È uno di quei giorni medi nell’ED in cui lavori. Non è troppo occupato, ma non è esattamente quello che chiameresti lento. Il tuo turno è stato un po ‘ noioso: un sacco di URI, dolore addominale non specifico, dolore toracico a basso rischio, distorsioni della caviglia e occasionali lievi flare di CHF o BPCO. Inoltre, troppe persone con la temuta presentazione “reclami multipli”.
In realtà stai sperando in un trauma, uno STEMI, un’appendicite o qualcosa che puoi risolvere o almeno trattare. Il prossimo grafico che prendi dice “Dolore al fianco destro”. La regione di diagnosi differenziale del lobo destro del cervello inizia immediatamente a zangolare-pielonefrite, nefrolitiasi, affaticamento muscolare – meno probabile, ma da non dimenticare, sono infarto renale, cancro, embolia polmonare, herpes zoster, polmonite, calcoli biliari, appendicite – ti fermi lì mentre stai per entrare nella stanza del paziente.
Seduta di fronte a te c’è una donna di lingua spagnola che afferma di avere dolore al fianco destro da circa 5 mesi. Sta peggiorando molto, e stasera pensa di aver visto del sangue nelle urine. È stata da un medico clinico tre volte per questo e ogni volta le danno antibiotici per una “infezione renale”, ma il dolore non sta andando via. Nega qualsiasi febbre, nausea, vomito, problemi respiratori, radiazioni del dolore, cambiamenti nell’appetito o altri sintomi associati. Si e ‘spaventata quando ha visto il sangue nelle urine, cosi’ ha fatto entrare un amico. Fatta eccezione per l’ipertensione e l’asma lei è altrimenti sano. La sua unica precedente storia chirurgica sono due cesarei. Non ha mai avuto calcoli renali o infezioni renali e non ha una storia familiare di malattie significative.
All’esame fisico, sembra essere abbastanza a suo agio con i normali segni vitali tranne che per la sua pressione sanguigna, che è 180/122 mmHg. La testa e il collo sono normali da ispezionare. Il suo cuore è regolare e i polmoni sono liberi. Ha impulsi simmetrici, bilateralmente, in tutto. Il suo esame addominale mostra lieve tenerezza diffusa lato destro, sia nel quadrante superiore e inferiore, ma più a livello dell’ombelico. Ha anche la giusta tenerezza CVA, che sembra essere più grave della sua tenerezza addominale. La sua urina è al capezzale e appare chiara e gialla.
In termini di diagnosi differenziale iniziale, ti senti abbastanza sicuro che questo non è polmonare. Se c’è veramente sangue nelle urine, suggerisce fortemente un processo renale, ma il “sangue” potrebbe essere una falsa pista. Forse ha le mestruazioni o ha mangiato barbabietole o non è mai stato davvero lì. Anche se il differenziale è ancora ampio, dubiti che avrà appendicite o calcoli biliari. Si decide di eseguire una scansione rapida comodino del suo addome per determinare come procedere. Se vedete patologia emergente sul suo letto renale e biliare scansione, è possibile follow-up ordinando una scansione completa attraverso radiologia. Se i suoi reni e il sistema biliare sembrano incontaminati, procederai con una TAC dell’addome e del bacino per escludere le altre eziologie che stavi considerando.
Qui ci sono due delle immagini che si ottiene. Cosa vedi? Oltre a un UA, CBC e BMP, che tipo di imaging si dovrebbe ordinare? Conclusione nel seguente
Dx: Il rene che appare anormale
La scansione biliare mostra una cistifellea normale e una triade portale normale senza calcoli biliari, fanghi, ispessimento della parete, liquido pericolecistico o altri risultati anormali. L’altra immagine ad ultrasuoni mostra un rene destro molto anormale. Sulla scansione, è possibile vedere i due terzi superiori del rene destro e la parte inferiore del fegato. L’area più bianca (iperecogena) tra di loro è il grasso perinefrico. Gli ultrasuoni renali di emergenza sul comodino vengono tipicamente eseguiti per valutare l’idronefrosi. Sulla scansione di questo paziente, non si vedono segni di idronefrosi. Tuttavia, la normale distinzione tra la pelvi renale iperecogena e il midollo e la corteccia più ipoecogena non è visibile. L’intero rene sembra anormalmente omogeneo. L’occhio esigente noterà anche che appare sia ingrandito che “lumpier” del normale. Confronta il rene anormale con l’immagine ecografica di un rene normale qui sotto.
Sfortunatamente al paziente viene diagnosticato un carcinoma a cellule renali con metastasi. Questo non era il tipo di rottura nella monotonia che speravi. Mentre le spieghi i risultati del test, il paziente ti ringrazia per il tuo aiuto. Anche se è rattristata dai risultati del test, almeno ora ha una diagnosi e può andare avanti con le opzioni di trattamento.
Perle & Insidie per la valutazione dei reni
1. Introduzione: utilizzare il trasduttore phased array o curvilineo a bassa frequenza (da 5 a 1 MHz). Ricorda che i trasduttori a frequenza più bassa consentono una migliore visualizzazione delle strutture più profonde. Inizia con il rene destro, che è più facile da trovare, posizionando la sonda nel piano coronale sul fianco destro. Usa il fegato come una finestra e ottieni una vista del rene nell’asse lungo. Potrebbe essere necessario inclinare la sonda in un angolo obliquo per ottenere tra le costole.
2. Essere approfondita: Immagine l’intero organo utilizzando un movimento a ventaglio. Non basta andare per un colpo piuttosto statico attraverso il centro. Se hai difficoltà a vedere entrambi i reni, chiedi al paziente di fare un respiro profondo e poi interrompere la loro ispirazione. Questo porta entrambi i reni inferiormente. Ottenere entrambe le viste dell’asse lungo e dell’asse corto di entrambi i reni. Qualsiasi risultato anomalo deve essere confermato con un imaging completo durante la stessa visita di ED o in regime ambulatoriale se il paziente è stabile per la dimissione.
3. Cerca l’idro: l’idronefrosi è vista come un’area nera o anecogena al centro del rene e di solito rappresenta l’ostruzione a valle.
4. Confronta i lati: Poiché la maggior parte delle persone ha due reni, qualsiasi risultato discutibile su un lato può beneficiare di una vista comparativa dell’altro rene.
5. Non dimenticare l’aorta: un aneurisma aortico spesso imita la colica renale, quindi dai sempre un’occhiata all’aorta, anche se il tuo sospetto è basso. È essenziale esercitarsi a guardare un’anatomia normale e ancora più essenziale prendere un aneurisma prima che si rompa.
6. Non preoccuparti dei dettagli: durante un’ecografia al capezzale di emergenza non è necessario visualizzare il calcolo renale effettivo o determinare se ci sono getti ureterali nella vescica. L’obiettivo principale di un’ecografia renale al capezzale è determinare se è presente idro
nefrosi. Tuttavia, se c’è un importante risultato anormale, come questo caso, prenditi il tuo tempo e guarda bene le anomalie ecografiche in modo che tu abbia maggiori probabilità di riconoscere le scansioni anormali quando le vedi.
7. Evitare le insidie: Il modo migliore per ridurre al minimo gli errori è attraverso l’esperienza, in modo da eseguire la scansione di un sacco di reni normali, anche quando si utilizza la macchina per altre indicazioni.
