Discussione
Storicamente, descrizioni aneddotiche di individui con la sindrome del cattivo odore del pesce sono state registrate in vari millenni e culture1. Dall’epopea indiana della dinastia Bharata2 a William Shakespeare. John Arbuthnot (1667-1735), un matematico e medico, ha scritto nel suo trattato sulla nutrizione e gli alimenti, “Gli oli con cui i pesci abbondano spesso diventano rancidi, e giacciono pesanti sullo stomaco, e influenzano il sudore stesso con un odore rancido, che si trova ad essere vero in alcuni luoghi, dove gli abitanti vivono interamente sul pesce”3. La prima descrizione clinica di un caso di sindrome di malodour di pesce è attribuita nel 1970. La paziente era una bambina di 6 anni con una storia di infezioni polmonari multiple dal periodo neonatale. Il bambino aveva le stigmate cliniche della sindrome di Turner, una ricerca di trimetilammina, che era noto per l’odore di pesce. Studi biochimici a seguito di una dose di sfida orale di trimetilammina hanno mostrato che vi era un marcato aumento dell’escrezione dell’ammina libera nelle urine, nonché una marcata esacerbazione del suo problema di odore. Tre controlli sani non hanno evidenziato questi aumenti4. Uno studio sulla popolazione e sul pedigree ha confermato che la N-ossidazione della trimetilammina in una popolazione caucasica bianca era sotto controllo genetico e mostrava polimorfismo5. Questo studio di un gruppo di popolazione bianca britannica casuale ha mostrato che la capacità di N-ossidare trimetilammina derivata dalla dieta era distorta in termini di distribuzione della popolazione. Sulla base di un rapporto metabolico di trimetilammina urinaria/trimetilammina N-ossido, “valori anomali” metabolici potrebbero essere individuati. I pazienti con diagnosi di sindrome da cattivo odore di pesce occupavano un estremo della distribuzione e gli studi sul pedigree che prevedevano l’uso di un test di sfida della trimetilammina5 orale hanno rivelato che i genitori potevano essere identificati come portatori o eterozigoti per la N-ossidazione disfunzionale.
La sindrome del cattivo odore dei pesci deve essere differenziata da scarsa igiene, gengivite, infezioni urinarie, perdite vaginali infette e malattia epatica e renale avanzata. In uremia semplici soluti contenenti azoto che si accumulano includono le ammine alifatiche monometilammina, dimetilammina e trimetilammina. Questi composti sono prodotti sia dai batteri intestinali che dalle cellule di mammifero. Sono caricati positivamente a pH fisiologico e la loro rimozione durante l’emodialisi intermittente può essere limitata dalla loro distribuzione preferenziale all’interno del compartimento intracellulare relativamente acido6. Il fetore uremico, o respiro di pesce, dei pazienti con uremia è attribuibile alla trimetilammina e le ammine sono state associate a compromissione della funzione cerebrale sia nei pazienti che nei modelli animali7-9.
La diagnosi è stabilita dalla dimostrazione di un aumento della trimetilammina libera nelle urine, con riduzione della trimetilammina N-ossido. Questo non può essere fatto su cromatografia a strato sottile, ma richiede gascromatografia. I campioni di urina devono essere raccolti con tecniche asettiche, acidificate a pH 2.0 con acido cloridrico e mantenuto congelato fino all’analisi per prevenire la degradazione batterica della trimetilammina, che si verifica normalmente nelle urine non trattate 10. L’urina deve essere raccolta in un momento in cui l’odore è massimo e mentre il paziente è a dieta normale ma senza pesce per due giorni.
Il trattamento comporta consulenza e aggiustamenti dietetici. Una spiegazione della natura biochimica del disturbo e dei fattori esacerbanti come le mestruazioni allevierà notevolmente le ansie dei pazienti. Gli aggiustamenti dietetici includono l’evitare prodotti ricchi di colina (uova, fegato, piselli, soia e pesce di mare), che riduce l’escrezione di trimetilammina e può ridurre l’odore. La restrizione del latte si è dimostrata utile in alcuni casi11. Occasionalmente, un breve ciclo di metronidazolo, neomycin12 e lactulose13 può sopprimere la produzione di trimetilamina riducendo l’attività della microflora intestinale. Saponi con un valore di pH 5,5 – 6,5 sono stati segnalati per ridurre drasticamente l’odore in alcuni pazienti14. Agiscono mantenendo la trimetilammina secreta (una base forte) in una forma di sale meno volatile. Poiché l’FMO3 umano partecipa all’ossigenazione di farmaci contenenti eteroatomee nucleofili, xenobiotici e materiali endogeni, per il trattamento della terapia genica deficitaria e dell’induzione enzimatica con farmaci forniscono speranza nel futuro.
Test biochimici di sibs per identificare coloro che sono interessati e trarranno beneficio dalla gestione per ridurre la produzione di trimetilammina. La trimetilaminuria è ereditata in modo autosomico recessivo. I test prenatali possono essere disponibili attraverso laboratori che offrono test prenatali personalizzati per le famiglie in cui sono state identificate le mutazioni che causano la malattia.
