risultati a Breve termine per l’artroprotesi totale del ginocchio in pazienti con l’estensione del gal

Introduzione

l’artroprotesi Totale del ginocchio (TKA) è la procedura più efficace per i pazienti che soffrono di estremità-fase debilitante l’artrite del ginocchio, dimostrando eccellenti risultati e la riduzione del dolore (1,2). Nonostante questi risultati positivi, la forza del quadricipite può spesso non riuscire a recuperare a livelli di coorti sane e all’altezza dell’età anni dopo l’intervento chirurgico (3). Ciò può portare a profonde conseguenze funzionali come alterazioni dell’equilibrio (4), velocità di deambulazione (5), scalate (6) e aumento del rischio di caduta (7). Inoltre, quasi il 50% dei pazienti riporta menomazioni nella funzione fisica 1 anno dopo TKA (8). Tra questo gruppo, la debolezza del quadricipite può manifestarsi come una limitazione nell’estensione attiva . Questo è definito come incapacità del paziente di spostare attivamente un’articolazione al suo limite passivo (8), che è in contrasto con una contrattura di flessione in cui i pazienti presentano limitazioni patologiche nell’estensione attiva e passiva del ginocchio. Più specificamente, il Q-lag può essere definito come un’incapacità di raggiungere i 15 gradi finali di estensione attiva del ginocchio (9). Questo cut-off è stato basato su uno studio che dimostra un aumento richiesto del 60% della forza della contrazione del quadricipite da -15 a 0 gradi di estensione, e come tale è più sensibile per la debolezza del quadricipite (10).

Il ritardo di estensione attivo può avere origine preoperatoria in pazienti affetti da grave artrite al ginocchio. In uno studio che costituisce 348 donne sottoposte a imaging radiografico e test di forza del quadricipite, Palmieri-Smith et al. (11) ha dimostrato che la forza media del quadricipite era maggiore del 22% nei pazienti senza evidenza radiografica di osteoartrite rispetto ai pazienti con osteoartrite (P<0,05). Questa scoperta è stata anche corroborata in uno studio osservazionale condotto da Petterson et al. (12). In quello studio, composto da 132 individui con osteoartrite ipsilaterale, gli autori hanno scoperto che l’attivazione muscolare volitiva del quadricipite nell’arto osteoartritico (0,76±0,21) era inferiore dell ‘ 8% a quella dell’arto controlaterale senza osteoartrite (0,83±0,16) (P<0,001). Ulteriore interruzione della funzione quadricipite può verificarsi anche intra-operativamente e durante il periodo post-operatorio immediato dopo un TKA. Ciò è dovuto al danno dei tessuti molli che si verifica durante la sostituzione del ginocchio (13), che può incitare l’inibizione muscolare secondaria al fallimento del reclutamento delle unità motorie muscolari (14) contribuendo così a uno scarso recupero della forza del quadricipite.

Attualmente esiste una scarsità di studi che valutano i risultati a medio termine dei pazienti con TKA con Q-lag persistente dopo la dimissione dalla terapia fisica (PT). Pertanto, lo scopo di questo studio era quello di valutare gli esiti a breve termine dei pazienti sottoposti a TKA e dimessi da PT con Q-lag. Più specificamente, abbiamo confrontato: (I) i punteggi numerici del dolore scalato 1-10; e (II) i tassi di riammissione a PT in pazienti TKA che avevano 15 gradi o più di ritardo di estensione attivo dopo la dimissione da PT a pazienti che si presentavano senza Q-lag.

Metodi

Selezione del paziente

Revisione del consiglio istituzionale è stata ottenuta l’approvazione exempt per la revisione retrospettiva di 168 pazienti continui sottoposti a sostituzione primaria totale del ginocchio presso la nostra istituzione tra gli anni 2013 e 2015. I criteri di inclusione comprendevano pazienti di età compresa tra i 50 e gli 85 anni e sottoposti a TKA primario unilaterale con un follow-up minimo di 12 mesi. I pazienti che avevano una diagnosi di artrite infiammatoria (n=6), sindromi dolorose croniche (n=3), storia di abuso di oppiacei o droghe illecite (n=3), sottoposti a revisione TKA e/o TKA bilaterale (n=3), o recentemente (entro 1 anno) sottoposti a artroplastica totale dell’anca sono stati esclusi dall’analisi (n=3). Questi pazienti sono stati esclusi per mitigare le variabili di cofounding che influenzerebbero i risultati. Un totale di 18 pazienti sono stati esclusi lasciando 150 per l’analisi (112 donne e 38 uomini) con un’età media di 63,0 anni (intervallo, 50,0–85,0 anni) e un follow-up medio di 30,7 mesi (intervallo, 18,0–47,0 mesi) (Tabella 1).

Tabella 1 Dati demografici dei pazienti
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Procedura chirurgica

Tutti gli interventi chirurgici sono stati sottoposti ad approccio mediale para-rotuleo standard. I tagli ossei sono stati fatti perpendicolarmente all’asse meccanico con l’aiuto di un sistema di allineamento intramidollare. La tibia prossimale è stata anche tagliata perpendicolarmente all’asse meccanico della tibia con l’aiuto di guide extramidollari. Tutte le rotule sono riemerse. Un anestetico spinale è stato usato per tutti i pazienti. Tutte le ginocchia erano chiuse in flessione. Il laccio emostatico non è stato utilizzato. Tutti i pazienti sono stati sottoposti allo stesso percorso post-operatorio. I pazienti sono stati dimessi a casa dopo aver dimostrato un adeguato controllo del dolore e capacità funzionale. Tutti i pazienti in studio sono stati dimessi in terapia ambulatoriale entro una settimana dall’intervento. Dopo l’intervento chirurgico ogni paziente è stato dato una prescrizione per ossicodone 5 mg q4-6 PRN dolore per 4 settimane con 0 ricariche. Nessuno della popolazione in studio ha richiesto né ricevuto ricariche di prescrizione oltre la prescrizione originale.

Protocollo PT ambulatoriale

La cronologia di un corso di riabilitazione postoperatoria dopo una sostituzione totale del ginocchio è la seguente: (I) il PT ospedaliero acuto dura da 1 a 3 giorni; (II) il PT ambulatoriale dura da 1 a 6 settimane concentrandosi sulla gamma passiva di movimento (ROM), sulla normale deambulazione e sul miglioramento della forza del quadricipite; (III) tornando alla normale attività quotidiana in 4-8 settimane (14). Le modalità utilizzate per ciascun paziente sono state precedentemente pubblicate come approccio multimodale (15). La dimissione da PT si verifica quando il terapeuta determina che il paziente ha raggiunto il massimo miglioramento medico, dove non c’è più un beneficio di PT continuato, o è tornato a un livello funzionale quotidiano di attività.

Classificazioni di misura dell’esito

I livelli di dolore sono stati misurati su una scala di valutazione numerica di 0-10 con 0 che non è presente dolore e 10 che è “il dolore peggiore immaginabile”. Una differenza minima di 2 è stata designata come soglia per la differenza minima clinicamente importante (MCID) (16-18). I pazienti che sono stati inclusi per la riammissione a PT sono stati fatti così se il chirurgo ortopedico curante ha scritto una prescrizione aggiuntiva dopo il corso iniziale di trattamento dopo TKA. In genere, alcuni dei motivi del paziente per la riammissione potrebbero includere un aumento del dolore, una diminuzione della ROM o instabilità.

Analisi statistica

Il Q-lag è stato definito come una perdita di 15 gradi o più di estensione attiva del ginocchio rispetto all’estensione specifica del paziente al basale. Tutti i dati del paziente sono stati valutati tramite cartelle cliniche prima dell’intervento chirurgico e alla presentazione al PT. L’estensione attiva al basale è stata calcolata come la media dell’estensione attiva registrata dal paziente ad ogni visita clinica e prima dell’intervento chirurgico. Tutti i punti dati sono stati valutati per la normalità attraverso l’ispezione visiva del diagramma Q-Q normale e dei loro istogrammi (16). La media armonica è stata utilizzata per la sua robustezza a valori anomali significativi. Un campione indipendente t-test è stato condotto per confrontare mezzi di variabili dipendenti. Il test di Levene è stato condotto post-hoc per valutare l’omogeneità della varianza in cui un valore P > 0.05 è stato richiesto di accettare l’ipotesi nulla che non vi era alcuna differenza di varianza tra i due gruppi. Nel valutare i mezzi, un valore P a due code <0,05 è stato considerato la soglia per la significatività statistica. Tutte le analisi sono state condotte utilizzando SPSS versione 24 (IBM corporation, Armonk, New York, USA).

Risultati

L’analisi iniziale dei dati demografici di gruppo non ha dimostrato alcuna differenza significativa nell’età del paziente (62,7 vs. 63,4 anni; P=0,579), nell’indice di massa corporea (BMI) (32,86 vs. 33,21 kg/m2; P=0,915) e nella composizione di genere (72,5% donne e 27,5% uomini vs. 76.3% donne e 23,7% uomini; P = 0,618) tra i due gruppi (Tabella 2). La valutazione del ritardo di estensione attivo ha dimostrato un Q-lag medio di 17,1 gradi (intervallo, 15,0–30,0 gradi) tra la coorte con Q-lag di 5,7 gradi (intervallo, 0,0–10,0 gradi) tra la coorte senza Q-lag. Mentre non c’erano differenze significative nella ROM attiva preoperatoria (107.5 vs. 109.8 gradi; P=0.321), c’era una differenza dimostrabile nella ROM passiva preoperatoria tra i due gruppi (114.1 vs. 117.6 gradi; P=0.046).

Tabella 2 Caratteristiche del gruppo
Tabella completa

L’analisi del Chi quadrato non ha dimostrato alcuna differenza significativa nei tassi di riammissione del PT tra pazienti con TKA che presentavano Q-lag e pazienti che non avevano Q-lag (23,5% vs. 13,4%; P=0,118) (Tabella 3). L’analisi dei punteggi medi del dolore tra i gruppi ha dimostrato un MCID e diversi punteggi medi del dolore statisticamente significativi alle date dell’ultimo follow-up (1.9 vs. 3.9; P=0.043).

Tabella 3 tassi di Riammissione e punteggi del dolore per i pazienti con e senza Q-gal all’ultimo follow-up
tabella Completa

Nonostante l’efficacia di TKA, i pazienti potrebbero non riuscire a raggiungere la piena pre-chirurgica ROM attiva nel post-operatorio. La predisposizione a questo fenomeno è stata ben descritta in letteratura ed è stata attribuita ai progressivi cambiamenti degenerativi presenti nell’artrite progressiva del ginocchio. Inoltre, i danni ai tessuti molli e alle ossa subiti durante una procedura TKA svolgono un ruolo nello sviluppo del ritardo di estensione attivo (Q-lag) attraverso l’inibizione del dolore delle unità motorie muscolari attive. Mentre è stata descritta l’eziologia sottostante del Q-lag associato all’artrite del ginocchio e al TKA, vi è un’assenza di letteratura che confronta i risultati a medio termine dei pazienti con TKA con e senza Q-lag. Questo studio confronta i tassi di riammissione e i punteggi del dolore di 150 pazienti TKA consecutivi (follow-up medio di 30,7 mesi) che sono stati dimessi da PT con Q-lag di 15 gradi o più. I nostri risultati non dimostrano alcuna differenza nei tassi di riammissione; tuttavia, ha mostrato una differenza clinicamente statistica nel dolore alla data dell’ultimo follow-up.

C’erano alcune limitazioni che esistevano in questo studio. Questo studio è di natura retrospettiva ed è quindi limitato nella sua capacità di controllare i confonditori nascosti. Questi fattori confondenti includono la motivazione del paziente e l’aspettativa di recupero del paziente preoperatorio (19) . Fortunatamente, la ROM preoperatoria del paziente non ha avuto un ruolo nei risultati. Ciò è evidenziato dal fatto che non vi era alcuna differenza significativa tra nella ROM preoperatoria tra i due gruppi. Inoltre, il dolore è di origine multifattoriale e mentre esistono misure convalidate come la Scala analogica visiva (20), queste misure non tengono conto di fattori psicosociali che possono influenzare la percezione del dolore. Incoraggiamo quindi i futuri ricercatori a valutare i fattori che influenzano la percezione del dolore per quanto riguarda i pazienti con TKA. Nonostante le limitazioni dello studio, questo studio è il primo del suo genere e può essere utilizzato per guidare l’assistenza ortopedica per i pazienti TKA post-operatori con Q-lag.

Mentre la letteratura è scarsa sulla valutazione del Q-lag dopo TKA, ci sono studi che hanno valutato i fattori associati alla ridotta forza e attivazione del quadricipite. Ishii et al. (21) preformato uno studio di controllo randomizzato che valuta la forza del quadricipite a lungo termine in pazienti TKA bilaterali che hanno ricevuto impianti di ritenzione del crociato (CR) su un lato e impianti di stabilizzazione posteriore (PS) con design mobile-bearing sull’altro. Una coorte di 68 ginocchia (34 pazienti) è stata confrontata con una coorte di 70 ginocchia (35 pazienti) controlli corrispondenti all’età che valutavano la forza media del quadricipite utilizzando un dinamometro. I risultati hanno dimostrato un rapporto medio tra forza muscolare e peso corporeo (MS/BW) significativamente inferiore per le ginocchia CR e PS, rispetto ai controlli corrispondenti all’età (3,3 vs. 3,4 vs. 4,6; P=0,0032). Lo studio in collaborazione con la nostra attuale ricerca dimostra la continua necessità di migliorare la forza del quadricipite dopo il TKA.

Thomas et al. (22) ha valutato la forza e l’attivazione del quadricipite dopo TKA. Una coorte di dieci pazienti con TKA è stata confrontata con dieci soggetti di controllo. I loro risultati hanno rivelato che il quadricipite forza era maggiore nei controlli rispetto ai pazienti in pre-operatorio (chirurgica dell’arto vs controllo, P<0.001; non chirurgico dell’arto vs controllo, P=0.021), 1 mese (chirurgica dell’arto vs controllo, P<0.001; non chirurgico dell’arto vs controllo, P=0,008), e 6 mesi di periodi di tempo (chirurgica dell’arto vs controllo, P<0.001; non chirurgico dell’arto vs controllo, P=0,027). Mizner et al. (14) forza quadricipite pre-e-post operatoria misurata e attivazione muscolare volontaria in 20 pazienti TKA. Gli autori hanno riportato una diminuzione media del 62% e del 17% della forza del quadricipite e dell’attivazione volontaria rispettivamente (P<0,01). Inoltre, gli autori hanno rivelato che il fallimento dell’attivazione muscolare volontaria e l’atrofia muscolare significativa hanno spiegato l ‘ 85% della perdita di forza del quadricipite.

È anche importante comprendere l’importanza economica dei nostri risultati. Negli ultimi anni ci sono stati sforzi crescenti per ridurre sistematicamente i costi di assistenza legati all’artroplastica (23-28). Un obiettivo frequente per questi sforzi è stato quello di ridurre al minimo i costi di assistenza post-acuta (29) (cioè, PT) si manifesta come durata sempre più breve del fornitore di assistenza diretto PT (30). Come tale, molti pazienti possono essere adattati verso un regime del pt che cade a corto dei loro risultati funzionali preveduti. Mentre il nostro studio non ha dimostrato alcuna differenza nei tassi di riammissione, la differenza nel dolore, anche se piccola, è di significato clinico e può giustificare la discussione sui modelli migliori volti a ridurre i costi ottimizzando l’esito del paziente durante il periodo post-acuto.

Conclusioni

Questo studio ha confrontato i risultati a breve termine di pazienti con e senza 15 gradi di Q-lag. Questo studio non rivela alcuna differenza significativa statistica nei tassi di riammissione tra i due gruppi; tuttavia, sono stati trovati livelli di dolore aumentati clinicamente significativi. In quanto tale, è fondamentale per i chirurghi di artroplastica e i fisioterapisti concentrare i pazienti sul ripristino della forza del quadricipite al fine di ottimizzare i risultati e ridurre il dolore del paziente (31). Sono necessari studi prospettici più ampi per convalidare i nostri risultati.

Riconoscimenti

Nessuno.

Nota a piè di pagina

Conflitti di interesse: Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

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