Faccio l’iridoplastica laser se l’iritodotomia laser fallisce? Si’, lo so.
Ma. Catherina Coronel-Nasol, MD,DPBO
L’iridotomia laser e l’iridoplastica sono due procedure laser che affrontano entrambe la chiusura dell’angolo ma in modi diversi. Nell’iridotomia laser, viene creato un foro nell’iride per equalizzare le pressioni nelle camere anteriore e posteriore alleviando così il blocco relativo o assoluto della pupilla. D’altra parte, l’iridoplastica laser crea ustioni di contrazione all’iride periferica per allontanare lo stroma dell’iride dalle strutture angolari, approfondendo quindi l’incavo dell’angolo.
Anche le indicazioni per queste due procedure differiscono. Di solito, l’iridotomia laser è la prima procedura eseguita per affrontare il glaucoma ad angolo chiuso. Viene anche usato per affrontare attacchi acuti e altri occhi di attacchi acuti. L’iridotomia laser può essere eseguita anche nei sospetti di chiusura ad angolo primario nei casi in cui è richiesta una dilatazione pupillare ripetuta, quando vi è difficoltà nell’accesso a cure oftalmiche immediate o quando vi sono sintomi che suggeriscono una chiusura ad angolo intermittente.1 Iridotomia laser è anche una terapia iniziale per sospetta iris plateau e glaucoma maligno. Può anche essere usato come misura temporizzante per il glaucoma facomorfo.2
D’altra parte, l’iridoplastica laser viene utilizzata principalmente per trattare l’iride di plateau. Ma può anche essere fatto nei casi in cui vi è la chiusura dell’angolo di pertinenza residua, negli attacchi acuti in cui l’iridotomia laser non è possibile a causa di supporti nebulosi, negli attacchi acuti in un’iridotomia brevettata e prima della trabeculoplastica laser quando l’angolo rimane anatomicamente stretto dopo un’iridotomia laser.1,3
Sebbene l’iridotomia laser possa impedire la progressione della chiusura dell’angolo, può affrontare solo l’elemento del blocco pupillare. Tuttavia, ci sono diversi meccanismi di chiusura dell’angolo che possono verificarsi simultaneamente o sequenzialmente in un paziente. Diversi livelli di blocco sono i seguenti: sito 1-blocco pupilla che dà un aspetto iris bombe; sito 2-anteriormente ruotato processi ciliari che spingono iris in avanti e/o una spessa iride periferica che è presente in iris plateau; sito 3 – lente indotta spostamento in avanti dell’iride; e sito 4 – blocco ciliare e altri meccanismi posteriori.1
L’iridotomia laser apre l’angolo di drenaggio nella maggior parte dei sospetti di chiusura dell’angolo primario. Tuttavia, gli angoli in una significativa minoranza di occhi sono rimasti chiusi dopo l’iridotomia. Secondo lo studio di biomicroscopia ad ultrasuoni di Kumar et al., plateau iris è visto in 1/3 di chiusura di angolo primaria sospetta dopo iridotomy laser. E del 30% dei pazienti sospetti di chiusura dell’angolo primario con configurazione dell’iride di plateau prima dell’iridotomia laser, il 75% aveva una condizione persistente dopo l’iridotomia laser.4 Questo è uno dei motivi per cui è logico eseguire l’iridoplastica laser se gli angoli non si sono aperti in modo significativo dopo l’iridotomia.
Ramakrishnan et al. ha studiato l’efficacia dell’iridoplastica nel trattamento degli occhi con chiusura ad angolo primario (PAC) e sindrome dell’iride di plateau (PIS) che non rispondono all’iridotomia utilizzando la tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (OCT). Hanno scoperto che dopo l’iridoplastica, c’è stata una significativa diminuzione della pressione intraoculare da 24,4 ± 5,6 a 16,5 ± 5,4 mmHg, una diminuzione del numero di farmaci da 1,6 ± 0,9 a 0,7 ± 1,1 e una riduzione delle sinechie anteriori periferiche da 3,5 a 2 ore di clock nel gruppo PAC e da 3,8 a 2,5 ore di clock nel gruppo PIS. Inoltre, sono stati notati aumenti nella distanza di apertura dell’angolo a 500 µm, nello spazio trabecolare-iride a 500 µm e nell’angolo dello sperone sclerale misurato dal segmento anteriore OCT. A parte questo, non ci sono state complicazioni significative dopo iridoplastica che lo rende una procedura sicura ed efficace.5
L’esecuzione simultanea di queste due procedure in pazienti con glaucoma ad angolo chiuso primario e in pazienti con glaucoma ad angolo chiuso primario ha determinato effetti positivi sulla configurazione della camera anteriore. Sebbene fare le due procedure contemporaneamente non offrisse significativamente un’ulteriore diminuzione della pressione intraoculare né una diminuzione del numero di farmaci rispetto alla sola iridotomia laser, entrambi aumentavano significativamente la profondità media della camera anteriore e il volume della camera anteriore.6 Insieme, hanno anche diminuito la quantità di sinechie anteriori periferiche di 1 ora di orologio.7
In conclusione, l’iridotomia laser è una procedura accettabile che affronta la chiusura dell’angolo alleviando il blocco relativo o assoluto della pupilla. Tuttavia, ci sono altri meccanismi di chiusura dell’angolo che possono verificarsi simultaneamente o sequenzialmente. Uno dei meccanismi più comuni di chiusura dell’angolo a parte il blocco della pupilla è l’iride di plateau o l’iride periferica spessa. Questa condizione può essere affrontata dall’iridoplastica laser. È stato dimostrato negli studi citati che l’iridoplastica laser è una procedura sicura ed efficace che affronta la chiusura dell’angolo residuo dopo un’iridotomia laser brevettata.
1. Gruppo di interesse del glaucoma del sud-est asiatico. Asia Pacific Glaucoma Linee guida. 2 ° ed. Sydney: Il gruppo; 2008.
2. Accademia Americana di Oftalmologia. Chiusura ad angolo primario preferito modelli di pratica. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2013.
3. Società europea del glaucoma. Terminologia e linee guida per il glaucoma, 4th ed. Italia: PubliComm; 2014.
4. I nostri servizi sono a vostra disposizione. La prevalenza dell’iride di plateau nella chiusura dell’angolo primario sospetta uno studio di biomicroscopia a ultrasuoni. Oculistico. 2008;115:430-434.
5. Ramakrishnan R, Mitra A, Abdul Kader M, Das S. Studiare l’efficacia dell’iridoplastica periferica laser nel trattamento degli occhi con chiusura ad angolo primario e sindrome dell’iride di Plateau che non risponde all’iridotomia periferica laser, utilizzando il segmento anteriore OCT come strumento. J Glaucoma. 2016;25(5):440-446.
6. Lee JR, Choi JY, Kim YD, Choi J. Iridotomia periferica laser con iridoplastica in sospetto di chiusura ad angolo primario: analisi della camera anteriore di Pentacam. Coreano J Ophthalmol. 2011;25(4):252-256.
7. Il suo nome deriva da Sun Iridotomia periferica laser con e senza iridoplastica per glaucoma primario ad angolo chiuso: 1 anno Risultati di uno studio pilota randomizzato. Am J Ophthalmol. 2010;150(1):68-73.
Faccio l’iridoplastica laser se l’iritodotomia laser fallisce? No, non lo faccio.
Aldo Mar B. Cariaga, MD
Gestire un’iridotomia laser fallita (LI) inizia capendo come questi due laser affrontano la chiusura dell’angolo. LI è specificamente utilizzato per il blocco pupillare, la causa più comune di glaucoma ad angolo chiuso. Numerosi studi hanno dimostrato che LI è molto efficace nel prevenire lo sviluppo del blocco pupillare in angoli stretti.1-6 D’altra parte, l’indicazione principale per l’iridoplastica laser è la chiusura dell’angolo causata da meccanismi diversi dal blocco pupillare.7 Questa procedura è principalmente per l’iride di plateau ma viene anche utilizzata per rompere la sinechia anteriore periferica e per allargare gli angoli in presenza di cisti dell’iride.
Mentre molti studi hanno dimostrato che l’iridoplastica periferica laser argon (ALPI), se eseguita in combinazione con LI in modo significativo, aumenta la larghezza dell’angolo meglio di LI da solo, non tutte le LIS fallite devono essere affrontate con un ALPI.8-10
Un’iridotomia fallita può essere definita come una pressione intraoculare (IOP) che rimane alta o un angolo che rimane stretto o occludibile dopo un’iridotomia. Di fronte a uno di questi scenari, è più ragionevole determinare la causa del guasto e affrontarlo di conseguenza, piuttosto che eseguire semplicemente un ALPI e vedere se funziona.
Ci sono diverse possibili cause di IOP persistentemente alto dopo LI. Questi includono sinechie anteriori periferiche residue, concomitante glaucoma primario ad angolo aperto (POAG), aumento della IOP indotto da steroidi, infiammazione e danno trabecolare da tocco iridocorneale ripetuto. Tra queste possibili cause, ALPI ha dimostrato di funzionare solo negli occhi con sinechia anteriore periferica residua. ALPI non ha alcun effetto sugli occhi con concomitante aumento POAG e IOP dall’uso di steroidi. ALPI può peggiorare quelli con grave infiammazione della camera anteriore o danno trabecolare.
D’altra parte, possibili cause di angoli persistentemente stretti post-LI includono iris plateau, cisti del corpo ciliare, lente spessa, iridotomia non brevettata, versamento coroidale e glaucoma maligno. Tra queste cause, solo gli occhi con iride di plateau, lente spessa o cisti del corpo ciliare sono suscettibili di ALPI.11-13 Senza affrontare correttamente il processo di malattia di base, eseguire un ALPI sugli occhi con iridotomia non brevettata, versamento coroidale e glaucoma maligno causerà solo danni endoteliali corneali, ritardo nella corretta gestione e possibilmente chiusura sineciale permanente degli angoli.
In conclusione, quando ci troviamo di fronte a un caso di LI fallito, il nostro trattamento dovrebbe essere diretto verso la patologia della causa del fallimento. Molte volte, questo allevierà la chiusura dell’angolo e impedirà inutili danni oculari o ritardi nella gestione appropriata.
1. Anwar F, Turalba A. Una panoramica dei metodi di trattamento per la chiusura dell’angolo primario. Semin Ophthalmol. 2017;32(1):82-85.
2. Moghimi S, Bijani F, Chen R, et al. Dimensioni del segmento anteriore a seguito di iridotomia laser nella chiusura acuta dell’angolo primario e negli occhi dei compagni. Am J Ophthalmol. 2018;186:59-68.
3. Mansoori T, Balakrishna N. Morfologia del segmento anteriore dopo iridotomia laser nei sospetti di chiusura dell’angolo primario. Clin Exp Optom. 2018;101(3):333-338.
4. Radhakrishnan S, Chen P, Junk A, et al. Iridotomia periferica laser nella chiusura ad angolo primario: Un rapporto dell’American Academy of Ophthalmology. Oculistico. 2018;125(7):1110-1120.
5. Lei K, Wang N, Wang L, Wang B. Cambiamenti morfologici del segmento anteriore dopo iridotomia periferica laser nella chiusura dell’angolo primario. Occhio. 2009;23:345-350.
6. Kashiwagi K, Abe K, Tsukahara S. Valutazione quantitativa dei cambiamenti nella biometria del segmento anteriore mediante iridotomia laser periferica Utilizzando analizzatore a camera anteriore periferica a scansione di nuova concezione. Br J Ophthalmol. 2004;88:1036- 1041.
7. Gomeas Prado V, Dorairaj S, Biteli LG, et al. Ruolo dell’Iridoplastica laser nella gestione di meccanismi di chiusura ad angolo diversi dal blocco pupillare. J Curr Glaucoma Pract. 2014;8(2):82-4.
8. Cho HK, Kee C, Yang H, et al. Confronto della chiusura dell’angolo periferico circonferenziale con indice di contatto iridotrabecolare dopo iridotomia laser contro iridotomia laser combinata e iridoplastica. Acta oftalmolo. 2017; 95(7): e539-e547.
9. Smythe B, Ngo Y. Una panoramica dell’iridoplastica laser. Glaucoma oggi. Marzo/Aprile 2012. http://glaucomatoday. com/2012/04/an-overview-of-laser-iridoplasty / Accesso 10 luglio 2019.
10. Prado VG, Dorairaj S, Gustavo Biteli L, et al. Ruolo dell’Iridoplastica Laser nella gestione di meccanismi di chiusura ad angolo diversi dal Blocco Pupillare. J Curr Glaucoma Pract. 2014;8(2):82-84.
11. Tomey K, Al-Rajhi A. Neodimio: Iridotomia laser YAG Una gestione iniziale del glaucoma facomorfo. Am J Ophthalmol. 1992;99(5):660-665.
12. Sowka J. Glaucoma facomorfo: caso e revisione. Optometria. 2006;77:586-589.
13. Papaconstantinou D, Georgalas I, Kourtis N, et al. Glaucoma indotto dalla lente negli anziani. Clin Interv Invecchiamento. 2009;4:331-336.
Consolidamento delle prove
Benjamin M. Abela, Jr., MD
È importante affrontare la causa della pressione intraoculare persistentemente alta (IOP) nonostante la presenza di un’iridotomia brevettata. I casi di post-iridotomia con IOPs persistentemente elevati che non possono essere trattati con un’iridoplastica sequenziale includono glaucoma misto, rete trabecolare cicatrizzata e glaucoma maligno.1
D’altra parte, ci sono vantaggi di fare una trabeculoplastica laser dopo iridotomia laser.2 Uno studio ha rivelato che ben il 33% degli occhi con chiusura ad angolo primario sottoposti a iridotomia laser aveva una configurazione dell’iride di plateau su biomicroscopia a ultrasuoni.3 Diversi studi supportano anche un’iridoplastica sequenziale dopo iridotomia. I risultati includono un calo significativo della IOP basale, una riduzione significativa del numero di farmaci necessari per raggiungere IOPs target, una diminuzione significativa delle sinechie anteriori periferiche e un miglioramento significativo dei parametri angolari misurati dalla tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore. Inoltre, c’è stato un calo significativo della percentuale di pazienti che avevano bisogno di ulteriori interventi chirurgici
.4
Il medico valutatore deve sempre ricordarsi di fare un’ottima gonioscopia per determinare se la causa della chiusura dell’angolo è appropriata o sineciale. Quindi deve determinare quale dei 4 meccanismi è presente: blocco pupillare (50%), un plateau iris (20%), meccanismo facomorfo (>20%), o glaucoma maligno (<10%)?5 È importante monitorare attentamente questi pazienti. Gli studi hanno dimostrato che circa il 60% dei pazienti con chiusura sineciale, non importa quanto piccolo sia il numero di chiusura dell’orologio, progredirà verso un’ulteriore chiusura e oltre il 30% avrà bisogno di un intervento chirurgico.6
1. Il suo nome deriva da Sun Iridotomia periferica laser con e senza glaucoma primario ad angolo chiuso: 1 anno risultati di uno studio pilota randomizzato. Am J Ophthalmol. 2010;150(1):68-73.
2. Ang GS, AP Wells. Fattori che influenzano i risultati di iridotomia periferica laser negli occhi bianchi: uno studio di coerenza ottica del segmento anteriore. J Glaucoma. 2011;20(9):577-583.
3. Radhakrishnan S, Chen P, Junk A, et al. Iridotomia periferica laser nella chiusura dell’angolo primario: un rapporto dell’American Academy of Ophthalmology. Oculistico. 2018;125(7):1110-1120.
4. Bansal S, Balakrishnan SA, Blachley T, et al. Successivo ricevimento di interventi per il glaucoma tra un campione nazionale di pazienti sottoposti a iridotomia periferica laser. Am J Ophthalmol. 2015;160(2):275-282.
5. Asia Pacific Glaucoma Società. Asia Pacific Glaucoma Linee guida. Kugler Pubblicazioni, 2016.
6. Rao A, Rao HL, Kumar AU, et al. Esiti di iridotomia periferica laser nella malattia ad angolo chiuso. Semin Ophthalmol. 2013;28(1):4-8.
