Terapie alternative, non-IVF

Terapie alternative, non-IVF

Aldo Campana e Dilys Walker

L’obiettivo finale per ogni coppia in cerca di trattamento per l’infertilità è quello di raggiungere una gravidanza. In caso di infertilità, come con altre condizioni mediche, il medico deve prima identificare correttamente il problema, indagare la causa del problema e quindi proporre il piano di trattamento appropriato. Il passo più importante nell’indagine sull’infertilità è identificare la causa o le cause dell’infertilità; che non è sempre un compito semplice. Per assistere in questa valutazione, il nostro dipartimento segue un approccio semplice e graduale alla valutazione dell’infertilità (Campana et al., 1995).

Sebbene la fecondazione in vitro (IVF) possa aver raggiunto la notorietà popolare, non è certamente l’unica opzione, né è necessariamente sempre l’opzione migliore per il trattamento dell’infertilità. Altri trattamenti, tra cui il rapporto a tempo, la stimolazione ovarica e l’inseminazione artificiale, sono importanti alternative alla fecondazione in vitro. È importante apprezzare il contributo relativo di queste alternative nell’aiutare la coppia a raggiungere una gravidanza. Nel nostro reparto, la fecondazione in vitro o l’iniezione intracitoplasmatica di sperma (ICSI) è responsabile solo del 20% circa delle gravidanze tra le coppie infertili. Ciò significa che nella maggior parte dei casi, le gravidanze sono ottenute attraverso terapie non IVF. È interessante notare che oltre il 20% di tutte le gravidanze sono spontanee, ottenute durante il corso delle indagini sull’infertilità (tabella 1).

L’insorgenza di gravidanze spontanee durante il work up di infertilità è ben nota ed è stata documentata in uno studio condotto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), con tassi di gravidanza che vanno dal 12 al 16% (Cates et al., 1988). Un altro studio recentemente pubblicato (Gleicher et al., 1996) ha mostrato che il tasso cumulativo di gravidanze spontanee nelle donne che cercano il trattamento dell’infertilità era del 20% dopo un anno. Questi dati illustrano l’importanza di un’indagine approfondita che può essere utile non solo per determinare una diagnosi, ma può anche portare a una gravidanza.

Quali sono le possibili spiegazioni per le gravidanze spontanee che si verificano durante la valutazione dell’infertilità? La prima spiegazione sta nel fatto che, nella popolazione generale, la fecondabilità mensile è variabile e dipende da una varietà di fattori. L’età della donna è un tipico esempio. Per una donna durante i suoi 30 anni, c’è un naturale progressivo declino della fecondabilità. (Frank et al., 1994). Questo declino spiega perché una donna nei suoi ultimi anni riproduttivi potrebbe diventare spontaneamente incinta dopo più di un anno di rapporti sessuali non protetti. Un anno è generalmente accettato come il taglio per il periodo di tempo dopo il quale una coppia è considerata sterile. Un altro importante problema relativo al verificarsi di queste gravidanze spontanee è la variabilità intrinseca della fertilità di ciascuna coppia. Ad esempio, la qualità dello sperma è influenzata da molti fattori come stress, malattie o trattamenti medici (Campana et al., 1995). Pertanto, anomalie temporanee e transitorie nella qualità dello sperma si verificano spesso. Lo stesso vale per la funzione ovulatoria. Inoltre, le gravidanze spontanee che si verificano dopo alcuni anni di infertilità possono essere spiegate da una serie di fattori di “subfertilità”, che interessano uno o entrambi i partner. E infine, forse la spiegazione più importante per queste gravidanze spontanee è che possono essere il risultato di un’attenta consulenza e dialogo tra la coppia e il medico.

Trattamento dell’infertilità femminile

L’infertilità femminile può essere dovuta a un fattore tuboperitoneale, ovulatorio, uterino, cervicale o vulvovaginale (Campana et al., 1995). Il fattore femminile più frequentemente riscontrato è tuboperitoneale, seguito dall’ovulatorio. I fattori uterini e cervicali sono meno frequenti e un fattore vulvovaginale viene raramente identificato come causa di infertilità.

Fattore tuboperitoneale si riferisce al danno alle tube di Falloppio e, o aderenze intraperitoneali e cicatrici. Questo problema è causato solitamente dall’infezione pelvica precedente, dall’endometriosi, o dalla chirurgia e spesso provoca il blocco parziale o completo delle tube di Falloppio, rendente la gravidanza spontanea improbabile. Alcuni casi di infertilità del fattore tuboperitoneale possono essere trattati con successo chirurgicamente. La maggior parte di questi interventi vengono eseguiti mediante laparoscopia, con il loro successo dipende dalla gravità sottostante del problema. Il successo di tali trattamenti dipende dalla gravità sottostante del problema. Nella nostra esperienza, il tasso di gravidanza dopo la chirurgia tubarica è di circa il 30%. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, un fattore tubarico non può essere trattato con successo chirurgicamente. È per questi casi che la fecondazione in vitro fornisce la migliore alternativa terapeutica.

I disturbi ovulatori rappresentano circa il 15% di tutti i fattori di infertilità (Speroff et al., 1994). In alcuni casi è possibile trattare la causa del disturbo e in questo modo ripristinare il normale ciclo ovulatorio (vedi tabella 2). Questi disturbi possono avere origine al di fuori dell’asse ipofisario ipotalamico e quindi possono richiedere la correzione di altri problemi endocrinologici associati, cambiamenti comportamentali o interventi chirurgici. Dopo aver escluso o trattato altri problemi, è indicato un trattamento farmacologico per indurre l’ovulazione. La scelta della terapia ormonale dipende dalla causa sottostante del disturbo o dello squilibrio (tabella 3). Clomifene citrato è il farmaco più comunemente usato per indurre l’ovulazione e agisce stimolando il rilascio ipotalamico di GnRH. In alcuni casi, il clomifene non è efficace nell’indurre l’ovulazione e altri farmaci devono essere considerati. Le gonadotropine sono spesso la linea successiva della terapia e stimolano direttamente la funzione ovarica. Tutti questi trattamenti hanno importanti effetti collaterali, ma la complicanza più importante, almeno per la terapia con clomifene e gonadotropina, è il rischio di gravidanze multiple: Questo rischio è di circa il 5% per il clomifene e dal 10 al 40% per la terapia con gonadotropina, a seconda della qualità del monitoraggio e del buon giudizio medico (Speroff et al., 1994).

Nel complesso, quanto è efficace la terapia ormonale nel raggiungimento di una gravidanza? Secondo vari studi, i pazienti sottoposti a trattamento con clomifene hanno tassi cumulativi di gravidanza che vanno dal 25 al 49% (Hammond, 1996). I tassi cumulativi di gravidanza per la terapia con gonadotropina vanno dal 40 al 90% e, di nuovo, dipendono dalla causa sottostante del disturbo ovulatorio (Speroff et al., 1994).

Le cause uterine di infertilità includono anomalie congenite, fibromi sottomucosi, polipi uterini e sinechie intrauterine (Campana et al., 1995). Questi fattori uterini possono essere una causa di infertilità e aborto spontaneo ricorrente. Tutte queste condizioni possono essere trattate con successo con la chirurgia isteroscopica.

L’infertilità del fattore cervicale rappresenta circa il 5% di tutti i casi di infertilità e si riferisce principalmente alle anomalie nel muco cervicale. In caso di infezione cervicale, si consiglia un trattamento antibiotico. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, la qualità del muco cervicale non può essere migliorata dal trattamento medico e l’inseminazione intrauterina è considerata il trattamento di scelta (Campana et al., 1996).

Trattamento dell’infertilità maschile

Se l’analisi dello sperma è anormale, devono essere eseguite ulteriori indagini in base al tipo specifico di anomalia dello sperma: azoospermia, aspermia o un’altra anomalia dello sperma (Campana et al., 1995). L’azoospermia può essere dovuta a un fallimento testicolare primario, a un ipogonadismo ipogonadotropo o a un’ostruzione delle vie seminali. L’insufficienza testicolare primaria è una condizione che non può essere invertita da un trattamento medico o chirurgico. In alcuni casi, è possibile aspirare gli spermatozoi direttamente dai testicoli e ottenere la fecondazione e la successiva gravidanza da parte di ICSI (Silber et al., 1995). Al contrario, l’ipogonadismo ipogonadotropico può essere trattato con la terapia con gonadotropina (Martin-du Pan & Campana, 1993). L’azoospermia ostruttiva può essere trattata in alcuni casi chirurgicamente o, in alternativa, mediante aspirazione dello sperma dall’epididimo con successiva ICSI (Silber et al., 1995). Come nel caso dell’azoospermia, altre categorie di anomalie dello sperma come oligozoospermia, astenozoospermia e teratozoospermia richiedono una diagnosi eziologica prima di suggerire un trattamento medico o chirurgico. In alcuni casi un trattamento medico o chirurgico può migliorare la qualità dello sperma. Ad esempio, la prostatite provoca anomalie dello sperma che possono essere trattate con successo con una combinazione di antibiotici e agenti antinfiammatori. I pazienti con varicoceles possono trarre beneficio dalla revisione chirurgica. Gli approcci terapeutici più importanti per l’infertilità maschile sono elencati nella tabella 4.

Sfortunatamente, la maggior parte delle cause di anomalie dello sperma non può essere significativamente migliorata da un trattamento medico o chirurgico. In questi casi, è importante quantificare con precisione il numero di spermatozoi normali presenti nell’eiaculato. Ciò consentirà di stimare le possibilità di ottenere una gravidanza con inseminazione artificiale. Una recente valutazione del programma di inseminazione presso il nostro ospedale fornisce alcune informazioni importanti (Campana et al., 1996). I tassi di gravidanza per i cicli di inseminazione sono direttamente correlati sia al numero di spermatozoi che all’età della donna. La tabella 5 illustra il drastico calo dei tassi di gravidanza quando la donna ha più di 40 anni. Un altro fattore importante nel predire il successo dell’inseminazione è il numero di spermatozoi mobili (tabella 6). Nel nostro studio il tasso di gravidanza era significativamente più basso quando meno di 0,5 milioni di spermatozoi mobili totali sono stati utilizzati per l’inseminazione. Anche quando il numero totale di spermatozoi mobili inseminati era compreso tra 0,5 e 1 milione, i tassi di gravidanza tendevano ad essere inferiori rispetto a quando potevano essere utilizzati più di 1 milione di spermatozoi mobili. Di conseguenza, le coppie in cui il maschio mostrava una grave astenozoospermia o una combinazione di oligozoospermia e astenozoospermia con un numero totale di spermatozoi mobili inferiore a 1 milione di spermatozoi, non sono riuscite a ottenere una gravidanza.

Trattamento dell’infertilità inspiegata

La prevalenza dell’infertilità inspiegata varia dal 3 al 14% di tutti i casi di infertilità studiati (Cates et al., 1988). Molti trattamenti empirici sono stati proposti per l’infertilità inspiegata, il più popolare è il trattamento farmacologico con clomifene. Secondo i risultati di studi randomizzati il clomifene è più efficace del placebo, con un tasso di gravidanza cumulativo di circa il 20% dopo 3 o 4 cicli di trattamento (Fisch et al., 1989; Glazener et al., 1990). L’inseminazione sia con che senza stimolazione ovarica è stata anche suggerita per il trattamento dell’infertilità inspiegata. Nel complesso, i più alti tassi di gravidanza per infertilità inspiegata sono riportati in cicli trattati con clomifene, con o senza inseminazione, o in cicli stimolati gonadotropina con o senza inseminazione. (Nulsen et al., 1993).

Conclusione

Anche se alcuni potrebbero credere che la fecondazione in vitro sia l’endpoint “ultimo”, o “gold standard” nel trattamento dell’infertilità, abbiamo visto come questa potrebbe non essere la scelta più appropriata. Tuttavia, c’è anche un’altra considerazione importante in questo giorno ed età di aumento dei costi medici. Chiaramente, l’impatto economico della fecondazione in vitro con costi diretti e indiretti deve essere riconosciuto. Considerando solo i costi diretti, il prezzo della fecondazione in vitro è superiore a 10 volte quello del trattamento con clomifene o dell’inseminazione. I costi indiretti (neonati prematuri, complicazioni legate alla procedura, ecc.) sono anche molto importanti e vanno certamente aggiunti ai costi diretti per una corretta valutazione dei costi complessivi attribuibili alla FIV. Spetta quindi alla società nel suo complesso determinare i costi e i benefici relativi per la fecondazione in vitro nel contesto di altre opzioni terapeutiche.

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2. Campana A, Sakkas D, Stalberg A, Bianchi PG, Comte I, Pache Th, Walker D (1996) Inseminazione intrauterina: valutazione dei risultati in base all’età della donna, alla qualità dello sperma, al numero totale di spermatozoi per inseminazione e all’analisi della tabella di vita. Hum Reprod, 11: 732-736.
3. Cates W, Farley TMM, Rowe PJ (1988) Modelli di infertilità nei wolds sviluppati e in via di sviluppo. In: Diagnosi e trattamento dell’infertilità. Eds. PJ Rowe, EM Vikhlyaeva. Hans Huber Publishers, Toronto, p. 57-67.
4. Fisch P; Casper RF; Brown SE; Wrixon W; Collins JA; Reid RL; Simpson C (1989) Infertilità inspiegata: valutazione del trattamento con clomifene citrato e gonadotropina corionica umana. Fertil Steril, 51: 828-33.
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12. Speroff L, Glass RH, Kase NG (1994) Endocrinologia ginecologica clinica e infertilità. Quinta edizione. Williams & Wilkins, Baltimora.

Tabella 1. Trattamenti di sterilità e gravidanze successive (N = 444).

Tabella 2. Trattamento eziologico dei disturbi ovulatori.

• Trattamento di extragonadal endocrinopatia
  • Surrenali disfunzione
  • disfunzione della Tiroide
• la Psicoterapia nei casi di amenorrea psicogena
• Alimentari
  • perdita di Peso
  • Obesità
  • la Moderazione di esercizio e la realizzazione ottimale delle esigenze nutrizionali dell’esercizio-relative amenorrea
• un Cambiamento di trattamento in caso di iatrogena ovulatorie disturbi
• trattamento Chirurgico
  • Prolattinoma
  • Craniofaringioma

Tabella 3. Symptomatic treatment of amenorrhea and infertility.

Table 4. Trattamento medico e chirurgico dell’infertilità maschile.

Tabella 5. Tassi di gravidanza (a) per paziente e (b) per ciclo di inseminazione con riferimento all’età della donna.

(a)

(b)

Tabella 6. Tassi di gravidanza dopo inseminazione intrauterina rispetto a (a) numero totale di spermatozoi mobili per inseminazione e (b) numero totale di spermatozoi mobili prima della preparazione dello sperma.

(a)

a : c 2=5.4, P=0.02 rispetto al <0.5 gruppo

b : c 2=3.6, P=0.06 rispetto al <0.5 gruppo

(b)