da Sheetal M. Patel, MD, Tomas Escalante-Tattersfield, MD; Samuel Szomstein, MD, FACS; e Raul Rosenthal, MD, FACS
Tutti dal Bariatrica Istituto, Sezione di Chirurgia Mini-Invasiva
Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida
INTRODUZIONE
Il bypass digiuno-ileale è stata eseguita per la prima volta nel 1969 per il trattamento dell’obesità, il raggiungimento drammatica perdita di peso. Il malassorbimento severo, tuttavia, ha causato complicazioni metaboliche multiple che alla fine hanno portato all’abbandono di questa procedura. Sono state eseguite più di 100.000 procedure di bypass jejunoileal, molte delle quali possono ancora sviluppare complicazioni che necessitano di un intervento chirurgico revisionale. Presentiamo il caso di un paziente maschio morbosamente obeso che ha sviluppato diverse complicazioni croniche dopo un bypass jejunoileal che è stato eseguito più di 30 anni fa. Dopo l’inversione del bypass jejunoileal, il paziente è diventato di nuovo morbosamente obeso e ha richiesto una nuova procedura bariatrica. Le complicazioni potenzialmente letali della sua precedente procedura malassorbitiva hanno giustificato la scelta di una gastrectomia restrittiva come trattamento. Questo è il primo rapporto di una gastrectomia manica dopo l’inversione di un bypass jejunoileal.
Case Report
Un uomo di 57 anni è stato deferito alla nostra istituzione per l’inversione di un FIOCCO che era stato eseguito 35 anni prima (Figura 1 e Figura 2). Il suo peso preoperatorio iniziale era 141Kg (312 libbre), che equivale a un indice di massa corporea (BMI) di 43.5. Al momento del rinvio, soffriva di complicanze multiple secondarie a malassorbimento cronico, incluso il peggioramento dell’insufficienza renale e della disfunzione epatica. Aveva anche una storia di pancreatite cronica, diarrea malassorbente cronica e neuropatia periferica. La sua storia chirurgica passato incluso una colecistectomia 10 anni dopo il fiocco. Aveva nefrolitiasi ricorrente che giustificava ripetuti ricoveri per urosepsi. Era in trattamento per trombocitopenia e coagulopatia correlata. Il suo peso e BMI erano 77Kg (169 libbre) e 23.6, rispettivamente.
A causa di diversi interventi chirurgici precedenti, è stata eseguita una laparotomia esplorativa attraverso un’incisione sulla linea mediana. Dopo un’esplorazione addominale completa e un’estesa lisi delle aderenze, il FIOCCO è stato invertito con la creazione di un’anastomosi pinzata jejunojejunal side-to-side. A causa della risposta sconosciuta dell’intestino precedentemente bypassato, è stato anche modellato un tubo di gastrostomia. La sua degenza in ospedale è stata tranquilla; è stato iniziato con una dieta liquida chiara 24 ore dopo l’intervento chirurgico ed è stato progressivamente avanzato come tollerato. Successivamente è stato dimesso sei giorni dopo l’intervento chirurgico. Quattro giorni dopo, ha sviluppato un’infezione della ferita che è stata trattata con successo con antibiotici e cura della ferita locale.
Dodici mesi dopo l’inversione del fiocco, il suo peso era di 135 kg (298 libbre), con un BMI di 41,6. Una valutazione nutrizionale ha rivelato un consumo eccessivo di grassi, spuntini frequenti di notte e consumo di grandi porzioni di cibo. La sua valutazione medica è stata insignificante con normale funzionalità renale ed epatica. Dopo un accurato lavoro preoperatorio, è stato programmato per una gastrectomia laparoscopica elettiva. A causa della storia del paziente di interventi chirurgici multipli, la procedura è stata convertita in secondaria aperta a aderenze eccessive.
In breve, la procedura prevedeva la legatura dei vasi lungo la grande curvatura dello stomaco dal crus sinistro a 7 cm prossimale al piloro. Questo è stato eseguito con un bisturi ad ultrasuoni. Lo stomaco è stato poi sezionato con una cucitrice lineare su un bougie 52-Fr. La linea della graffetta è stata cucita con una sutura di seta 2-0 invertente.
Uno studio postoperatorio sulla deglutizione della gastrografina ha rivelato un flusso libero di contrasto attraverso la manica gastrica senza perdite o stravaso di contrasto (Figura 3). Il paziente è stato avviato con una dieta liquida chiara 24 ore dopo l’intervento chirurgico e dimesso dall’ospedale 48 ore dopo la procedura. Tre settimane dopo l’intervento, stava tollerando una dieta liquida ricca di proteine ed è stato avviato con una dieta solida. Sei mesi dopo l’intervento non ha riportato problemi per quanto riguarda la sua dieta. Il suo peso a quel tempo era 119Kg (262 libbre) e il suo BMI era 36.7.
Discussione
La chirurgia bariatrica iniziò nel 1952 quando fu eseguita la prima operazione chirurgica con lo scopo specifico di perdere peso.7,8 Dopo aver osservato gli effetti delle massicce resezioni intestinali in diverse malattie, Henriksson di Svezia è stato il primo a trattare chirurgicamente un paziente obeso mediante una resezione dell’intestino tenue.9 Due anni dopo, Kremen et al sono stati i primi a bypassare il 90% dell’intestino tenue senza resezione intestinale e hanno prodotto una significativa perdita di peso.10 Nel 1956, Payne ha sviluppato il bypass jejunocolic, generando una drastica diminuzione della perdita di peso in 10 pazienti.1,11 Diverse complicanze postoperatorie, tuttavia, hanno indotto l’inversione di questa procedura malassorbitiva.1,9 Sherman et al hanno modificato il bypass jejunocolic in 1965,12 creando una jejunoileostomy meno aggressiva. Successivamente, nel 1969, Payne ha ulteriormente modificato il suo approccio da un bypass jejunocolic a uno shunt jejunoileal unendo i primi 35 cm di digiuno agli ultimi 10 cm di ileo in un’anastomosi end-to-side.1
La drammatica perdita di peso ottenuta con questa procedura ha portato alla diffusione della chirurgia bariatrica come opzione attraente per il trattamento dell’obesità.2 Ciò ha incoraggiato altri chirurghi a eseguire il FIOCCO con le proprie modifiche personali.9,13,14 Sono stati eseguiti circa 100.000 JIBs-per lo più durante il periodo di 10 anni che ha seguito il rapporto di Payne in 1969.15
Sfortunatamente, l’impressionante perdita di peso ha avuto un prezzo molto alto. La conseguente malassoprazione e diarrea hanno creato una moltitudine di anomalie di liquidi ed elettroliti, tra cui ipopotassiemia, ipocalcemia, iperossaluria e ipoalbuminemia. Questo a sua volta ha portato alla formazione di calcoli renali e insufficienza epatica.2,16 Le sequele a lungo termine includevano cirrosi,17,18 carenze vitaminiche e minerali,19 neuropatia periferica,20 e insufficienza renale cronica.19,21 La porzione bypassata dell’intestino tenue è anche responsabile di alcune delle complicazioni osservate nel FIOCCO. I batteri all’interno dell’intestino tenue proliferano liberamente, sviluppando infezioni croniche, 3 e successivamente rilasciano tossine batteriche nella circolazione sistemica.2,22 Anticorpi circolanti si depositano poi negli spazi articolari causando artrite immunocomplesso e poliartrite migratoria.18,23
JIB non è più raccomandato come procedura di perdita di peso a causa di queste complicazioni gravi e pericolose per la vita.3 Di conseguenza, diversi centri hanno riportato un numero considerevole di revisioni e inversioni. Le cause più comuni per l’inversione del FIOCCO sono diarrea grave, calcoli renali o insufficienza renale, cirrosi o insufficienza epatica e malnutrizione pericolosa per la vita.2,24-26 Una volta ristabilita la continuità del tratto intestinale, la maggior parte dei sintomi e delle complicanze associati al bypass si risolvono.21,25,27 – 29 La maggior parte dei pazienti, tuttavia, riacquista una quantità significativa di peso.24,25,28 Questo aumento di peso ha spinto alcuni autori a completare simultaneamente l’inversione del FIOCCO con un’altra procedura di perdita di peso.24,30,31 A causa di un elevato numero di complicazioni e la mancata perdita di peso adeguato dopo procedure restrittive,32 la maggior parte delle procedure di revisione bariatrica favoriscono la creazione di un bypass gastrico. Questa combinazione si traduce in un tasso di complicanze accettabile con perdita di peso appropriata.3,33-35
Le gravi complicazioni metaboliche e la bassa qualità della vita che il nostro paziente ha sofferto hanno spinto la sua inversione del fiocco. Tuttavia, a causa del suo normale BMI e della cattiva salute al momento dell’intervento, l’inversione del fiocco non è stata completata con un’altra procedura bariatrica. Durante i mesi successivi all’inversione del fiocco, le abitudini alimentari del paziente si sono drammaticamente trasformate, molto probabilmente il risultato di oltre 30 anni di scarsa assunzione di cibo e diarrea cronica. Nonostante la consulenza nutrizionale e psicologica professionale, le abitudini alimentari del paziente hanno portato ancora una volta all’obesità patologica, che a sua volta ha richiesto un’altra procedura bariatrica. A causa della sua condizione precedente, il paziente ha rifiutato qualsiasi procedura malassorbitiva come trattamento per la sua attuale obesità. È stata pertanto scelta una procedura restrittiva.
La gastrectomia a maniche (SG) ha dimostrato di essere una procedura restrittiva adeguata per l’obesità,36 in particolare nei pazienti super-obesi.37,38 È stato originariamente descritto da Marceau et al39 e Hess et al40 come il primo passo nella diversione biliopancreatica con interruttore duodenale, considerata sia restrittiva che malassorbente. SG raggiunge la perdita di peso limitando la quantità di cibo che può essere consumato senza i potenziali rischi e sequele di malassorbimento (Figura 4).41 Oltre al meccanismo restrittivo conferito dalla riduzione della capacità gastrica, la SG provoca una significativa diminuzione dell’ormone che regola la fame grelina resecando la maggior parte delle cellule produttrici di grelina nel fondo dello stomaco.42,43 Gli effetti di perdita di peso di SG sembrano superare quelli di altre procedure restrittive, tra cui gastroplasty41 a banda verticale e palloncino intragastrico.44 A causa della diminuzione della produzione della grelina che regola la fame, SG sembra anche essere un’alternativa migliore rispetto alla fascia gastrica.42 Infatti, SG è stato utilizzato in modo soddisfacente anche nelle procedure di inversione della banda gastrica. Baltasar et al hanno riportato la conversione di una banda gastrica regolabile in SG con perdita di peso continua e un significativo miglioramento della qualità della vita.41
Conclusione
A causa del gran numero di procedure JIB eseguite dalla fine del 1960, molti pazienti JIB possono ancora sviluppare complicazioni metaboliche che richiedono un intervento chirurgico revisionale. Riteniamo che la necessità di eseguire una diversa procedura bariatrica al momento di una revisione del fiocco debba essere individualizzata per ogni paziente, come è avvenuto in questo caso. Anche dopo un’inversione delle loro procedure bariatriche, questi pazienti richiedono un costante follow-up medico, nutrizionale e psicologico. Questo è il primo rapporto di un FIOCCO invertito a SG, con conseguente perdita di peso di successo. Anche se SG è relativamente nuovo per l’arsenale di chirurgia bariatrica, è stato dimostrato di essere una procedura di perdita di peso sicuro ed efficiente. I risultati a lungo termine, tuttavia, devono ancora essere determinati. Nel frattempo, SG è un’alternativa attraente nei pazienti JIB che non sono eleggibili per il bypass gastrico a causa delle loro complicanze metaboliche indotte da malassorbimento.
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Categoria: Articoli passati, prospettiva chirurgica
