrebbe insorgere a causa di disturbi nel flusso sanguigno regionale . Pertanto, il danneggiamento di una struttura può influire sulla funzione dei sistemi rimasti intatti. Monakov ha proposto che esiste un delicato equilibrio tra i diversi componenti del cervello e una lesione a un componente potrebbe influenzare altre parti del cervello anche se non è anatomicamente danneggiato o vicino al sito di lesione.
4. Conclusione
In sintesi, la paralisi ipsilaterale al sito di una lesione nel cervello potrebbe essere dovuta alla compressione dei peduncoli cerebrali controlaterali contro i riflessi durali duri causando danni alle fibre del tratto piramidale nel tronco cerebrale. Questo falso segno localizzante deve essere riconosciuto per prevenire interventi chirurgici inappropriati e gestione medica. Lo scopo di questa relazione di caso è di aumentare la consapevolezza di questo segno e di promuovere l’utilità delle scansioni di CT per sostenere questa diagnosi. Se si sospetta questo fenomeno, ulteriori tagli ottenuti a livello del mesencefalo con ricostruzione 3D potrebbero essere utili per la diagnosi. Sono necessari ulteriori studi per determinare se procedure come la chirurgia precoce (evacuazione di ematoma/interventi chirurgici mirati alla riduzione della pressione intracranica) in pazienti con risultati clinici coerenti con la tacca di Kernohan contribuiranno a ridurre la compressione del mesencefalo e le sue conseguenze.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.
Contributo degli autori
Tutti gli autori hanno avuto accesso ai dati, hanno contribuito a scrivere questo documento e hanno approvato la versione finale del documento.
