Di Joseph Africa, MD
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I trapianti di rene aperti minimamente invasivi sono sicuri, veloci da eseguire e forniscono risultati equivalenti — se non migliori —rispetto alla tecnica convenzionale ed essenzialmente invariata descritta per la prima volta dal chirurgo francese Rene Kuss e perfezionata e resa popolare dal chirurgo americano Joseph Murray più di 60 anni fa.
Dettagli della procedura
Viene eseguita un’incisione cutanea obliqua da 2 pollici a 5 pollici circa 2 pollici sopra e parallela al legamento inguinale. Questo viene portato fino alla guaina del retto anteriore, che è divisa longitudinalmente. Il muscolo retto viene quindi retratto medialmente, nel processo esponendo i vasi epigastrici inferiori e il cordone spermatico/legamento rotondo.
Figura 1. Incisioni della pelle e della guaina del retto anteriore.
Figura 2. Incisione della guaina del retto con retrazione mediale del muscolo retto ed esposizione delle strutture del cordone, dei vasi epigastrici inferiori, della fascia trasversale e del peritoneo.
Figura 3. Legatura e divisione dei vasi epigastrici inferiori, apertura della fascia trasversale, retrazione mediale del peritoneo, esposizione dei vasi externalaci esterni e sviluppo della tasca della fossa fosaca per il rene.
Figura 4. Rene impiantato in posizione finale.
L’accesso al retroperitoneo si ottiene dissezionando extraperitoneale tra la fascia transversalis e il peritoneo, inferiore alla linea arcuata (linea semicircularis di Douglas). Viene quindi creata una tasca per l’allotrapianto.
Dopo un’adeguata esposizione dei vasi externalaci esterni, l’allotrapianto viene impiantato. L’anastomosi vascolare può essere eseguita extracorporea o in situ (con il rene nella sua posizione finale) o può essere eseguita in combinazione, principalmente a seconda dell’anatomia del ricevente. L’ureteroneocistostomia del lich viene quindi eseguita come al solito. Il retto anteriore viene chiuso utilizzando monofilamento assorbibile, il tessuto sottocutaneo viene riapprossimato per eliminare lo spazio morto e la pelle viene chiusa sottocuticolarmente. Non vengono utilizzati scarichi.
Vantaggi di sutura e complicazioni ridotte
Questo approccio garantisce una chiusura dello strato muscolofasciale più veloce, migliore e più forte rispetto all’approccio convenzionale, che viene eseguito attraverso i muscoli/aponeurosi obliqui esterni, obliqui interni e trasversali dell’addome in uno, due o talvolta tre strati. A causa del fatto che i muscoli sono utilizzati per tenere le suture nella tecnica standard, questi possono strappare e provocare deiscenza della ferita o ernia.
Inoltre, il peritoneo è a rischio di essere catturato con la sutura durante la chiusura nella procedura standard. Questo è evitato nell’approccio della guaina del retto anteriore perché il muscolo retto protegge il peritoneo durante la sutura.
Nella tecnica del buco della serratura, viene eseguita una dissezione minima — solo ciò che è necessario per adattare un allotrapianto ed esporre i vasi externalaci esterni e la vescica. Le complicanze della ferita sono praticamente eliminate e il tempo operativo totale è ridotto in modo significativo (una media di due ore contro tre o quattro ore per la chirurgia tradizionale) poiché i tempi di apertura, esposizione e chiusura sono ridotti al minimo.
Tempi operativi e degenze ospedaliere più brevi
Rispetto ai trapianti laparoscopici e robotici recentemente riportati, questa procedura aperta è meno costosa e significativamente più veloce da eseguire (le procedure laparoscopiche possono richiedere da un chirurgo esperto da quattro a sei ore per eseguire; le procedure robotiche richiedono da quattro a otto ore). Più importante, il tempo di ischemia è più breve, quindi non compromette la funzione allotrapianto immediata.
La lunghezza dell’incisione è all’incirca la stessa delle procedure laparoscopiche e robotiche, determinata solo dalla dimensione dell’allotrapianto. L’allotrapianto rimane extraperitoneale, evitando complicazioni peculiari delle procedure intraperitoneali. Infine, i chirurghi trapianti esperti possono facilmente adottare questa tecnica senza le costose e rischiose curve di apprendimento associate alle procedure high-tech.
Interventi chirurgici minimamente invasivi causano danni minimi alla pelle, ai muscoli e ai tessuti, il che significa meno dolore, meno cicatrici, recupero più rapido, meno complicazioni della ferita e soggiorni ospedalieri più brevi. Nella chirurgia del trapianto di rene, questi benefici sono ingranditi.
È interessante notare che le tecniche aperte minime sono state recentemente descritte ma non sono state ampiamente adottate. Una tecnica semplice, di piccola incisione-senza l’ausilio di strumenti laparoscopici o robotici-utilizzando l’approccio della guaina del retto anteriore sopra descritto si traduce in eccellenti risultati operativi del trapianto renale.
Dr. Africa è un medico personale in Glickman urologica della Cleveland Clinic & Rene Institute, praticando nel Charleston, W. Va., Ufficio di urologia.
