Qual è l’incidenza dell’ulcerazione del digiuno sviluppata dopo la gastrojejunostomia di Roux-en-Y?
K. H. Fuchs, S. M. Freys, M. Fein, H. Tigges (Würzburg)
L’applicazione più comune della resezione gastrica parziale è stata il trattamento di problemi gastrici, come l’ulcera peptica . L’applicazione della resezione gastrica parziale e della ricostruzione di Roux-en-Y è stata riservata in molti centri solo per i casi gravi, a volte anche dopo procedure antireflusso fallite. I dati di follow-up di una serie sostanziale di pazienti con resezione gastrica parziale e ricostruzione di Roux-en-Y dopo malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) sono molto limitati. Nella letteratura della chirurgia gastrica dopo l’ulcera gastroduodenale, le informazioni sulla ricostruzione di Roux-en-Y sono disponibili solo in alcune serie. La terapia chirurgica più popolare per le ulcere gastroduodenali era una ricostruzione di Billroth-II o una ricostruzione di Billroth-I accanto alla vagotomia. La recidiva dell’ulcera dopo l’intervento chirurgico per l’ulcera gastrica primaria è piuttosto insolita ed è stata riportata in meno del 4% dei casi pubblicati . Nei pazienti dopo l’intervento chirurgico per ulcera duodenale recidiva è solo marginalmente superiore dopo casi resecati. Da diverse pubblicazioni il tasso di recidiva delle ulcere dopo gastrectomia subtotale senza vagotomia si trova nell’area del 4-5%.
Le ragioni della recidiva dell’ulcera dopo resezione gastrica e ricostruzione di Roux-en-Y sono un antro distale insufficiente, in rari casi una sindrome di Zollinger-Ellison mantenuta o un altro motivo di ipergastrinemia. Fattori aggravanti che contribuiscono anche allo sviluppo di ulcere ricorrenti nel sito anastomotico possono essere l’uso eccessivo di tabacco o alcol, farmaci ulcerogeni come farmaci antinfiammatori non steroidei o un problema di svuotamento del residuo gastrico a causa di problemi di loop del digiuno. Un eccessivo reflusso enterogastrico del contenuto duodenale, in particolare della bile e del succo pancreatico, causa ulcerazioni nel residuo gastrico o direttamente nell’area anastomotica, ma il reflusso di solito non si verifica dopo le ricostruzioni di Roux-en-Y. In casi estremamente rari è stato osservato nelle ricostruzioni di Roux-en-Y con un ciclo efferente molto breve alla jejuno-jejunostomy.
La ragione più importante per un’ulcerazione del digiuno in una ricostruzione di Roux-en-Y dopo gastrectomia parziale è una resezione gastrica inadeguata. Una parte sostanziale dello stomaco cioè 2/3 del volume gastrico deve essere resecata per ridurre la capacità di produzione acida dello stomaco sufficientemente sufficiente per dare alla mucosa del digiuno la possibilità di compensare l’afflusso acido rimanente all’anastomosi. In Europa, almeno il 60-80% del volume gastrico è stato resecato quando è stata presa in considerazione una ricostruzione di Roux-en-Y. Negli Stati Uniti, la gastrectomia parziale con una ricostruzione di Roux-en-Y di solito consisteva in un massimo del 50% di resezione del volume gastrico di solito combinato con una qualche forma di vagotomia . Quest’ultimo, tuttavia, spesso causato problemi di motilità che divenne noto come la sindrome di Roux-en-Y. Quando si considera una ricostruzione di Roux-en-Y, la resezione di due terzi dello stomaco è necessaria senza una vagotomia combinata per ottenere una riduzione acida sufficiente. Se viene resecata solo la metà dello stomaco, la recidiva dell’ulcera può arrivare fino al 36% .
Vent’anni fa solo pochi centri focalizzarono il loro interesse di ricerca sulla ricostruzione di Roux-en-Y. Pertanto, mancano informazioni sui risultati a lungo termine con questo metodo di ricostruzione. Attualmente, l’indicazione per una ricostruzione di Roux-en-Y e resezione parziale in pazienti con GERD avanzato o con ulcera gastroduodenale complessa e recidiva è estremamente rara . La ricostruzione di Roux-en-Y elimina i componenti del reflusso biliare e pancreatico che raggiungono lo stomaco. Tuttavia, a causa della complessità del disturbo funzionale sottostante, i successi nella riduzione dei sintomi sono variabili. In alcuni pazienti i sintomi gastrointestinali superiori possono persistere. È molto importante identificare individualmente le cause di questi problemi perché i sintomi rimanenti e le ulcerazioni ricorrenti come le ulcerazioni del digiuno dipendono dall’entità della resezione, dal grado di problemi di motilità coinvolti e anche dalla probabilità di problemi di reflusso rimanenti.
La sindrome di Roux-en-Y è stata proposta come un disturbo della motilità basato sull’arto digiuno che causa dolore addominale, stasi gastrica e vomito. Il potenziale ectopico di pace-setter è stato descritto dopo gastrectomie di Roux-en-Y. Tuttavia, questa sindrome non appare nei pazienti in cui la gastrectomia parziale viene eseguita senza vagotomia . Ciò è stato dimostrato in uno studio prospettico in cui i pazienti dopo la ricostruzione di Roux-en-Y non avevano una maggiore prevalenza di sintomi o qualsiasi esito negativo nello svuotamento gastrico rispetto ai pazienti di controllo randomizzati con gastrectomia standard Billroth-II .
Nel nostro studio, il monitoraggio del pH gastrico 24 ore è stato utilizzato per valutare l’ambiente acido nel lume gastrico, ovvero il profilo del pH gastrico 24 ore in diverse procedure di ricostruzione. La figura 1 mostra il motivo dell’ulcerazione del digiuno nella ricostruzione di Roux-en-Y. Nella maggior parte dei casi di pazienti con ulcerazione del digiuno, c’era un’acidità gastrica persistente documentata in 24 ore di monitoraggio del pH gastrico nonostante il fatto che lo stomaco fosse parzialmente resecato . Di conseguenza, si potrebbe raccomandare un’indagine di monitoraggio del pH gastrico di 24 ore prima di qualsiasi intervento chirurgico gastrico per determinare la capacità acida dello stomaco. Se c’è una grave acidità gastrica persistente, preferibilmente il 7080% del volume gastrico deve essere resecato. Un altro passo potrebbe essere la valutazione dell’acidità del residuo gastrico dopo una resezione gastrica parziale e la ricostruzione di Roux-en-Y. Se c’è ancora, durante il periodo postoperatorio, un’acidità gastrica persistente, è consigliabile una copertura medica aggiuntiva che riduce l’acidità intraluminale da parte degli inibitori della pompa protonica o dei bloccanti H2. Nella nostra serie il tasso di ulcerazione del digiuno dopo resezione gastrica parziale e ricostruzione Roux-en-Y con una riduzione quasi dell ‘80% del volume gastrico era inferiore all’ 1,5%.
In sintesi, l’ulcerazione del digiuno dopo resezione gastrica parziale e ricostruzione di Roux-en-Y dipende da diversi fattori. La ragione più importante per sviluppare l’ulcerazione del digiuno è una capacità acida residua nello stomaco che non può essere compensata dalla mucosa del digiuno. In letteratura questo problema si verifica in circa il 4-5% dopo la resezione gastrica di 2/3 del volume gastrico. Se viene resecata solo la metà dello stomaco, questo tasso può arrivare fino al 36% nei casi senza vagotomia combinata. Una vagotomia combinata causa problemi di motilità
e, quindi, dovrebbe essere abbandonato. Il problema dell’ulcerazione del digiuno dopo resezione gastrica parziale e ricostruzione di Roux-en-Y può essere limitato a circa l ‘ 1% dei casi se viene asportata una porzione sufficiente dello stomaco e l’arto di Roux-en-Y è abbastanza lungo.
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