Tasso di sopravvivenza a un anno del trapianto renale: fattori che influenzano l’esito

Introduzione

Il trapianto renale è il trattamento di scelta per la malattia renale allo stadio terminale (ESRD). A seguito di un trapianto renale di successo, i riceventi riacquistano la funzione renale, che in genere raggiunge fino a ~60% della funzione precedente del donatore dopo la stabilizzazione del trapianto.1 Successivamente, in genere può verificarsi un declino graduale della funzionalità renale. La diminuzione del tasso di funzione può essere influenzata da numerose variabili, tra cui le caratteristiche correlate al donatore e al ricevente, la funzione di innesto ritardato (DGF) e il rigetto acuto.2 Abbiamo studiato i dati dei pazienti che hanno ricevuto un trapianto renale in un periodo di tempo di 1 anno in un singolo centro trapianti in Iran. Lo scopo principale di questo studio era analizzare i dati, descrivere i tassi di sopravvivenza del paziente e del trapianto e trovare altri fattori di rischio, come predittori della sopravvivenza del paziente e/o del trapianto.

Materiali e metodi

Uno studio retrospettivo di coorte è stato condotto presso il Montaserie Organ Transplantation Hospital, il primo e l’unico centro di trapianto di organi nell’Iran orientale, fondato nel 2012 dal professor Aliasghar Yarmohamadi. I dati clinici sono stati utilizzati per identificare tutti i casi di trapianto renale sia da donatore cadavere che da donatore vivente tra febbraio 2012 e febbraio 2013. Abbiamo analizzato i dati demografici e di laboratorio al momento del ricovero e in 3 visite di follow-up fino a 1 anno dopo il trapianto. Le principali misure di outcome erano la sopravvivenza del paziente e del trapianto, e i modelli di funzione del trapianto, misurati dai livelli di creatinina.

Erano disponibili dati completi che descrivevano la storia di cura e l’esito di quasi tutti i pazienti che avevano ricevuto almeno 1 trapianto renale presso l’Ospedale Montaserie, pari a 173 soggetti durante il periodo di raccolta dei dati.

Sono stati raccolti i seguenti dati: sesso del paziente; età dei donatori e dei riceventi al momento del trapianto; coesistenza di condizioni mediche pertinenti; livelli serici serici di creatinina; episodi di DGF a seguito di trapianto; episodi di rigetto acuto (AREs) e sopravvivenza del trapianto.

La sopravvivenza del paziente è stata definita come il tempo tra il trapianto finale e la morte registrata. La sopravvivenza al trapianto è stata definita come il tempo intercorso tra qualsiasi trapianto e l’ESRD in cui l’ESRD è stata definita nell’unità di trapianto come la necessità di tornare alla dialisi, la necessità di un nuovo trapianto o un livello di creatinina sierica >5,6 mg/dL. DGF è definito come la necessità di dialisi entro i primi 7 giorni dopo il trapianto. AREs sono stati identificati sia su base istologica; da un aumento del 10% della creatinina sierica( senza altra spiegazione clinica); o 3 o più prescrizioni consecutive di metil prednisolone per la gestione.

I criteri di inclusione erano tutti i pazienti sottoposti a trapianto renale presso l’Ospedale Montaserie nel periodo di tempo previsto. I pazienti sono stati esclusi dallo studio se mancavano i dati completi. I pazienti deceduti sono stati inclusi nello studio se il rene trapiantato era funzionale al momento del decesso. Le variabili correlate raccolte tramite liste di controllo sono state inserite nel software SPSS versione 17 e analizzate utilizzando il metodo Kaplan-Meier e le statistiche descrittive.

Questo studio è stato approvato dal comitato etico di ricerca dell’Università di Scienze Mediche di Mashhad. Al fine di accedere ai registri ospedalieri, il consenso dei pazienti non è stato richiesto dal comitato etico di ricerca in quanto questi record possono essere utilizzati per scopi di ricerca su autorizzazione del direttore dell’Ospedale Montaserie, professor Aliasghar Yarmohammadi, anche se le informazioni personali dei pazienti rimarranno riservate.

Risultati

Demografia

Da febbraio 2012 a febbraio 2013, ci sono stati 173 riceventi di trapianto renale nel nostro centro, di cui 120 (69,4%) sono stati sottoposti a trapianto cadaverico e il resto ha avuto donatori viventi (n=53, 30,6%) (Figura 1).

Figura 1 Distribuzione fonte donatore.

Centosedici dei destinatari erano donne (67,1%) e 57 erano uomini (32,9%). Inoltre, c’erano 83 donatori di sesso maschile (48%) e 90 donatori di sesso femminile (52%) (Figura 2).

Figura 2 Distribuzione di genere tra donatori e riceventi.

L’età mediana dei riceventi era di 33±12,85 anni e per i donatori era di 29,7±12,98 anni.

Nella maggior parte dei casi, la condizione che ha portato a ESRD non era chiara (n=89, 51,44%). Tra quelli con una causa sottostante nota, le condizioni più comuni erano ipertensione (HTN) (n=24, 13,9%), diabete mellite (preesistente) (DM) (n=16, 9,2%), pielonefrite cronica (CPN) (n=13, 7,5%), anomalie urologiche (n=6, 3.5%), reflusso vescico-ureterale (n=6, 3,5%), malattia renale policistica (n=5, 2,9%), glomerulonefrite (GN) (n=4, 2,3%), sindrome nefrosica (n=4, 2,3%), sindrome di Alport (n=3, 1,7%), vescica neurogena (n=2, 1,2%) e necrosi tubulare acuta (n=1, 0,6%), rispettivamente (Figura 3). Poiché vi era una grande percentuale di cause sconosciute per ESRD a causa di pazienti incompleti precedenti cartelle cliniche, rende impossibile trarre conclusioni su questo argomento.

Figura 3 Cause alla base dell’ESRD nella popolazione in studio. Abbreviazioni: ATN, necrosi tubulare acuta; CPN, pielonefrite cronica; DM, diabete mellite (preesistente); ESRD, malattia renale allo stadio terminale; GN, glomerulonefrite; HTN, ipertensione; PKD, malattia renale policistica; VUR, reflusso vescico-ureterale.

Misure di processo

La produzione media di urina nelle 24 ore al primo, terzo e settimo giorno dopo il trapianto è stata rispettivamente di 3829,7 ml, 2655,1 ml e 2978 mL (Figura 4).

Figura 4 La produzione di urina di 24 ore 7 giorni dopo il trapianto renale.

I livelli serici serici di creatinina sono stati misurati al giorno 1, 3 e 7 dopo il trapianto. Inoltre, è stato registrato a 1; 3 e 12 mesi dopo le visite di follow-up del trapianto. Abbiamo osservato che i livelli sono diminuiti gradualmente nel tempo (Figura 5).

Figura 5 Livello serico di creatinina dopo il trapianto renale. Abbreviazione: Cr, creatinina.

Complicanze post-trapianto

Nel nostro studio, la complicanza più comune dopo il trapianto è stata l’infezione del tratto urinario (23,1%), seguita da ipovolemia che ha portato alla trasfusione di sangue (13,3%). La DGF è stata la terza complicanza più comune (12,7%) dopo il trapianto renale. Un totale di 17.3% dei nostri pazienti ha sofferto di >1 complicanza post-operatoria (Figura 6).

Figura 6 La prevalenza delle complicanze post-innesto. Abbreviazioni: CMV, cytomegalovirus; DGF, funzione ritardata dell’innesto; UTI, infezione del tratto urinario.

Rigetto del trapianto e tassi di sopravvivenza del trapianto

Entro 1 anno, sono stati registrati 17 casi di rigetto del trapianto (9,8%). Pertanto, la sopravvivenza dell’innesto a 1 anno è stata del 90,2% nel nostro centro. La sopravvivenza dell ‘innesto nei pazienti trattati con cadaveri e donatori vivi è stata rispettivamente del 90,8% e dell’ 88,7%. Nonostante mostrasse tassi di sopravvivenza più elevati da cadavere, la differenza tra 2 gruppi non era statisticamente significativa (Figura 7).

Figura 7 Tassi di sopravvivenza dell’innesto in donatori viventi e cadaveri.

Associazione tra sopravvivenza/rigetto dell’innesto e caratteristiche demografiche

La tabella seguente mostra in dettaglio l’associazione tra caratteristiche demografiche ed esito dell’innesto. Nessuno di questi fattori ha raggiunto la significatività statistica. Tuttavia, il genere femminile era borderline significativo per il rigetto del trapianto (p=0,050) (Tabella 1).

Tabella 1 Associazione tra la sopravvivenza dell’innesto e caratteristiche demografiche

Nel nostro studio, siamo riusciti a trovare alcuna relazione tra causa di ESRD e la sopravvivenza dell’innesto dei tassi, che potrebbe essere a causa di non conoscere la maggior parte dei pazienti ESRD colpevoli. (Tabella 2).

Tabella 2 Associazione tra le cause sottostanti dell’ESRD e la sopravvivenza dell’innesto Nota: Analisi statistica con il Chi-Quadrato di Pearson (calcolato con il metodo Monte Carlo) (p=0,960). Abbreviazioni: DM, diabetes mellitis (pre-existing); ESRD, end-stage renal disease; HTN, hypertension.

Perdita e mortalità del trapianto

Entro 1 anno, sono stati registrati 4 casi di perdita del trapianto (2,3%), che è stata definita come una necessità per l’estrazione del rene trapiantato. Sulla base di questi risultati, il tasso di sopravvivenza del paziente a 1 anno è stato calcolato come 100% (Tabella 3).

Tabella 3 Caratteristiche di 4 pazienti con perdita del trapianto Abbreviazioni: ESRD, malattia renale allo stadio terminale; F, femmina; HTN, ipertensione; M, maschio; PKD, malattia renale policistica.

Discussione

L’ESRD è una malattia grave con conseguenze significative per la salute e costi di trattamento elevati. Come visto in tutto il mondo, la prevalenza di ESRD è aumentata significativamente negli ultimi dieci anni.3,4 Negli Stati Uniti, il numero di pazienti registrati al programma ESRD è aumentato da 10.000 in 1973 a 527.283 in 2008.4 In Iran, l’incidenza di ESRD è aumentata da 49.9 per milione di popolazione (pmp) in 2000 a 63.8 pmp in 2006. Anche se, la ragione dietro questo non è chiaro, aumento della prevalenza di condizioni mediche come l’obesità, DM, HTN, e malattie cardiovascolari può essere il colpevole. Un altro possibile fattore contributivo è una maggiore aspettativa di vita dei pazienti ESRD rispetto al passato.5,6 GN è la causa più comunemente riconosciuta di ESRD in tutto il mondo.7,8 Nel nostro studio, la causa sottostante di ESRD non era chiara nella maggior parte dei pazienti. HTN è stata la condizione nota più comune che ha portato a ESRD seguita da DM e CPN.

Il trapianto renale è il trattamento di scelta per i pazienti con ESRD. Uno studio recente ha stimato che l’aspettativa di vita prevista è aumentata di altri 3-17 anni in quei pazienti sottoposti a trapianto renale rispetto ai pazienti sottoposti a emodialisi.1 Anche se ci sono 3 diverse risorse per il raggiungimento di organi, tra cui i donatori live correlati, live non correlati e deceduti, la carenza di organi è ancora il più grande ostacolo che limita il trapianto.9

In Iran, il tasso di trapianto renale si avvicina a 24 innesti per 1 milione di popolazioni all’anno e quasi la metà dei pazienti ESRD è ancora in emodialisi.3,9 Donatori viventi non correlati sono la più grande (85%) fonte di trapianto.10 La donazione cadaverica è inferiore al previsto in Iran a causa di problemi culturali, legali e medici.11

L’analisi dei dati del Renal Data System degli Stati Uniti suggerisce che la sopravvivenza prevista del trapianto è migliorata a breve termine sia per i donatori vivi che per i donatori cadaveri. La sopravvivenza dei pazienti per i trapianti cadaverici è stata del 95% dopo 1 anno e dell ‘ 86% a 5 anni, e per i trapianti di donatori viventi del 98% dopo 1 anno e del 93% a 5 anni.1

La letteratura rivista indicava che i tassi di sopravvivenza per l’innesto da donatore vivente erano superiori a quelli degli innesti cadaverici;1,2,12,13 Al contrario, i nostri risultati hanno dimostrato un tasso di sopravvivenza da innesto cadaverico più elevato (90,8%) rispetto agli innesti da donatore vivente (88,7%). Ciò potrebbe essere dovuto alla nostra popolazione donatrice più giovane (età media=29,7±12,98 anni), che è probabilmente il risultato di incidenti stradali mortali più elevati in Iran. In altri paesi, l’età dei donatori è in aumento ed è stato dimostrato che gli innesti da donatori più anziani, si traducono in un tasso di sopravvivenza più basso.14-16

Sulla base di studi precedentemente pubblicati, i livelli sierici di creatinina possono essere utilizzati come indicatore del rigetto del trapianto dopo trapianto renale.1,17 La sopravvivenza complessiva dell’innesto a 1 anno nella nostra coorte (90,2%) è stata soddisfacente e comparabile con i rapporti dei grandi centri nei paesi sviluppati.18-20 Ad esempio, uno studio americano condotto da Cecka ha riportato tassi di sopravvivenza a 1 anno di 89% e 95% in 31.720 innesti cadaverici e 14.162 innesti di donatori vivi, rispettivamente.18

È stato anche suggerito che la misurazione dei livelli sierici di creatinina 1 anno dopo il trapianto potrebbe essere un utile indicatore della potenziale sopravvivenza allotrapianto a lungo termine.1,2,17 Questo potrebbe essere considerato come un predittore di tassi di sopravvivenza a lungo termine accettabili nel nostro centro. Tuttavia, per chiarire tale associazione, è fondamentale osservare i nostri pazienti per un periodo di tempo più lungo.

Il tasso di sopravvivenza dell’innesto è legato a numerosi fattori, tra cui DGF, AREs, regime immunosoppressivo e anticorpi reattivi da pannello. Allo stesso modo, un gran numero di fattori correlati al donatore e al ricevente, tra cui età, sesso, fonte dell’innesto e diagnosi renale primaria possono influenzare i risultati.2,21 – 26 A causa della natura retrospettiva di questo studio, non abbiamo potuto analizzare tutti i parametri di cui sopra. Nella nostra popolazione, non è stata trovata alcuna associazione statisticamente significativa tra varianti studiate e tassi di sopravvivenza dell’innesto, che potrebbe essere dovuta alla bassa frequenza di rigetto dell’innesto nel nostro centro. Tuttavia, abbiamo scoperto che il rigetto dell’innesto era marginalmente, ma non significativamente, più alto con le donatrici femminili (p=0.05). Questa scoperta è stata menzionata in altra letteratura, in cui hanno documentato che la sopravvivenza dell’innesto a breve ea lungo termine era inferiore con le donatrici femminili indipendentemente dal sesso del ricevente.27 In un altro ampio studio, la funzione dell’innesto renale è risultata significativamente migliore a 1 e 10 anni dopo il trapianto tra i riceventi di organi provenienti da donatori maschi.28 Ci sono varie possibili spiegazioni per questo fatto e una di queste si concentrerebbe sull’indice di massa corporea (BMI) è un fattore importante che ha un effetto significativo sulle risposte dipendenti dal sesso al trapianto renale. Ciò è comprensibile perché un BMI più alto si traduce in una maggiore domanda e formazione di più nefroni nei reni al fine di compensare la maggiore domanda, che successivamente porta allo sviluppo di un minor numero di nefroni nei reni femminili rispetto ai maschi. Di conseguenza, le donatrici forniscono meno nefroni rispetto ai maschi.29

Questo è stato uno studio retrospettivo, e di conseguenza è stato necessario fare ipotesi chiave su dettagli specifici del trapianto. Queste ipotesi sono state fatte utilizzando un giudizio clinico appropriato nel tentativo di riflettere al meglio i dati presenti nel database e riflettere la pratica clinica durante lo studio. Sono necessari futuri studi prospettici per indagare ulteriormente la natura della relazione tra i fattori precedentemente menzionati e gli esiti clinici a lungo termine; inoltre, la corrispondenza di genere donatore-ricevente può essere un fattore da considerare negli studi futuri per migliorare l’esito dell’innesto.

Il seguente studio ha avuto diverse limitazioni a causa del sistema di archiviazione delle cartelle cliniche convenzionali e inefficienti che ha comportato difficoltà nell’accesso a dati importanti e in diversi casi indisponibilità dei parametri richiesti per questo studio.

Conclusione

Molti dei problemi tecnici relativi al trapianto renale sono stati superati. I principali problemi che i pazienti che necessitano di trapianto devono affrontare al giorno d’oggi sono l’equità di accesso al trapianto e la disponibilità di organi donatori. Il trapianto di organi cadaverici è uno dei modi preferiti per trattare i pazienti con insufficienza d’organo allo stadio terminale. Nel nostro studio, abbiamo dimostrato che la sopravvivenza dell’innesto cadaverico è entro tassi internazionali accettabili, anche se non statisticamente significativamente superiore a quella del donatore vivo. Diagnosi tempestiva della morte cerebrale per fornire un supporto ottimale ai potenziali donatori e cercare di aumentare il tasso di donazione deve essere l’obiettivo principale di tutti i centri di trapianto.

Disponibilità dei dati

I dati e i materiali a supporto di questo articolo sono disponibili presso il Centro di ricerca della Mashhad University of Medical Sciences e saranno liberamente condivisi con qualsiasi scienziato che desideri utilizzarli per scopi non commerciali, senza violare la riservatezza.

Riconoscimento

Questa ricerca non ha ricevuto sovvenzioni specifiche da alcuna agenzia di finanziamento nei settori pubblico, commerciale o senza scopo di lucro.

Disclosure

Gli autori non segnalano conflitti di interesse in questo lavoro.

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