Discussione
L’endometriosi è osservata principalmente nelle donne tra menarca e menopausa a causa di livelli fluttuanti di estrogeni e progesterone, necessari per la stimolazione del tessuto endometriale . Questa malattia colpisce circa il 6-10% delle donne in età riproduttiva . Oltre a questo, questa patologia può essere osservata nel periodo postmenopausale in modo atipico che può portare a gravi complicazioni .
Tre tipi di endometriosi sono descritti in base alla morfologia e alla localizzazione: endometriosi infiltrativa peritoneale, peritoneale superficiale e profonda (DIE). DIE più comunemente invade lo spazio rettovaginale, legamenti uterosacrali, intestino o del tratto urinario . Il nostro caso era un DADO a causa dell’invasione ureterale destra.
Il coinvolgimento del tratto urinario da endometriosi è osservato nell ‘ 1% delle donne con endometriosi pelvica e l’organo urinario più colpito è la vescica . L’endometriosi ureterale (UE) è un fenomeno grave raro e solitamente asintomatico che può causare l’uropatia ostruttiva unilateralmente o bilateralmente. Questo può essere osservato nella malattia minima o estesa: l’UE è un’espressione di MORIRE ed è solitamente correlata ad altri siti di endometriosi come lo spazio rettovaginale, i legamenti uterosacrali, il tratto intestinale e il parametrio . Si propone che i segmenti distali degli ureteri, comunemente il lato sinistro, siano più frequentemente coinvolti a causa dei vicini organi riproduttivi . Nel nostro caso, il segmento ureterale invaso era anche la parte distale, ma un punto interessante era che era sul lato destro. L’uretere sinistro era normale e non sono stati osservati segni di endometriosi. Non abbiamo sospettato alcun tessuto endometriale durante l’intervento chirurgico e non abbiamo eseguito alcuna biopsia per la stadiazione dell’endometriosi.
Esistono due principali tipi patologici di endometriosi ureterale: intrinseca ed estrinseca. Il tipo estrinseco è il più comune e causato dall’invasione della sola avventizia dell’uretere o del tessuto connettivo circostante da parte di cellule endometriali ghiandolari o stromali. D’altra parte, il tipo intrinseco di endometriosi ureterale può essere definito come coinvolgimento di muscularis propria, lamina propria o lume ureterale con tessuti endometriali . Il nostro paziente aveva un’endometriosi ureterale destra intrinseca, che è stata confermata dal risultato patologico, con l’invasione del lume che causa stenosi focale.
I sintomi dell’endometriosi del tratto urinario possono essere confusi a causa del suo ampio spettro. Anche se presente solo nel 20% dei casi, l’ematuria lorda ciclica è patognomonica per l’endometriosi vescicale . Se una donna in età riproduttiva sta avendo questi sintomi senza infezione documentata, l’endometriosi dovrebbe essere sospettata. I sintomi sono particolarmente aggravati durante le mestruazioni, perché il sangue è aumentato all’interno degli organi invasi e questo può distendere il tessuto circostante o il peritoneo . I sintomi del nostro caso erano solo dolore al fianco destro, disuria e dolore sovrapubico. Non aveva lamentele di dismenorrea, dispareunia o infertilità. Inoltre, non si lamentava di alcun sintomo urinario ciclico, sospetto per l’endometriosi urinaria. Un esame vaginale deve essere eseguito in tutti i pazienti con sospetta endometriosi . Ha avuto un normale esame vaginale prima dell’intervento chirurgico e nelle visite di follow-up.
Le modalità di trattamento dell’UE sono un dilemma; ma gli obiettivi principali della terapia dovrebbero essere la conservazione della funzione renale, il sollievo dell’ostruzione e la prevenzione delle recidive. La terapia ormonale non cambia l’ostruzione secondaria al tessuto fibroso e alle aderenze nell’UE . Non abbiamo preferito una terapia ormonale nel nostro paziente a causa dell’ostruzione ureterale e della grave idroureteronefrosi. Se ci fosse stato un ritardo nel trattamento del nostro paziente, la funzionalità renale potrebbe essere stata persa. Anche se il trattamento medico può essere efficace in alcuni casi di morire, c’è accordo tra diversi esperti per rimuovere tutte le lesioni endometriotiche visibili, lesioni endometriotiche particolarmente profonde durante l’intervento chirurgico .
La terapia chirurgica è obbligatoria nei pazienti con UE che presentano sintomi persistenti e / o idroureteronefrosi . Approcci laparoscopici come l’ureterolisi, l’ureterostomia, l’ureterectomia distale, il reimpianto ureterale o per le stenosi ureterali secondarie a UE possono essere eseguiti con i vantaggi di un’esposizione superiore, una vista ingrandita e una facile identificazione della malattia nel peritoneo o nella pelvi .
Le modalità chirurgiche di UE possono variare a seconda del tipo intrinseco o estrinseco. L’ureterolisi elettiva mediante approccio laparoscopico o aperto deve essere indicata nei pazienti con UE estrinseca, se vi è una lesione estrinseca <3cm e/o coinvolgimento ureterale non ostruttivo . Ureterolysis è contrindicated in pazienti con UE intrinseca dovuto l’alto tasso di ricorrenza e la stenosi ureterale. Il trattamento dei pazienti con UE intrinseca include la resezione dell’uretere, se il segmento interessato è >3 cm e al di sotto del livello dei vasi iliaci . Abbiamo preferito un’ureterectomia parziale aperta e ureteroneocistostomia con lembo Boari per il nostro caso a causa dell’intrinseca UE, che ha coinvolto un segmento >3cm nell’uretere distale destro. La mancanza di esperienza nella chirurgia laparoscopica ricostruttiva ci ha fatto preferire l’approccio aperto per questo paziente.
