Rapporto chetogenico
Il rapporto chetogenico è definito come il rapporto tra grammi di grassi e grammi di carboidrati più proteine. Rapporti più elevati provocano maggiori gradi di chetosi. Tradizionalmente, il KD è stato calcolato in base a rapporti specifici, in base all’età del paziente. I neonati e gli adolescenti sono stati generalmente avviati su un rapporto 3:1 e altri bambini su un rapporto 4:1. Il rapporto dietetico è stato aggiustato per mantenere i chetoni urinari nel range da moderato ad alto (80-160 mg/dL). Mentre rapporti più elevati possono conferire un migliore controllo delle crisi, possono anche comportare una minore tollerabilità della dieta (Nylen et al. 2005).
Un sondaggio sull’uso mondiale del KD ha dimostrato che i centri in India e in Asia utilizzano rapporti più bassi con buon successo (Kossoff e McGrogan JR, 2005). Inoltre, le variazioni “più recenti” della dieta, come la dieta Atkins modificata e la dieta a basso indice glicemico hanno rapporti significativamente più bassi, ma un’efficacia simile alla dieta tradizionale (Kossoff et al. 2003, Pfeifer e Thiele, 2005).
Gli studi hanno valutato l’associazione tra rapporti chetogenici più elevati e un migliore controllo delle crisi. Negli animali, i rapporti più alti sono correlati con una maggiore efficacia. Bough alimentato gruppi di ratti KDs con rapporti che variano da 1:1 a 9: 1 (Bough et al. 2000). Tutte le diete erano a contenuto calorico limitato a circa il 90% del fabbisogno giornaliero normale. Gli animali sono stati mantenuti con la dieta da P37 a P57-58, quando sono stati eseguiti test per determinare la suscettibilità alle convulsioni indotte da pentilenetetrazolo (PTZ). L’aumento di peso e il grado di chetosi sono stati valutati per ciascun gruppo. Rapporti più elevati sono correlati significativamente con un aumento di peso inferiore e livelli medi più elevati di B-idrossibutirrato (p<0,05 per entrambi). L’efficacia è stata significativamente maggiore per gli animali alimentati con diete superiori a un rapporto 6:1, rispetto a quelli alimentati con rapporti 4:1 o 5:1 (p=0,009 e p=0,02) come evidenziato da una maggiore resistenza alle convulsioni.
Seo ha confrontato l’efficacia e la tollerabilità di una dieta 3:1 e 4:1 in 76 bambini con epilessia intrattabile (Seo et al. 2007). I gruppi erano comparabili per età, sesso e frequenza delle crisi, ma il gruppo 3:1 aveva più pazienti con crisi parziali. L’efficacia è stata più elevata con un rapporto 4:1 (p<0,05) – a 3 mesi, il 55% nel gruppo 4:1 rispetto al 31% nel gruppo 3:1 era privo di crisi. Dieci dei bambini 22 che erano privi di crisi con la dieta 4:1 a 3 mesi sono passati a una dieta 3:1 e tutti sono rimasti senza crisi. Dodici bambini su 22 che non erano privi di convulsioni con una dieta 3:1 a 3 mesi sono passati alla dieta 4:1; mentre il 75% ha subito un’ulteriore riduzione delle convulsioni, nessuno è diventato privo di convulsioni. È interessante notare che non sono state trovate differenze significative nei livelli di chetoni tra i gruppi 4:1 e 3:1. Per quanto riguarda la tollerabilità, i bambini hanno manifestato un’intolleranza gastrointestinale significativamente inferiore sul rapporto 3:1 rispetto al rapporto 4:1 (p<0,05), sebbene non vi sia stata alcuna differenza significativa nei tassi di mantenimento tra i gruppi. Gli autori hanno raccomandato di iniziare una dieta con un rapporto più elevato e di diminuire il rapporto in quelli con significativa intolleranza gastrointestinale.
La dieta Atkins modificata non ha restrizioni su proteine, calorie o liquidi e può essere un’opzione per i pazienti incapaci di tollerare la KD tradizionale più restrittiva. Venti bambini, di età compresa tra 3-8 anni sono stati trattati prospetticamente per sei mesi con questa dieta (Kossoff et al. 2006). I carboidrati erano inizialmente limitati a 10 grammi al giorno e i grassi erano incoraggiati. A sei mesi, l ‘ 80% è rimasto a dieta, il 65% ha avuto una riduzione >50% e il 35% una riduzione superiore al 90% delle convulsioni. Questi risultati sono stati paragonabili a un ampio studio prospettico del KD tradizionale, in cui il 51% aveva un >50% e il 32% aveva una riduzione superiore al 90% delle convulsioni (Freeman et al. 1998). Tutti i bambini con la dieta Atkins modificata hanno raggiunto chetosi moderata entro 4 giorni dall’inizio della dieta. Mentre solo il 29% ha mantenuto una grande chetosi a lungo termine, l ‘ 80% che ha perso una grande chetosi urinaria non ha perso il controllo delle convulsioni, suggerendo che il grado di chetosi può essere meno importante di quanto si pensasse in precedenza.
Mentre la dieta Atkins modificata appare altrettanto efficace rispetto alla tradizionale KD, il limite di carboidrati di partenza ideale non era noto. Kossoff ha eseguito un confronto incrociato randomizzato dei limiti giornalieri di carboidrati in 20 bambini (randomizzati a 10 o 20 grammi / die) (Kossoff et al. 2007). A tre mesi, il 60% dei 10 grammi rispetto a solo il 10% dei 20 grammi ha raggiunto una riduzione superiore al 50% delle crisi (P=0,03). I livelli di chetoni e i rapporti chetogenici non erano significativamente più alti nel gruppo di 10 grammi e nessuno dei due era predittivo di efficacia. Sedici bambini sono passati al braccio opposto a 3 mesi-l ‘ 82% non ha registrato alcun cambiamento nella frequenza delle crisi. Nel complesso, la maggioranza (82%) riteneva che la dieta 20 fosse più tollerabile. In conclusione, una maggiore restrizione dei carboidrati sembrava migliorare l’efficacia nella fase iniziale, tuttavia i carboidrati potrebbero essere liberalizzati a tre mesi senza un peggioramento delle convulsioni.
Una forma ancora meno restrittiva del KD, il trattamento a basso indice glicemico (LGIT), è stata utilizzata in 20 pazienti con epilessia refrattaria (Pfeifer e Thiele, 2005). Sono stati consentiti carboidrati con un indice glicemico <50, rispetto al glucosio, e il carboidrato totale è stato limitato a 40-60 grammi al giorno. Undici pazienti sono stati avviati de novo, otto (73%) dei quali hanno avuto una riduzione superiore al 50% delle crisi, con 4 (36%) che hanno raggiunto la libertà di crisi. Nove pazienti sono stati passati alla LGIT a causa dell’incapacità di tollerare un KD tradizionale – solo 2 (22%) hanno avuto un peggioramento delle convulsioni.
Il lavoro di cui sopra suggerisce che molti pazienti raggiungono il controllo delle crisi con rapporti chetogenici inferiori a quelli tradizionalmente utilizzati, con una migliore tollerabilità della dieta. Tuttavia, in una minoranza, rapporti più elevati si traducono in una migliore efficacia.
