Il prurito è un sintomo comune nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD). Nelle serie più vecchie, fino al 90% dei pazienti era afflitto da prurito, ma ora tra il 20% e il 50% ne sono affetti.1-3 Prurito si verifica indipendentemente dalla causa della ESRD, e pazienti sia peritoneale ed emodialisi esperienza prurito a tassi simili. Tutte le razze, entrambi i sessi e tutte le età possono sviluppare prurito ESRD.4 Nefrologi hanno riconosciuto e documentato un impatto significativo del prurito sulla qualità della vita dei pazienti ESRD. Inoltre, il prurito è un predittore indipendente di aumento della mortalità, probabilmente a causa dell’effetto sulla qualità del sonno di un paziente.
La base patogena del prurito nell’insufficienza renale non è nota. L ‘ insufficienza renale deve essere grave per essere associata a prurito. La risoluzione del prurito, anche se lentamente in alcuni casi, dopo il trapianto renale suggerisce che un fattore normalmente rimosso dal rene ma non efficacemente rimosso durante la dialisi sta giocando un ruolo. La xerosi è comune nei pazienti con ESRD e può contribuire al prurito. ESRD prurito è associato con elevata proteina C-reattiva e altre citochine infiammatorie, suggerendo c’è una componente infiammatoria in questa forma di prurito. Le anomalie del metabolismo del calcio che si verificano nel contesto di ESRD possono portare alla formazione di cristalli di fosfato di calcio nella pelle. Questi cristalli possono stimolare i recettori del prurito. Come nel prurito epatico, gli oppioidi endogeni possono essere importanti nel mediare il prurito associato all’ESRD. Una volta che il prurito cronico si è verificato, ci possono essere cambiamenti secondari nei nervi della pelle e forse il sistema nervoso centrale che migliorano la percezione/sensazione di prurito (sensibilizzazione centrale).
Le caratteristiche cliniche del prurito ESRD sono variabili.1 Il prurito può essere costante o intermittente. La parte posteriore è l’area più comunemente colpita, ma anche le braccia, la testa e l’addome sono comunemente colpiti. Le escoriazioni senza lesioni primarie e il risparmio dell’area della farfalla della schiena sono tipiche. I pazienti con ESRD, specialmente se attribuibili al diabete mellito, sviluppano frequentemente noduli cheratotici che in biopsia mostrano un disturbo perforante. Questi rappresentano noduli pruriginosi e sono un marker per il prurito grave e a lungo termine.
La terapia per il prurito renale è spesso gratificante perché il dermatologo ha numerose opzioni, alcune delle quali sono solitamente efficaci. Il trattamento inizia con agenti topici. Il trattamento della xerosi con idratazione e cura della pelle delicata può essere molto utile.5 Si può provare l’aggiunta di prodotti topici lenitivi contenenti mentolo o pramoxina.6 La capsaicina topica può anche essere utile per i pazienti con prurito localizzato. tacrolimus topico ha ridotto drasticamente il prurito dell ‘ 80% in uno studio su pazienti con prurito ESRD, ma il veicolo ha dato un risultato simile.7 Per prurito localizzato, questo potrebbe essere considerato come un’opzione, ma per prurito diffuso, assorbimento sistemico e costo sono limitazioni.
Gli antistaminici standard di prima e seconda generazione hanno solitamente un valore limitato. Tuttavia, doxepin 10 mg una o due volte al giorno si è dimostrato efficace.8 Livelli ematici possono essere monitorati migliorando la sicurezza. Mirtazepina 15-30 mg / d è un’altra opzione. Sia montelukast che cromolyn sodium, agenti utilizzati nei disturbi allergici, hanno dimostrato efficacia nel prurito ESRD.9,10
Una dialisi adeguata ed efficace è fondamentale per alleviare il prurito nella ESRD.10 Il controllo del calcio e del fosforo sembra essere particolarmente importante.11 Inoltre, il trattamento della carenza di ferro sottostante può alleviare il prurito.12
La somministrazione di 300 mg di gabapentin dopo ogni dialisi è stata dimostrata in diversi studi per migliorare il prurito ESRD.13 La risposta al trattamento, anche se non universale, è di solito durevole, e quando efficace è una nuova aggiunta molto sicura per il trattamento del prurito ESRD. Pregabalin può essere altrettanto efficace.14
La fototerapia ultravioletta B (UVB), particolarmente UVB a banda larga, è frequentemente efficace per il prurito di ESRD.15 NB-UVB e UVA da soli non appaiono efficaci. A partire da tre volte alla settimana e riducendo alla manutenzione una o due volte alla settimana può spesso controllare il prurito.
Gli antagonisti standard degli oppiacei naltrexone e butorfanolo possono essere provati ma non sono stati universalmente benefici. La nalfurafina, un agonista del kappa, ha dimostrato un modesto miglioramento ed è una potenziale nuova opzione per il trattamento del prurito ESRD.16
Nei pazienti refrattari possono essere utili nuovi approcci. La somministrazione di 1 mg di ganisetron per via orale due volte al giorno può essere efficace, ma un altro antagonista del recettore della serotonina di tipo 3, ondansetron, è inefficace.La somministrazione di 600 mg di pentossifillina una volta dopo ogni dialisi, sebbene scarsamente tollerata da alcuni pazienti, è risultata ragionevolmente efficace in una piccola serie.2 Talidomide alla dose di 100 mg al giorno ha ridotto rapidamente il prurito in una serie e deve essere preso in considerazione nei pazienti refrattari, specialmente in quelli con noduli pruriginosi.18 Nei pazienti più gravemente colpiti, si possono provare 5 mg di nicergolina per via endovenosa durante la dialisi.3 L’agopuntura e altre modalità fisiche possono fornire benefici.1,19
