Tosse secca in un paziente con CAPD

Caso

Una donna di 50 anni con malattia renale allo stadio terminale (ESRD) trattata con dialisi peritoneale (CAPD) lamentava una tosse secca. Questo l’aveva infastidita soprattutto di notte. Aveva iniziato 2 settimane prima. Non c’è stato nessun rapporto di febbre. Lei non fumava.

Fin dall’infanzia aveva avuto nefropatia da reflusso e pielonefrite cronica. Aveva subito diverse operazioni tra cui una nefrectomia parziale sul lato sinistro 20 anni fa e una nefrectomia totale sul lato destro. Il paziente ha sviluppato ESRD nel 2001. Ha chiesto un trattamento da CAPD e ha fatto bene. I suoi record indicavano un tasso di ultrafiltrazione 800-1200 ml / giorno utilizzando soluzioni di dialisi contenenti glucosio 2.27% durante il giorno e glucosio 1.36% durante la notte. Non ci sono stati problemi con la sua conformità. La sua funzione renale residua ammontava a una produzione giornaliera di urina di ml 600 ml. Il tasso di ultrafiltrazione era stato costante negli ultimi mesi.

I farmaci consistevano in nitrendipina, ramipril, furosemide, eritropoetina e calcitriolo. Il paziente ha rifiutato i leganti del fosfato.

L’esame fisico ha mostrato una femmina in difficoltà acuta. Era senza edema alla caviglia o segni evidenti di ipervolemia. La pressione supina era di 160/80 mmHg e pesava 62 kg (altezza 1,72 m). Non aveva segni di dispnea. Tossiva spesso. I suoni del respiro e la nota di percussione erano entrambi un po ‘ ridotti sul lato destro.

I risultati della valutazione di laboratorio hanno mostrato i cambiamenti tipici di un paziente con ESRD.

risultati di laboratorio, la valutazione sono stati: glucosio 4.98 mmol/l, potassio 3.54 mmol/l, creatinina 597 µmol/l, urea 8.9 mmol/l, calcio 2.05 mmol/l, fosfati 1.47 mmol/l, proteine totali del 64,4 g/l, LDH 8.53 µmol/(l×s), CRP negativo, emoglobina 7,7 mmol/l, ematocrito, con il 36%, le cellule bianche del sangue 4.7 GPt/l, la conta piastrinica 325 GPt/l. Il gas del sangue arterioso analisi ha mostrato i seguenti risultati: pH 7.475, pCO2 4.99 kPa, pO2 11.75 kPa, HCO3− 26.9 mmol/l, 3.3 mmol/l, saturazione di O2 97%.

Ramipril è stato fermato ma la tosse secca persisteva. È stata ordinata una radiografia del torace (Figura 1).

Domande

• Qual è l’anomalia sulla radiografia del torace e quale diagnosi differenziale considereresti di spiegare l’anomalia?

• Quali test faresti per chiarire la diagnosi?

• Quale terapia consiglieresti?

Risposte al quiz nella pagina precedente

La radiografia del torace ha mostrato un versamento pleurico e un pneumotorace sul lato destro. Un drenaggio toracico è stato posto nel versamento pleurico e 1.5 l di liquido chiaro è stato svuotato. I campioni sono stati inviati al laboratorio di chimica, alla microbiologia e alla patologia per ulteriori studi. Sono stati ottenuti i seguenti risultati: conta cellulare 0,1 GPt / l; concentrazioni di: glucosio 7.78 mmol / l (un glucosio plasmatico simultaneo non era disponibile, ma di solito la concentrazione sierica del paziente era 5 5 mmol / l; la concentrazione di glucosio a digiuno era 4,98), proteina totale 9,6 g/l (proteina totale nel plasma 64,4 g/l), lattato deidrogenasi 0,83 µmol/(l×s), colesterolo totale 0,27 mmol / l, trigliceridi 0,15 mmol / l. Tutti i test di laboratorio

Il versamento non conteneva cellule maligne e la coltura non cresceva microrganismi.

Si è notato che il posizionamento del drenaggio toracico è stato seguito da una marcata diminuzione del tasso di ultrafiltrazione del paziente. Pertanto, sospettavamo una perdita transdiaframmatica.

Abbiamo svuotato completamente le cavità peritoneale e pleurica. Subito dopo abbiamo riempito la cavità addominale con dializzato fresco contenente blu di metilene. Cinque minuti dopo il drenaggio pleurico divenne blu. La concentrazione di glucosio nel liquido di drenaggio era di 22,5 mmol / l. Abbiamo cercato di localizzare la sospetta perdita transdiaframmatica mediante risonanza magnetica utilizzando gadolinum come agente di contrasto (diluizione di gadolinum in dialisato 1:250). Il mezzo di contrasto è stato somministrato attraverso il catetere peritoneale. Lo studio MRI ha mostrato una raccolta sottile di mezzo di contrasto nel seno ventrale phrenicocostalis sul lato destro (Figura 2). Ciò ha suggerito che la perdita transdiaframmatica potrebbe essere nella parte ventrale del peritoneo e della pleura.

Come mezzo di terapia la dialisi peritoneale è stata temporaneamente interrotta e sostituita dall’emodialisi. Lo spazio pleurico destro è stato cancellato per induzione di una pleurodesi di talco. In questo modo speriamo di preservare la capacità del paziente di riprendere la CAPD in seguito.

Le effusioni pleuriche e l’idrotorace sono rare complicanze della CAPD causate da una perdita transdiaframmatica . È probabile che il liquido sia stato lentamente ‘risucchiato’ nello spazio pleurico a causa della pressione intratoracica negativa. È possibile che un fenomeno valvolare possa aver contribuito a questo impedendo il riflusso dallo spazio pleurico alla cavità addominale durante le fasi di pressione intratoracica positiva. Non sappiamo cosa abbia causato il pneumotorace. È possibile che quest’ultimo abbia avuto origine-insieme alla perdita peritoneo‐pleurica—da qualche evento traumatico come tosse violenta o starnuti. Il fatto che il paziente avesse subito più operazioni addominali in passato potrebbe essere una predisposizione verso reazioni anomale dei tessuti coinvolti. Non abbiamo avuto precedenti prove di cattiva gestione degli scambi di dializzati da parte del paziente, eventualmente introducendo aria nella cavità addominale.

Come descritto in letteratura, nella maggior parte dei casi la perdita peritoneo‐pleurica è stata diagnosticata mediante scintigrafia peritoneo‐pleurica . Utilizzando questo metodo è possibile rilevare un trasferimento dell’agente radioattivo dall’addome alla cavità toracica. Tuttavia, la scintigrafia non è in grado di localizzare il difetto nel diaframma. Nel caso in esame l’elevata concentrazione di glucosio nel liquido pleurico drenato e la decolorazione blu del drenaggio pleurico dopo aggiunta di blu di metilene al dializzato addominale hanno suggerito una perdita transdiaframmatica. Abbiamo usato la risonanza magnetica per localizzarla. Nel nostro paziente, il mezzo di contrasto gadolinio è stato somministrato attraverso il catetere peritoneale. Non ci sono suggerimenti che il gadolinio possa essere dannoso per il peritoneo. In questo modo una perdita transdiaframmatica potrebbe essere localizzata nella parte ventrale del peritoneo e nella corrispondente pleura.

In letteratura La risonanza magnetica è stata utilizzata in precedenza nei tentativi di visualizzare se la cavità addominale fosse adatta per la dialisi peritoneale in pazienti con anomalie addominali . La risonanza magnetica è stata utilizzata anche da Urhahn et al. cercando di mostrare perdite transdiaframmatiche di ascite in due pazienti cirrotici, non in dialisi peritoneale.

Sono stati riportati diversi approcci terapeutici alle perdite peritoneo‐pleuriche in pazienti sottoposti a dialisi peritoneale. Sono stati descritti l’interruzione temporanea della CAPD, l’instillazione della tetraciclina nello spazio pleurico e l’innesto chirurgico della perdita diaframmatica . Un nuovo metodo può essere videoassisted talco pleurodesi . Questa procedura può consentire l’identificazione di difetti diaframmatici suscettibili di riparazione e il posizionamento di talco sotto visualizzazione diretta. Quando queste procedure non hanno successo, deve essere presa in considerazione una modalità alternativa di dialisi.

Di solito i pazienti in dialisi peritoneale riportano una tosse più secca e persistente rispetto ai pazienti in emodialisi. Uno studio di Min et al. asma identificato, gocciolamento post-nasale, malattia da reflusso gastroesofageo, broncopneumopatia cronica ostruttiva, insufficienza cardiaca congestizia, rinite allergica, versamento pleurico e infezione respiratoria come cause frequenti di tosse nei pazienti di dialisi peritoneale.

Questo caso presentava una complicanza non comune della dialisi peritoneale. Nella nostra esperienza la risonanza magnetica è uno strumento utile per localizzare le perdite transdiaframmatiche.

Dichiarazione di conflitto di interessi. Nessuno dichiarato.