Abstract
Background. La sublussazione radiale dei tendini dell’estensore communis alle articolazioni metacarpofalangee (MCP) è raramente segnalatavinjury. Queste lesioni si sono dimostrate difficili da riprodurre negli studi cadaverici e hanno una bassa probabilità biomeccanica di insorgenza a causa della direzione ulnare di trazione dei tendini dell’estensore communis. È stato suggerito che la juncturae tendinum possa avere un ruolo stabilizzante, impedendo la sublussazione radiale dopo la rottura della banda sagittale ulnare; tuttavia questo non è stato stabilito. Metodo. 40 cifre cadaveriche sono state sezionate per rivelare il meccanismo estensore attorno alle articolazioni MCP. Le bande sagittali ulnari sono state rilasciate e poi le juncturae tendinum divise, in fasi, prima di osservare per sublussazione radiale o dislocazione durante la flessione delle dita. Risultato. La sublussazione radiale del tendine estensore è stata osservata in una sola cifra dopo il rilascio completo della banda sagisttale ulnare. Quando tutte le dita sono state flesse, dopo che le juncturae tendinorum sono state divise, quattro tendini aggiuntivi sublussati radialmente e un quinto tendine dislocato in questa direzione. Quando le cifre sono state poi flesse individualmente, c’erano otto tendini instabili in totale. Conclusione. Il juncturae tendinum sembra avere un ruolo nella stabilizzazione dei tendini communis estensore alle articolazioni MCP e prevenire sublussazione radiale dopo la rottura della banda sagittale ulnare.
1. Sfondo
La sublussazione ulnare dei tendini dell’estensore communis alle articolazioni metacarpofalangee (MCP) si verifica cronicamente nella mano reumatoide, per la quale la riparazione chirurgica è una tecnica consolidata . La rottura traumatica acuta inoltre accade ed è stato definito comunemente come”knuckle del pugile”. Le descrizioni del meccanismo di sublussazione del tendine nella nocca del pugile si sono concentrate sul danno alle bande sagittali radiali, con la sublussazione ulnare alle articolazioni MCP che è la deformità risultante e il dolore sulla formazione di un pugno chiuso spesso la denuncia di presentazione dei pazienti.
La sublussazione radiale traumatica si verifica raramente e sono stati riportati solo pochi casi. Si è verificato nei pugili dopo ripetuti traumi da punzonatura in cinque casi . È stato anche descritto come avvenuto dopo un singolo pugno di karate ben eseguito, una volta dopo “sfogliando un ragno”, ed è stato riportato un caso congenito .
La sublussazione nella direzione ulnare si trova più comunemente nella nocca del pugile e due studi cadaverici hanno confermato la probabilità biomeccanica di questo evento . La direzione ulnare di trazione del tendine dell’estensore communis, dalla sua origine all’epicondilo laterale dell’omero, è al suo massimo nell’articolazione MCP del dito indice e almeno nell’articolazione MCP del dito piccolo. Questi principi biomeccanici sono stati rispecchiati nei risultati di uno studio cadaverico, con instabilità ulnare dimostrando di essere più pronunciato al dito indice e almeno al mignolo . Osservando la sublussazione radiale dopo la rottura della banda sagittale ulnare, si potrebbe quindi prevedere che la sublussazione sarebbe più probabile che si verifichi nel tendine estensore del mignolo, poiché la trazione ulnare inibente è ridotta al minimo. La sublussazione radiale si è effettivamente verificata nel mignolo in 3 casi su 5 nell’unica serie di casi descritta .
Il meccanismo della sublussazione radiale non è completamente compreso ed è stato studiato solo in misura limitata. Young e Rayan hanno diviso le bande sagittali ulnari nel loro studio cadaverico, ma hanno scoperto che la sublussazione radiale non si è verificata con movimenti fisiologici della mano . È stato suggerito che il juncturae tendinum (connessioni intertendinose) possa avere un ruolo stabilizzante, inibendo la sublussazione radiale dopo la rottura della banda sagittale ulnare; tuttavia questo non è stato testato .
Questo studio cadaverico mirava a indagare l’insorgenza e il meccanismo della sublussazione radiale dei tendini estensori alle articolazioni MCP, incluso il potenziale ruolo stabilizzante della juncturae tendinum.
2. Metodi
10 mani cadaveriche conservate in formalina sono state utilizzate in questo studio per fornire 40 cifre per la dissezione. 5 erano mani destre e 5 erano mani sinistre.
La gamma passiva di movimento di tutte le articolazioni metacarpofalangee è stata misurata, utilizzando un goniometro portatile, al fine di fornire un confronto con le cifre umane viventi. Senza la disponibilità di raggi X nel reparto di anatomia non potremmo commentare sottili cambiamenti artritici che potrebbero interferire con il movimento articolare MCP, ma non ci sono stati cambiamenti artritici grossolani notati nei campioni utilizzati.
La dissezione è stata ridotta al minimo, al fine di preservare le relazioni anatomiche. La pelle e il tessuto sottocutaneo sono stati sezionati solo sul dorso, dal livello dell’articolazione del polso alle articolazioni interfalangee distali. La dissezione acuta è stata impiegata per identificare con attenzione tutti i componenti del sistema retinacolare estensore, in particolare la juncturae tendinum e le bande sagittali (vedi Figura 1).
Dissezione acuta per rivelare i tendini estensori, i tendini juncturae (indicati dalle frecce rosse) e le bande sagittali al dito lungo (frecce gialle).
Per ogni cifra, la posizione del tendine estensore sopra la testa metacarpale è stata notata in tutto il suo normale intervallo di movimento. La sublussazione e la dislocazione sarebbero definite secondo le definizioni precedenti . La sublussazione è quindi spostamento laterale con il suo bordo che raggiunge oltre la linea mediana, ma che rimane in contatto con il condilo durante la flessione articolare MCP completa. La dislocazione è definita come spostamento del tendine nella scanalatura tra le due teste metacarpali.
La dissezione continuata sarebbe effettuata in fasi (vedi Figura 2). Inizialmente la metà prossimale della banda sagittale ulnare sarebbe stata divisa usando un bisturi. Successivamente, l’intera banda sagittale ulnare sarebbe divisa. Quindi, il juncturae tendinum sarebbe diviso in fasi, a partire dal juncturae tendini più ulnare fino al più radiale.
Identificazione della banda sagittale ulnare (indicata dalla freccia gialla) prima del sezionamento.
Per ogni fase della dissezione, l’articolazione metacarpofalangea coinvolta è stata presa attraverso la sua gamma passiva completa di movimento e il tendine estensore osservato per sublussazione o dislocazione. Questa procedura è stata osservata con il polso in piena estensione, una posizione neutra e quindi in piena flessione. Per simulare la posizione funzionale della formazione del pugno, i nostri esperimenti sono stati condotti con tutte le articolazioni metacarpofalangee flesse insieme in massa. Se non è stata osservata alcuna sublussazione, la procedura verrebbe ripetuta con le cifre flesse individualmente.
3. Risultati
È stato utilizzato un goniometro a mano per valutare l’intervallo di movimento passivo delle cifre cadaveriche, e questo è stato confrontato nella Tabella 1 con uno studio precedente sull’intervallo di movimento attivo in giovani volontari sani .
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Il primo stadio della dissezione sperimentale era quello di rompere parzialmente le bande sagittali ulnari dividendo la metà prossimale con un bisturi. Non si è verificata alcuna instabilità del tendine estensore a seguito di questa manovra. Successivamente, le bande sagittali ulnari furono divise completamente. Il rilascio completo della banda sagittale ulnare ha prodotto la sublussazione radiale in una sola cifra. Questo era il tendine del dito lungo e si è verificato sia nella formazione del pugno che dopo la flessione individuale della cifra, ma solo con l’articolazione del polso in posizione flessa.
La Tabella 2 riassume il verificarsi di sublussazione e dislocazione del tendine sia dopo la divisione della banda sagittale ulnare che dopo la successiva divisione del juncturae tendinum. Tutti i risultati per la tabella sono per il polso in posizione flessa, poiché solo un tendine era instabile con il polso in posizione neutra. Questo era un tendine dell’anulare, che sublussava radialmente dopo la rottura della banda sagittale ulnare da sola.
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Con il polso in posizione flessa, solo un tendine sublussare radialmente, con la juncturae tendinum lasciato intatto. Questo era lo stesso tendine del dito anulare che sublussava con il polso in posizione neutra. Il tendine era stabile con il polso in estensione.
Una volta divise le juncturae tendinum, quattro tendini aggiuntivi sublussati radialmente e un quinto tendine dislocato in questa direzione. Quattro dei sei tendini instabili erano anulari, con un dito lungo e un indice. Quando le cifre erano flesse individualmente, c’erano otto tendini instabili in totale. Uno dei tendini del dito anulare sublussante slogato dopo questa manovra, e due ulteriori tendini del dito piccolo sublussato.
4. Discussione
La Tabella 1 mostra che l’intervallo di movimento passivo delle cifre cadaveriche era simile all’intervallo di movimento attivo, come testato nei giovani adulti . Il significato di ciò è che è stato possibile valutare la sublussazione del tendine su un intervallo fisiologico di movimento.
Come si può vedere nella Tabella 2, solo 1 su 40 cifre sublusserebbe radialmente dopo la divisione completa delle bande sagittali ulnari. Questo era vero sia per la flessione combinata di tutte le cifre che per la flessione individuale delle dita. Nessun tendine sublusserebbe dopo la divisione parziale e prossimale delle bande sagittali ulnari. Questi risultati rafforzano il lavoro precedente, in cui la sublussazione radiale non è stata riprodotta dopo la sola rottura della banda sagittale ulnare . Una bassa incidenza di sublussazione radiale è anche coerente con la polarizzazione ulnare esercitata dai tendini dell’estensore digitorum communis.
Nonostante solo 1 tendine sublussato radialmente dopo la divisione della banda sagittale ulnare, ulteriori 5 tendini sublussati o dislocati dopo la divisione aggiuntiva della corrispondente juncturae tendini. La figura 3 mostra la sublussazione radiale del tendine dell’estensore communis del dito lungo dopo la divisione completa della banda sagittale ulnare, più la divisione della giunzione ulnare tendini. Si può vedere che questo tendine è instabile nella posizione fisiologica di flessione di tutte le cifre alle articolazioni MCP. È la prima volta che la sublussazione radiale viene riprodotta in questa posizione e sostiene il ruolo stabilizzante della juncturae tendinum.
Sublussazione radiale del tendine dell’estensore del dito lungo communis dopo la divisione completa della banda sagittale ulnare e la divisione del corrispondente giunturae tendinum ulnare.
Un singolo caso di sublussazione radiale è stato riportato dopo “sfogliando un ragno” usando il dito lungo, e questo è stato studiato come parte del case report dalla dissezione di una singola cifra cadaverica . La divisione della banda sagittale ulnare non produceva sublussazione quando si flettevano tutte le cifre; tuttavia, quando il dito lungo da solo veniva flesso, mentre la resistenza alla flessione veniva applicata alle altre cifre, il tendine sublussava radialmente. Questo ha replicato la posizione della mano del loro paziente mentre ” sfogliando un ragno.”
Abbiamo replicato la manovra di flettere la cifra in questione, resistendo alla flessione delle altre cifre, e abbiamo scoperto che uno dei tendini sublussanti ora si dislocava e due tendini precedentemente stabili ora sublussano radialmente. Ciò fornisce ulteriore supporto all’ipotesi di Araki et al. che la flessione resistito delle altre cifre si traduce in una maggiore tensione nella tendini juncturae e fascia intertendinosa sul lato radiale della cifra interessata . Questa maggiore tensione destabilizza ulteriormente il tendine verso il lato radiale. Sembra quindi che il juncturae tendinum possa agire come stabilizzatori dei tendini dell’estensore communis durante la flessione coordinata delle cifre, ma anche come potenziali destabilizzatori durante la flessione resistita, mentre adiacente a una cifra flessa.
All bar un tendine richiesto il polso per essere in una posizione flessa prima di diventare instabile. Questi risultati sono in accordo con studi precedenti . Young e Rayan hanno utilizzato le misurazioni del catetere Swan-Ganz per testare la generazione di forza nelle bande sagittali e hanno dimostrato che la pressione è massima con il polso in posizione flessa, fornendo prove biomeccaniche a supporto di questi risultati.
In letteratura è stata descritta la gestione operativa e non operativa della sublussazione ulnare sintomatica dopo lesione della banda sagittale in pazienti non reumatoidi . Watson et al. descrivere una tecnica di successo utilizzando un tendine estensore distale scivolare sul lato della fascia sagittale interessata per aiutare la ricostruzione, da loop attraverso il legamento metacarpale trasversale. Rayan e Murray hanno classificato le lesioni della fascia sagittale in 3 tipi, in base alla gravità crescente, e hanno suggerito che la chirurgia potrebbe essere riservata a lesioni gravi o croniche, in base ai loro risultati di successo usando buddy o stecche palmari.
Con così pochi casi di sublussazione radiale riportati, ci sono pochi precedenti per quanto riguarda la gestione. La riparazione chirurgica è stata riportata come successo con la riparazione della fascia sagittale da sola e dopo aver utilizzato un ulteriore slittamento del tendine estensore per aiutare la riparazione in un caso dopo un periodo fallito di gestione non operativa .
La ricostruzione di Juncturae tendinum è stata riportata come una gestione chirurgica per la dislocazione del tendine ulnare dopo un infortunio senza danni alla banda sagittale . In questo caso c’era un’assenza congenita della juncturae tendinorum. Non era chiaro se la dislocazione fosse acuta, poiché c’era anche una dislocazione del tendine trovata sul lato illeso. La ricostruzione è stata eseguita bilateralmente e ha ripristinato l’allineamento e la funzione normali.
In sintesi, abbiamo fornito alcune prove a sostegno del ruolo del juncturae tendinum nella stabilizzazione dei tendini dell’estensore communis alle articolazioni MCP. Possono anche avere un potenziale ruolo destabilizzante, a seconda del posizionamento delle dita. La conoscenza del loro ruolo funzionale può rivelarsi utile per i chirurghi quando si considera la stabilizzazione operativa di tendini estensori instabili.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.
Contributo degli autori
N. Greville concepì lo studio, partecipò alla progettazione, supervisionò la dissezione e aiutò a redigere il documento. A. Kundra ha partecipato alla progettazione, ha intrapreso la dissezione e ha contribuito a redigere il documento. Entrambi gli autori hanno approvato il documento finale.
