Vedi una donna di 16 anni per la consulenza contraccettiva dopo il suo recente aborto spontaneo a 10 settimane. Afferma che aveva preso una pillola anticoncezionale al momento della sua recente gravidanza, anche se ammette che spesso dimenticava di prenderlo. Ha sentito che il dispositivo intrauterino (IUD) è “migliore”, ma generalmente non è raccomandato per gli adolescenti.
Come si confrontano gli IUD con le pillole anticoncezionali sull’efficacia?
Gli IUD si sono chiaramente dimostrati più efficaci dei contraccettivi orali combinati nella prevenzione della gravidanza. Per lo IUD di rame, il tasso di fallimento tipico di un anno è di 0,8 per 100 donne e per il sistema intrauterino a rilascio di levonorgestrel (LNG-IUS) è di 0,2 per 100 donne.
Anche se il tasso di fallimento perfetto uso per la pillola è 0,3 per 100 donne, il tasso di fallimento tipico uso è alto come 9 per 100 donne. In effetti, una grande prova ha suggerito che lo IUD è più di 15 volte più efficace della pillola nel prevenire la gravidanza.1
IUD sono appropriati per le femmine adolescenti?
Gli IUD sono tra le forme di controllo delle nascite più sicure ed efficaci disponibili. Sebbene siano sottoutilizzati negli Stati Uniti a causa della cattiva pubblicità derivante dall’era del mortale Scudo Dalkon, il resto del mondo ha continuamente promosso l’uso di IUD negli adolescenti e nei giovani adulti.
Attualmente, l’American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) supporta fortemente l’uso di IUD tra le femmine adolescenti. Nel 2012, ACOG ha emesso un parere del comitato che ha dichiarato ” la contraccezione reversibile a lunga durata d’azione (LARC)-IUD e l’impianto contraccettivo — sono metodi contraccettivi sicuri e appropriati per la maggior parte delle donne e degli adolescenti.”2
” Questi contraccettivi hanno i più alti tassi di soddisfazione e continuazione di tutti i contraccettivi reversibili”, ha continuato la dichiarazione. “Gli adolescenti sono ad alto rischio di gravidanza non intenzionale e possono beneficiare di un maggiore accesso ai metodi LARC.”
Quando discuto IUD con i miei pazienti adolescenti, li informo che i dispositivi offrono grandi tassi di efficacia nella prevenzione della gravidanza, ma devono comunque usare il preservativo per proteggersi dalle infezioni sessualmente trasmissibili (IST).
Gli IUD possono essere utilizzati nelle donne nullipare?
Sebbene in precedenza la nulliparità fosse considerata una controindicazione all’uso della IUD, non è più così. In effetti, le linee guida dell’ACOG3 e dei Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) considerano i pazienti multipari e nullipari come candidati IUD adatti.
Mentre studi più recenti hanno suggerito tassi più elevati di espulsione e rimozioni di IUD a causa di sanguinamento e dolore nelle donne nullipare, studi più recenti non indicano alcuna differenza di rischio con LNG-IUS e solo un leggero aumento del rischio con il moderno IUD di rame. Tuttavia, una donna nullipare può avere un canale cervicale più stretto di una donna parosa, il che può rendere la procedura più impegnativa per il fornitore e più scomoda per il paziente. Alla luce di ciò, spesso premedico con un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) e uso un blocco paracervicale.
Quali opzioni IUD sono disponibili?
Attualmente, 3 tipi di IUD sono disponibili negli Stati Uniti: ParaGard, Mirena e Skyla.
Poiché ParaGard è uno IUD di rame, non influisce sui livelli ormonali evitando così potenziali sintomi ed effetti collaterali associati a forme ormonali di controllo delle nascite. La Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha approvato ParaGard per 10-12 anni di uso continuo.
Mirena, un LNG-IUS, rilascia localmente una piccola quantità di un ormone progestinico chiamato levonorgestrel, che impedisce il rilascio dell’uovo, rende il rivestimento uterino sfavorevole per l’impianto, limita la capacità dello sperma di fecondare l’uovo e ispessisce il muco cervicale per ostacolare ulteriormente la motilità dello sperma. Mirena è approvato dalla FDA per 5 anni di uso continuo.
Skyla, un “mini-Mirena,” è il più nuovo IUD sul mercato, come la FDA ha approvato nel febbraio 2013. Poiché rilascia meno ormoni, è efficace solo per 3 anni.
Quali vantaggi offre Skyla?
Poiché Skyla è più piccola di Mirena, è più facile da inserire, specialmente nelle donne adolescenti e nullipare. Come per tutti gli IUD, la conformità con Skyla non è un problema, perché una volta inserito, non è necessario ricordarsi di prendere la pillola ogni giorno, cambiare la patch settimanalmente o inserire un nuovo anello ogni 3 settimane.
Sia Skyla che Mirena causano una riduzione della quantità di sanguinamento. Infatti, il 12% dei pazienti che ricevono questi IUD diventa amenorroico. In alcuni individui, come quelli con menorragia o dismenorrea grave, l’uso di IUD ormonali a volte può aiutare a prevenire alcuni interventi chirurgici ginecologici.
Uno IUD deve essere inserito solo durante le mestruazioni?
Mentre il posizionamento IUD durante le mestruazioni è stato associato ad una maggiore incidenza di espulsione, ci sono alcuni vantaggi da notare:
- Poiché il paziente sta già sanguinando, è noto che non è incinta.
- Il canale endocervicale è un po ‘ più dilatato durante le mestruazioni, quindi potrebbe essere più facile inserire lo IUD.
- Il sanguinamento inserzionale che può verificarsi con la procedura è mascherato.
Sebbene sia meglio inserire Mirena o Skyla entro 7 giorni dall’ultimo periodo mestruale del paziente, ParaGard può essere inserito in qualsiasi momento durante il ciclo del paziente, dopo aver determinato che non è incinta. ParaGard può anche essere usato come una forma di contraccezione d’emergenza, poiché può essere posizionato entro 5 giorni dal rapporto non protetto.
Gli IUD aumentano il rischio di infezioni pelviche?
Gli studi clinici hanno dimostrato che il rischio di malattia infiammatoria pelvica (PID) è maggiore nel primo mese successivo all’inserimento della IUD, a causa della strumentazione. Tuttavia, aderendo alle tecniche sterili e cambiando la frequenza della sostituzione IUD può contribuire a diminuire il rischio di PID. In seguito, le probabilità di un paziente di sviluppare PID non sono maggiori delle sue probabilità di acquisire una STI.
Per lo IUD di rame, in particolare, 2 studi separati hanno dimostrato che il posizionamento nello stesso giorno è sicuro ed efficace e non è stato associato a tassi più elevati di PID.
Gli IUD aumentano il rischio di gravidanza ectopica?
Gli studi hanno dimostrato che gli IUD non aumentano il rischio di gravidanze ectopiche. Tuttavia, se un paziente dovesse rimanere incinta con uno IUD in atto, la gravidanza è più probabile che sia ectopica da uno IUD ormonale rispetto a uno IUD di rame.
In base ai fogli illustrativi, LNG-IUSs non deve essere usato in donne con una storia di gravidanza ectopica. Tuttavia, questo non è il caso per lo IUD di rame, in quanto è considerato una forma accettabile di controllo delle nascite per quelli con una precedente gravidanza ectopica.
Lo screening per le IST deve essere eseguito prima dell’inserimento della IUD?
Poiché le donne di età compresa tra 15 e 19 anni hanno aumentato il rischio di clamidia e gonorrea, le linee guida ACOG raccomandano lo screening di tutti gli adolescenti per le malattie sessualmente trasmissibili o prima dell’inserimento della IUD.2 Se una STI viene diagnosticata dopo l’inserimento di un IUD, l’ACOG raccomanda di trattare l’infezione senza rimuovere il dispositivo.
Inoltre, un recente studio Kaiser ha supportato IUD insertion protocols “in cui i medici testano le donne per Neisseria gonorrea e Chlamydia trachomatis in base a fattori di rischio ed eseguono il test il giorno dell’inserimento.”4
È indicata la profilassi antibiotica?
Gli studi hanno costantemente dimostrato che gli antibiotici profilattici al momento dell’inserimento non forniscono alcun chiaro beneficio nelle donne a basso rischio. Pertanto, la profilassi antibiotica non è raccomandata.
Quanto costano gli IUD?
Gli IUD sono la forma di controllo delle nascite meno costosa a lungo termine e reversibile. La visita medica, il dispositivo, l’inserimento e le visite di follow-up dell’ufficio in genere ammontano a 5 500 e $1.000, anche se è importante notare che questo costo aggregato è distribuito su 3, 5 o 10 anni, in base al tipo di IUD. Inoltre, l’Affordable Care Act classifica la contraccezione intrauterina come un servizio preventivo coperto da assicurazione.
1. Vincitore B, et al. Efficacia della contraccezione reversibile a lunga durata d’azione. N Ing J Med. 2012 Maggio 24; 366 (21): 1998-2007. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1110855.
2. Comitato per l’assistenza sanitaria degli adolescenti a lunga durata d’azione contraccezione reversibile Gruppo di lavoro, L’American College of ostetrici e ginecologi. Parere del Comitato n. 539: Adolescenti e contraccezione reversibile a lunga durata d’azione: impianti e dispositivi intrauterini. Obstet Gynecol. 2012 Ottobre; 120 (4): 983-8. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Adolescent-Health-Care/Adolescents-and-Long-Acting-Reversible-Contraception.
3. ACOG Practice Bulletin No. 121: Contraccezione reversibile a lunga durata d’azione: impianti e dispositivi intrauterini. Obstet Gynecol. 2011 Luglio;118 (1): 184-96. http://www.acog.org/~/media/Practice%20Bulletins/Committee%20on%20Practice%20Bulletins%20–%20Gynecology/Public/pb121.pdf?dmc=1 & ts = 20120908T1124504893.
4. Sufrin CB, et al. Neisseria gonorrea e Chlamydia trachomatis screening all’inserimento del dispositivo intrauterino e malattia infiammatoria pelvica. Obstet Gynecol. 2012 Dicembre; 120 (6): 1314-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23168755.
Circa l’autore
Michele Hoh, MD, è un medico di famiglia board-certified e professore clinico associato di medicina presso la David Geffen School of Medicine presso l’UCLA. Tutte le domande sono state poste da Pratica familiare Ricertificazione Redattore capo Martin Quan, MD.
