Keystone Flap: Flap versatile per la ricostruzione di difetti degli arti | Jumbuck

Discussione

Il nostro studio sui flap keystone in 20 casi ha dimostrato la sua utilità per la ricostruzione di difetti complessi con alto grado di successo. I lembi di trasposizione locali fatti per coprire i difetti degli arti a volte provocano necrosi parziale del lembo a causa della mancanza di vascolarizzazione. I lembi di trasposizione possono causare deformità del contorno sul lembo e iperpigmentazione dell’area donatrice innestata della pelle. Il lembo trapezoidale è costituito da due lembi di avanzamento V-Y in direzioni opposte. Il movimento di questi lembi di avanzamento porta alla disponibilità di tessuto extra adiacente al difetto in modo da facilitare l’approssimazione primaria dei bordi della pelle. Il lembo è stato progettato all’interno di vari recinti dermatomiali, e incluso nel disegno sono tutte le strutture venose superficiali/profonde o nervi cutanei che possono essere incorporati . Questa tecnica è semplice e facilmente riproducibile dai chirurghi più giovani. La competenza microchirurgica è necessaria solitamente nella fase di dissezione dei vasi del lembo dell’elica che dovrebbe essere effettuata sotto ingrandimento della lente di ingrandimento, per seguire i vasi nutrienti scelti per un breve tratto nella pancia muscolare o all’interno dei setti. C’è anche morbilità cosmetica dovuta all’innesto cutaneo nell’area donatrice dei lembi dell’elica . La flussometria Doppler preoperatoria viene solitamente eseguita per identificare i vasi perforatori nell’area anatomica nei lembi dell’elica. Questo è dipendente dall’operatore, richiede tempo e non sempre preciso nella localizzazione dei vasi perforanti . Il lembo trapezoidale ha una morbilità minima del sito donatore. Il piccolo innesto cutaneo è stato usato solo in uno dei nostri casi. In tutti i casi rimanenti, le aree donatrici sono state chiuse principalmente.

Le falde dell’isola di Keystone possono essere classificate come segue:

Tipo I: Progettazione standard della falda senza divisione della fascia profonda.

Tipo II: La fascia profonda sull’aspetto convesso del lembo è divisa per migliorare la mobilitazione. Ulteriore sotto categorizzazione (tipo II a) il difetto secondario è chiuso principalmente e (tipo II b) il difetto secondario è chiuso con un innesto cutaneo a stecca.

Tipo III: Le doppie alette trapezoidali sono progettate per facilitare la chiusura, una su entrambi i lati del difetto.

Tipo IV: fino a due terzi del lembo è minato. La mobilitazione del lembo è massimizzata.

Nella nostra esperienza, abbiamo osservato che l’esecuzione del lembo è più facile sul tronco, sulla regione glutea e sulla coscia, ma difficile sul ginocchio e sulla gamba distale a causa di una deficiente lassità cutanea nella parte inferiore della gamba. È un’opzione eccellente per la copertura dei grandi difetti sopra la coscia dove c’è lassità adeguata del tessuto. Il difetto di resezione post oncologica (dopo un’ampia escissione locale del sarcoma dei tessuti molli) sull’aspetto anteriore della coscia di 35 x 17 cm è stato coperto utilizzando il lembo trapezoidale dal lato mediale della coscia . Un altro enorme difetto di 45 x 18 cm sopra l’aspetto posteriore della regione glutea e della coscia dopo la resezione di un sarcoma ricorrente era coperto da lembi trapezoidali bilaterali su entrambi i lati del difetto . Due grandi difetti coperti nel nostro studio erano sopra la coscia e la ricostruzione è stata possibile a causa della lassità cutanea.

Difetto di 35 × 17 cm dopo l’asportazione di un tumore ricorrente dei tessuti molli sull’aspetto laterale della coscia (Caso 11)

Lembo trapezoidale fatto dall’aspetto mediale del difetto della coscia per coprirlo

Difetto enorme che misura 45 × 18 cm sull’aspetto posteriore della regione glutea destra e della coscia dopo un’ampia escissione locale di un sarcoma ricorrente dei tessuti molli (Caso 10)

Lembo trapezoidale bilaterale per coprire il difetto senza alcuna area donatrice secondaria

Il lembo trapezoidale deve essere tentato con cautela nelle aree di minima espansibilità della pelle-intorno all’articolazione del ginocchio,all’articolazione della caviglia, all’articolazione del gomito, all’aspetto plantare del piede e all’aspetto palmare della mano. In uno dei nostri casi, per coprire un difetto sotto il ginocchio, abbiamo dovuto elevare l’estremità distale del lembo per coprire il difetto in quanto vi era una ridotta lassità cutanea. Un’opzione alternativa dovrebbe essere pensata se c’è degloving o avulsione del tessuto molle adiacente al difetto. Abbiamo regolarmente inciso i margini del lembo attraverso la fascia profonda. Ciò faciliterà la mobilità del lembo per riempire il difetto. La mobilità del lembo può essere paragonabile a una mobilità sulla cima di un albero e possibile solo dopo aver inciso la fascia profonda attorno al bordo convesso del lembo. Abbiamo notato il taglio del lembo e una maggiore tensione nella linea di sutura nei casi in cui la fascia profonda non è stata incisa. Tuttavia, mentre si chiudono difetti più piccoli e in presenza di sufficiente lassità, non abbiamo inciso la pelle sulla parte centrale della superficie convessa del lembo per mantenere più vascolarizzazione nel lembo, ma la fascia profonda è stata incisa sotto la pelle .

Post ascesso debridement difetto nell’aspetto laterale della coscia (Caso 12),

Coperto dalla falda di keystone

Le stecche sono state applicate di routine per aiutare la guarigione dei tessuti molli negli arti superiori e inferiori per 3-4 d. La fisioterapia sarebbe necessaria nei casi in cui è stato eseguito l’innesto cutaneo. Nessuno splintaggio a lungo termine è stato seguito in nessuno dei pazienti. Quindi le procedure bilaterali degli arti possono essere eseguite in una singola seduta.Gli innesti cutanei convenzionali con o senza un lembo locale comporterebbero cicatrici significative, immobilizzazione postoperatoria, fisioterapia estesa, pressoterapia dell’innesto, ecc. Abbiamo operato su un caso di hidradenitis ascellare bilaterale suppurativa mediante escissione e lembo keystone primario per entrambi i lati in una sola seduta senza l’utilizzo di stecche scomode .8]. Al paziente è stato consigliato di spostare l’arto superiore tre giorni dopo l’intervento. La ferita guarì bene entro 7 d.

Post escissione hydradenitis suppurativa, ascella sinistra (Caso 5),

Post escissione hydradenitis suppurativa, ascella sinistra (Caso 5)

Tuttavia, la chiave di pietra lembi sono inconvenienti minori come lunghe cicatrici oltre i limiti del difetto e il suo arco di rotazione è limitata a differenza di un lembo libero. È importante assicurarsi che l’apporto di sangue del lembo trapezoidale non sia stato interrotto dall’ablazione chirurgica del cancro o dalla radioterapia . Nonostante questi, i lembi trapezoidali determinano la guarigione delle ferite primarie per un’ampia varietà di difetti con dolore minimo, una copertura sensibile e un risultato cosmetico eccellente. È stato usato per difetti di testa e collo e difetti parotidei e difetti sul tronco . Questa tecnica può ridurre la necessità di eseguire lembi microchirurgici. Il lembo trapezoidale richiede una curva di apprendimento più breve rispetto ai lembi perforatori e ai lembi micro vascolari liberi. Questo lembo potrebbe essere uno strumento utile di un chirurgo plastico.