Trattamento del primo caso noto di avvelenamento da cobra reale nel Regno Unito, complicato da grave anafilassi

Discussione

Il cobra reale (Fig. 2) vive in gran parte dell’India continentale, della Cina meridionale, della Malesia e delle Filippine, e in tutte le fitte foreste montane del sud‐est asiatico, ma non nello Sri Lanka. Nelle regioni montuose dell’India, i cobra reali sono noti per vivere ad altitudini superiori a 2000 m (6500 ft) sul livello del mare. Il serpente ha una preferenza per vivere in zone punteggiate da laghi e torrenti ed è un ottimo nuotatore. Anche se chiamato cobra, non appartiene allo stesso genere (Naja) dei cobra “veri”. Il cobra reale è peculiare in quanto si nutre quasi esclusivamente di altri serpenti, che si riflette nel suo nome genere di Ophiophagus (mangiatore di serpenti). Il cobra reale è noto per attaccare i serpenti più grandi, tra cui pitoni. Nonostante la sua temibile reputazione, il cobra reale è generalmente una creatura timida, evitando il confronto con gli umani il più possibile.

Veleno di serpente contiene una varietà di componenti che è specie‐dipendente. Questi possono includere neurotossine, miotossine, cardiotossine, emolisine, anticoagulanti ed enzimi come proteinasi, fosfolipasi, ialuronidasi ed enzimi che rilasciano chinina. Le varie tossine sono prevalentemente proteine di grande peso molecolare che, a seguito di un morso, vengono trasportate attraverso il sistema linfatico alla circolazione centrale. Nella maggior parte dei serpenti elapidi il volume di veleno iniettato è sotto controllo volontario, portando ad un grado variabile di effetti clinici dopo l’envenomation . Il principale costituente del veleno del cobra reale è una neurotossina postsinaptica e un singolo morso può fornire fino a 400-500 mg di veleno. La tossicità del veleno è misurata in termini di dose letale per i topi e la LD50 per i topi per il veleno del cobra reale è di 1,91 mg.kg−1, in modo che un morso possa contenere fino a 15 000 dosi di topi LD50. In confronto, il serpente più velenoso del mondo, l’elapide australiano a piccola scala (Oxyuranus microlepidotus), può fornire fino a 100 mg di veleno con un LD50 per topi di 0,01 mg.kg−1, dando fino a 500 000 dosi di topi LD50 per morso .

Nel 1970-77, 17 persone in Gran Bretagna furono vittime di 32 morsi di serpenti velenosi stranieri . Crotalus atrox (western diamondback rattlesnake) ha causato otto di questi morsi, Bitis arietans (puff adder) cinque, e il restante 19 morsi sono stati causati da 12 specie diverse. Tutte le vittime sono state morse mentre maneggiavano i serpenti e 24 morsi sono stati subiti da individui nelle loro case. L’avvelenamento era trascurabile in 17 dei morsi, ma pericoloso per la vita in almeno due casi. La necrosi locale si è sviluppata in sei casi, con conseguente malattia prolungata in cinque persone.

Nel mondo occidentale , dove la collezione privata di serpenti velenosi è aumentata, le envenomazioni derivano anche dall’interazione umana con i cobra negli zoo e nei laboratori di ricerca. In un documento degli Stati Uniti relativo al periodo 1977-95 , sono state riassunte 54 consultazioni riguardanti i morsi di serpenti velenosi non originari degli Stati Uniti. Sono state coinvolte almeno 29 specie di serpenti non nativi, con i cobra che costituiscono il 40% del gruppo. C’e ‘ stata una vittima. Un’alta percentuale di morsi di serpente velenosi negli Stati Uniti comporta un’interazione deliberata con i serpenti. I morsi di cobra reale sono considerati più gravi dei morsi di altre specie di cobra a causa dei maggiori volumi di veleno iniettato e dell’insorgenza più rapida dei sintomi neurotossici. Tuttavia, anche negli Stati Uniti, i morsi di king cobra sono rari . Una serie precedente dagli Stati Uniti ha riferito che i cobra hanno inflitto 18 su 85 morsi da serpenti non nativi . Dati comparabili non sono disponibili per altre nazioni, anche se è stato riferito che solo tre morsi di cobra tra 32 morsi inflitti da serpenti velenosi non nativi si sono verificati in Gran Bretagna (i serpenti a sonagli sono stati più spesso implicati in questa serie).

Le scorte complete di antivenomi per il trattamento delle punture di serpenti velenosi stranieri sono detenute dai Servizi sanitari nazionali di Liverpool e Londra. Antiveleno, è generalmente indicato in due situazioni:

Per un trattamento antiveleno efficace, è necessaria l’infusione endovenosa.

L’antivenom viene prodotto utilizzando siero di cavallo, con conseguenti problemi antigenici che provocano un’elevata incidenza di reazioni avverse. Antivenom può essere ‘specifico’ – cioè, agendo contro uno specifico veleno di serpente-o’ polivalente’, di solito contenente antivenom a un certo numero di diversi serpenti velenosi indigeni di una particolare regione. Quando la specie del serpente incriminato è nota (come in questo caso), deve essere usato un antiveleno specifico in quanto vi è una maggiore incidenza di reazioni avverse all’antiveleno quando viene utilizzato un antiveleno polivalente . Lo scopo del trattamento con antiveleno è neutralizzare tutto il veleno circolante e tutto il veleno che raggiungerà la circolazione. La dose dipende dalla quantità di veleno presente, e se, dopo la somministrazione di antivenom, ci sono ancora segni di progressiva envenomation, deve essere somministrato più antivenom.

È stato raccomandato l’uso profilattico di idrocortisone e antistaminici prima dell’infusione di siero antiveleno per ridurre l’insorgenza o la gravità delle reazioni allergiche . Tuttavia, gli antistaminici contrastano solo gli effetti del rilascio di istamina e l’idrocortisone richiede tempo per agire. Nello sviluppo di reazioni avverse acute dopo somministrazione di antiveleno, il loro uso è quindi di beneficio immediato limitato. L’adrenalina è il farmaco di scelta nell’anafilassi e un ruolo è stato proposto nel prevenire le reazioni al siero antiveleno. Da entrambi gli studi retrospettivi e da uno studio placebo randomizzato in doppio cieco ben controllato è emerso che la somministrazione sottocutanea di 0,25 ml di adrenalina 1 : 1000 immediatamente prima dell’iniezione di antivenom riduce l’incidenza di reazioni avverse da 4 40% a 10% senza ulteriori effetti avversi attribuibili all’adrenalina.

Il nostro paziente non ha ricevuto antistaminici, steroidi o adrenalina come pretrattamento. Il trattamento con adrenalina prima di somministrare l’antiveleno non era appropriato in quanto il paziente era iperteso e richiedeva labetalolo. Il pretrattamento con adrenalina è stato messo in discussione nelle vittime di morsi di serpente a causa del rischio di coagulopatia con alcune envenomazioni di serpente che, con ipertensione indotta da adrenalina, potrebbero causare emorragie fatali. Tuttavia, di sette casi di emorragia intracerebrale fatale dopo morso di serpente documentati in Australia, solo tre avevano ricevuto pretrattamento adrenalina , e in uno studio condotto da Heilborn et al. otto pazienti che ricevevano 0,5 mg di adrenalina somministrati in questo modo hanno mostrato solo aumenti transitori della pressione arteriosa sistolica, mentre la pressione arteriosa diastolica è diminuita.

Riteniamo che diversi aspetti importanti siano sollevati dal nostro caso. In primo luogo, il numero di serpenti esotici non nativi e velenosi conservati in collezioni private nel Regno Unito è in aumento. La disponibilità di antiveleni specifici è limitata e richiede tempo per arrivare, sottolineando la necessità di un intervento precoce – nel nostro caso, intubazione tracheale e ventilazione per combattere gli effetti della neurotossina. In secondo luogo, sebbene l’esperienza nel Regno Unito sia limitata, ci sono esperti disponibili 24 h al giorno per consigli e aiuto logistico con l’acquisizione e l’amministrazione antivenom (ad esempio, il National Poisons Information Service (0870-600 6266) e Toxbase (http://www.spib.axl.co.uk)). Questo aiuto è essenziale e deve essere cercato presto. Infine, questa è una delle poche situazioni in cui, nonostante lo sviluppo di una grave anafilassi per infusione endovenosa, l’agente antigenico deve essere ripreso per completare il trattamento una volta che la stabilità è tornata e sono state adottate adeguate misure di salvaguardia.