Discussione
Il dolore riferito è la percezione del dolore distante dal sito dello stimolo, il cui meccanismo è poco conosciuto. Il dolore riferito è una caratteristica ben riconosciuta del dolore osteoarthritic dell’anca. Ciò è probabilmente dovuto all’anatomia nervosa del bacino e della gamba. L’articolazione del ginocchio è innervata da rami dei nervi femorale e sciatico anteriormente e posteriormente da rami dei nervi sciatico, otturatore e safeno.2
Khan et al hanno studiato la distribuzione del dolore agli arti inferiori in 60 pazienti in attesa di artroplastica dell’anca. Hanno scoperto che non solo il dolore al ginocchio anteriore è riportato nel 69% dei pazienti, ma il dolore sotto il ginocchio è stato riportato anche nel 47% dei casi, evidenziando che la distribuzione del dolore all’anca può essere inaspettata.1 Wang et al, in uno studio diagnostico, hanno valutato 255 pazienti con malattia dell’anca e dolore al ginocchio ipsilaterale prima e dopo l’artroplastica dell’anca. Hanno osservato che la malattia dell’anca è comunemente associata a dolore al ginocchio ipsilaterale che è migliorato dopo l’artroplastica dell’anca.3
Sebbene il dolore al ginocchio come presentazione del dolore all’anca sia riconosciuto in letteratura e compreso, in parte, dall’anatomia, il ritardo nella diagnosi è ancora un problema dovuto alla mancata comprensione di questo fenomeno noto. Yilmaz et al presentano un caso di dolore all’anca che si presenta come dolore al ginocchio isolato, con normali indagini radiologiche al ginocchio con conseguente ritardo di 9 mesi nella diagnosi di un difetto corticale della testa femorale sinistra.4 Emms et al presentano un caso straordinario di un paziente di 71 anni visto da sette diversi specialisti per un periodo di 4 anni con dolore al ginocchio. È stato intensamente studiato anche con la risonanza magnetica del ginocchio e l’artroscopia del ginocchio. Il paziente richiedeva 160 mg MST al giorno per il controllo del dolore. La diagnosi corretta è stata finalmente fatta tornando all’inizio—intraprendendo un esame clinico approfondito e un film pelvico semplice, che ha mostrato gravi alterazioni degenerative della sua articolazione dell’anca ipsilaterale. Il paziente era indolenzito dopo l’artroplastica dell’anca.5
La presentazione di questo caso in esame (una caduta sul ginocchio e dolore e gonfiore associati al ginocchio) spiega perché l’attenzione si è concentrata sull’articolazione del ginocchio con una preoccupazione per la sostituzione dell’articolazione. Tuttavia, le basi della storia accoppiato con un esame clinico generalizzato sembra essere stato dimenticato. Una radiografia che mostra un’articolazione del ginocchio ben conservata avrebbe dovuto indurre un precedente interrogatorio della diagnosi originale piuttosto che ripetere successivamente un test normale, con una fissazione sull’articolazione del ginocchio. Un esame muscoloscheletrico generalizzato non è stato effettuato fino alla quarta presentazione del paziente, causando un ritardo di 6 mesi nella diagnosi. Questa è la lezione diagnostica. Dovremmo sempre tornare al principio di un buon esame clinico e non aver paura di interrogare una diagnosi originale, specialmente con un paziente riattenuto con un peggioramento del dolore.
Prospettiva del paziente
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“Dopo la mia caduta in giardino ho sospettato di aver danneggiato la mia sostituzione del ginocchio sinistro, quindi sono andato a vedere il mio GP. Mi è stato dato un appuntamento per una radiografia del ginocchio e una crema da strofinare per il dolore. Anche se la radiografia è tornato come normale ero così tanto dolore così, dopo molte settimane, sono tornato di nuovo a vedere il mio medico di famiglia. Sono stato mandato per un’altra radiografia al ginocchio, ma è comunque tornato normale. Ho continuato come meglio potevo, ma non riuscivo a sopportare il dolore più a lungo così sono tornato di nuovo. Questa volta un altro medico mi ha fatto un esame molto approfondito della mia zona dell’anca e delle mie ginocchia e sono giunto alla conclusione che questo dolore era causato dalla mia anca, cosa che una radiografia dell’ospedale ha dimostrato giusta.”
Punti di apprendimento
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Il dolore al ginocchio può essere il sintomo del dolore predominante dell’artrite dell’anca.
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L’esame di un paziente che presenta dolore al ginocchio non è completo senza un esame dell’articolazione dell’anca.
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Siate sempre pronti a rivalutare una diagnosi originale.
