Trattare il dolore al ginocchio da zero

Le prove suggeriscono che le ortesi del piede possono aiutare ad alleviare i sintomi dolorosi del ginocchio e forse anche aiutare a prevenire lesioni. La chiave può essere il controllo della pronazione, che a sua volta influenza la rotazione interna tibiale e l’allineamento del piano frontale.

Di Paul R. Scherer, DPM

La letteratura medica ha taciuto sulle origini meccaniche del dolore al ginocchio fino a quando, a mio parere, la comunità medica atletica ha riconosciuto una possibile relazione causale tra articolazioni del piede ipermobile e dolore al ginocchio nei corridori. Il dolore al ginocchio era stato precedentemente considerato il risultato dell’osteoartrite e si pensava che non avesse altra eziologia tranne il danno legamentoso con conseguente instabilità delle articolazioni del ginocchio. L’effetto del movimento del piede non era una considerazione. Ora, tuttavia, la letteratura riflette una comprensione più completa della patomeccanica del dolore al ginocchio indotto meccanicamente e del ruolo delle ortesi del piede nel trattamento.

Non tutto il dolore al ginocchio deve essere attribuito a meccanica anormale. Allo stesso modo, l’intervento con dispositivi che alterano la biomeccanica per trattare tutti i dolori al ginocchio indipendentemente dall’origine comporterà sicuramente più fallimenti del trattamento che successi. La letteratura suggerisce che l’origine della maggior parte del dolore al ginocchio è meccanica, specialmente nell’atleta. Ma bisogna menzionare le altre potenziali cause di dolore al ginocchio prima di poter stabilire una base teorica per l’uso delle ortesi del piede. Escludere le altre diagnosi differenziali è essenziale per una terapia ortotica di successo. Aneddoticamente, gli imitatori includono danni alle strutture intra-articolari (in particolare i menischi e i loro legamenti coronarici), danni ai legamenti collaterali, tendinite o borsite peripatellare, sindromi plica, malattia di Osgood-Schlatter, neuromi, gangli e molte altre patologie che si verificano raramente.

Le origini meccaniche del dolore al ginocchio di un paziente possono spesso essere portate alla luce tentando di alterare la meccanica degli arti inferiori per vedere se i sintomi migliorano. Reggette, nastratura, esercizi di rinforzo del bicipite femorale, imbottitura a cuneo e ortesi prefabbricate offrono strumenti diagnostici economici per accertare che i sintomi sono anche di origine meccanica (con la consapevolezza che, come con altri strumenti diagnostici, sono possibili risultati falsi negativi). 1-4

Figura 1. La pronazione dell’articolazione subtalare con successivo collasso dell’articolazione midtarsale crea una rotazione interna della tibia e produce una significativa coppia rotazionale sul ginocchio. Il controllo ortotico del piede limita sia la quantità che la velocità della rotazione interna.

La patologia del dolore al ginocchio, ai fini di questo articolo, può essere suddivisa in tre aree anatomiche o geografiche: dolore al ginocchio anteriore, indicato più recentemente come sindrome del dolore femoro-rotuleo (PFPS); dolore al ginocchio mediale o laterale; e lesioni legamentose del ginocchio, principalmente lesioni del legamento crociato anteriore,che appaiono più frequentemente nelle atlete.

Targeting della tibia
La quantità di rotazione interna tibiale e il conseguente momento piano trasversale all’articolazione del ginocchio è determinata dalla pronazione dell’articolazione subtalare e dal conseguente collasso dell’articolazione midtarsale.5,6 È stato inoltre suggerito che la quantità e la velocità di eccessiva pronazione del piede aumenta la quantità e la forza della rotazione interna tibiale.7 Questo processo aumenta il momento di dislocazione al ginocchio nel piano trasversale. Dimostrazioni hanno dimostrato che le forze congiunte e in particolare i momenti all’articolazione del ginocchio possono essere modificati utilizzando ortesi durante la corsa.8

La biomeccanica del piano frontale che porta al dolore mediale e laterale del ginocchio si pensava che fosse controllata prossimalmente dalla posizione del femore all’articolazione dell’anca, alterando la posizione del ginocchio in genu valgum o varum. La riduzione dell’angolo Q nei pazienti con genu varum a supporto di un singolo arto aumenta il momento di inversione sull’articolazione del ginocchio.9 I dati pubblicati suggeriscono che l’incuneamento laterale di vari disegni ortesi del piede può ridurre questo momento di inversione all’articolazione del ginocchio, una funzione importante delle ortesi del piede.9

Si ritiene che l’eziologia dei PFPS sia multifattoriale, ma la ricerca suggerisce che la patomeccanica sopra descritta abbia un ruolo.10 In particolare, gli studi che collegano la postura del piede all’allineamento articolare rotuleo-femorale suggeriscono che l’angolo Q è influenzato dalla rotazione interna tibiale e dall’anteversione femorale.

Uno dei primi studi cinematici di corsa postulava che il movimento trasversale del piano della gamba e l’eccessivo movimento frontale del piede, in direzione della pronazione, producono un accoppiamento anormale e contribuiscono al malallineamento della rotula sul femore.5 Uno studio precedente ha suggerito che l’eccessiva pronazione e la conseguente rotazione tibiale interna della gamba produce un ritardo nella rotazione tibiale esterna mentre il femore continua con un percorso di rotazione esterno, creando nuovamente una coppia dannosa sul ginocchio.7,11 La relazione tra l’angolo Q e il dolore PFPS continua a essere discussa, ma uno studio del 1986 ha dimostrato una riduzione dell’angolo Q quando la rotazione interna è impedita dalle ortesi.12 Questa indagine ha dimostrato una relazione causale tra l’angolo Q aumentato e PFPS e ha suggerito che una potenziale soluzione potrebbe essere a portata di mano con ortesi funzionali personalizzate.12-14

Risultati ortesi

Figura 2. La tecnica skive laterale del tallone modifica la simmetria della coppa del tallone, producendo una maggiore forza di reazione del terreno laterale all’asse del giunto subtalare.

Fino a quando non verranno sviluppati metodi che confermino il legame esatto tra meccanica anormale del piede e meccanica articolare rotuleo-femorale, i medici dovranno fare affidamento su studi di esito per guidare il loro processo decisionale clinico in materia di ortesi, personalizzato o altro. Un certo numero di studi dimostrano in modo schiacciante un risultato positivo utilizzando ortesi funzionali. Anche se il dispositivo effettivo utilizzato varia notevolmente con materiali, costruzione, fusione o flessibilità, tutti sono progettati per limitare il movimento del piede tra il contatto del tallone e il sollevamento del tallone, se non specificamente per limitare la pronazione dell’articolazione subtalare.

Eng et al hanno utilizzato ortesi del piede morbido con esercizi di stretching/rafforzamento per otto settimane in pazienti adolescenti con dolore femorale rotuleo e hanno riportato riduzioni significativamente maggiori del dolore durante la corsa e la camminata delle scale rispetto a un gruppo di controllo che ha fatto solo gli esercizi.4 Un altro studio ha utilizzato un dispositivo termoplastico semirigido, in un solo atleta, ma ha riscontrato un miglioramento significativo del dolore e della funzione.15 Inoltre, uno studio che utilizza ortesi semirigide personalizzate in partecipanti con dolore femorale rotuleo ha rilevato che le valutazioni di rigidità, dolore e funzione fisica sono migliorate dopo aver utilizzato i dispositivi solo per due settimane.16 Inoltre, uno studio che ha utilizzato dispositivi funzionali personalizzati classici destinati ad essere ortesi di tipo radice, fabbricati da positivi corretti ed equilibrati, ha riportato un miglioramento del 67% del dolore dopo sei mesi. Tutti tranne tre su 41 pazienti che hanno completato i questionari di follow-up hanno detto che indossavano ancora i loro dispositivi sei mesi dopo l’inizio del trattamento.17 È interessante notare che nessun rapporto suggerisce un aumento del dolore femoro rotuleo dall’uso di ortesi prefabbricate o personalizzate progettate per rallentare, ridurre o limitare la pronazione del piede.

L’articolo di Saxena18 del 2003 sulla PFPS ha catturato l’attenzione delle comunità podiatriche e ortopediche e di terapia fisica. Questa revisione retrospettiva ha valutato l’efficacia delle ortesi di tipo radicolare semirigide personalizzate in 102 pazienti che lamentavano sintomi di patella condromalacia, PFPS o displasia retropatellare. Tutti i soggetti hanno ricevuto dispositivi funzionali personalizzati simili, fabbricati con calchi di sospensione neutri e formati da polipropilene con montanti posteriori o avampiede. La maggior parte dei montanti posteriori erano 2º o leggermente più in varo, un componente ortottico simile a uno skive mediale di 2 mm. Due o quattro settimane dopo l’ortesi dispensale, 76.il 5% dei pazienti ha riportato un miglioramento del dolore al ginocchio con l’intervento ortotico. Due per cento dei pazienti erano asintomatici e il 17% non ha avuto alcun cambiamento.

Il più recente studio clinico randomizzato relativo a plantari e dolore al ginocchio ha valutato l’uso di ortesi funzionali nel trattamento del dolore femoro rotuleo.14 Lo studio ha confrontato una terapia ortottica funzionale prefabbricata con un trattamento con uno specifico protocollo di terapia fisica nel tentativo di ridurre i sintomi della PFPS. Le ortesi prefabbricate sono state progettate per limitare la pronazione subtalare.(Figura 1) I pazienti sono stati randomizzati a ricevere le ortesi di prova, le ortesi fittizie, la terapia fisica o una combinazione di entrambe le ortesi e la terapia fisica.

Sfortunatamente, le ortesi di prova utilizzate non erano solo prefabbricate; non erano utilizzate per controllare la funzione del piede, ma piuttosto erano “montate sulle loro scarpe con il comfort come obiettivo primario.”Le ortesi di prova sono state anche personalizzate in una certa misura per” ottimizzare il comfort ” attraverso lo stampaggio a calore e aggiungendo cunei o sollevamenti del tallone.

Indipendentemente da ciò, i risultati dello studio erano ancora molto impressionanti in termini di dimostrazione del valore delle ortesi. A sei e 12 settimane, le ortesi del piede di prova erano significativamente più efficaci dei dispositivi fasulli per il miglioramento del dolore e della funzione, e hanno fatto così come sei sessioni da 20 a 60 minuti di terapia fisica, taping e esercizi a casa combinati. La combinazione di terapia fisica con terapia ortottica non ha migliorato il risultato.

Più interessante è il fattore di costo del trattamento. Lo studio è stato eseguito in Australia, dove i costi di terapia fisica per le sei sessioni è stato di $495. Tre coppie di ortesi per ogni paziente costano $174, compresa una stima delle tasse di consultazione.

Meccanica del compartimento mediale
La patomeccanica del dolore al ginocchio del compartimento mediale presenta uno scenario totalmente diverso rispetto al meccanismo che produce dolore al ginocchio anteriore. Il dolore mediale al ginocchio coinvolge principalmente la trazione ai legamenti del ginocchio e la successiva lesione dei tessuti molli, progredendo a cambiamenti cartilaginei e ossei. Tre articoli identificano una stretta associazione tra eccessiva pronazione del piede e lesioni ACL.18-21 È stato ben documentato che la pronazione dell’articolazione subtalare combinata con il conseguente collasso midtarsale produce un’eccessiva rotazione interna tibiale, causando il movimento del ginocchio in valgo, che a sua volta aumenta la tensione sull’ACL.22 La tensione aumenta anche sui legamenti collaterali mediali quando il ginocchio è in posizione valgo. L’aumento della tensione sul legamento di un’articolazione di solito deriva da forze che non agiscono perpendicolarmente all’asse dell’articolazione. Queste stesse forze dinamiche possono anche indurre l’usura su un’articolazione che può portare a osteoartrite non traumatica (OA). Ciò solleva la possibilità che il controllo ortotico del movimento del piede, nel tentativo di attenuare questo movimento non perpendicolare attorno all’asse, possa prevenire o minimizzare l’OA risultante.

Diversi articoli documentano l’efficacia delle ortesi del piede per il dolore al ginocchio del compartimento mediale.23 Uno studio su pazienti con osteoartrite del ginocchio del compartimento mediale ha rilevato che le ortesi del piede personalizzate incuneate lateralmente non solo riducevano il dolore al ginocchio in misura maggiore rispetto alle stesse ortesi senza il cuneo laterale, ma che il dispositivo incuneato riduceva anche il momento di adduzione del ginocchio di picco durante la posizione iniziale.9 Ricerche precedenti hanno collegato questo momento patologico di adduzione con la progressione dell’osteoartrite del ginocchio o l’incapacità di recuperare completamente da osteotomie tibiali alte per correggere le deformità genu varum.24 Un altro studio simile ha confrontato una soletta laterale incuneata con solette neutre in pazienti con OA del ginocchio e ha scoperto che a sei mesi l’assunzione di farmaci antidolorifici era significativamente inferiore e la conformità era maggiore in coloro che indossavano le solette incuneate.25

L’uso eccessivo e la lesione legamentosa possono essere influenzati da ortesi personalizzate. Uno studio che ha dimostrato questo concetto ha coinvolto la valutazione di un gruppo di corridori di sesso femminile con una storia di un uso eccessivo dolore al ginocchio in esecuzione, ma ha escluso lesioni ai legamenti del ginocchio.26 Ortesi funzionali semirigide personalizzate sono state dispensate ai corridori dopo che le impressioni sono state prese con un getto di sospensione neutro. L’intervento ortotico di sei settimane ha prodotto una significativa riduzione del dolore rispetto al basale. È interessante notare che lo studio ha anche dimostrato che le ortesi, riducendo il dolore, hanno anche aumentato il momento di rotazione esterno massimo al ginocchio e diminuito l’angolo di eversione calcaneale massimo. Questi effetti biomeccanici possono, a loro volta, ridurre il momento di adduzione di picco.9,14,23 Questa dimostrazione supporta il concetto che la rotazione interna della tibia, causata dal movimento subtalare e midtarsale, contribuisce al dolore al ginocchio indotto meccanicamente.

Misure preventive
Infine, le ortesi personalizzate possono controllare l’incidenza o la prevalenza di lesioni legamentose al ginocchio? Diversi articoli 27,28 hanno dimostrato che i dispositivi personalizzati sono efficaci nel ridurre le fratture da stress nelle reclute militari, e ci sono alcune prove nella letteratura sulla medicina sportiva questo è vero anche per le lesioni al ginocchio legamentoso.

Centocinquantacinque giocatori di basket femminile collegiali sono stati indagati per lesione del crociato anteriore e del legamento collaterale.22 Gli atleti, durante un periodo di quattro anni, non hanno utilizzato alcuna ortesi del piede durante gli allenamenti o le partite. Poi, per i prossimi nove anni, tutti i membri del team hanno indossato ortesi del piede durante tutte le attività legate al basket. L’ACL aveva 7,14 volte più probabilità di essere ferito e i legamenti collaterali erano 1,72 volte più probabilità di essere feriti negli atleti che non indossavano le ortesi. I risultati suggeriscono che, diminuendo la rotazione interna tibiale e migliorando la tempistica della pronazione articolare subtalare, le ortesi del piede facilitano le alterazioni biomeccaniche che riducono il rischio degli atleti di lesioni ai legamenti del ginocchio.

Obiettivi ortesi per dolore al ginocchio
Sebbene ulteriori ricerche possano essere più specifiche, le prove esistenti supportano l’uso di ortesi del piede non solo per ridurre il dolore nel dolore al ginocchio indotto meccanicamente, ma anche potenzialmente per prevenire lesioni ai legamenti del ginocchio. Ci sono due meccanismi che sembrano essere dominanti nella letteratura. In primo luogo, la rapida rotazione interna della tibia causata dalla pronazione precoce ed eccessiva del piede crea una coppia sul ginocchio e posiziona la rotula in modo non uniforme contro il femore. In secondo luogo, il malallineamento del piano frontale del ginocchio è esagerato dall’eccessiva pronazione del piede, ponendo una trazione sgradita sui legamenti. Le ortesi del piede possono controllare ed eventualmente invertire questi scenari impedendo il movimento indesiderato del piede o cambiando il momento piano frontale al ginocchio. 29

L’obiettivo di controllare il dolore al ginocchio anteriore, compresi i PFPS, può essere raggiunto controllando la rotazione interna delle gambe utilizzando un dispositivo semi-rigido aderente che impedisce l’eversione calcaneale e previene il collasso dell’articolazione midtarsale. Nella mia esperienza clinica, un dispositivo semirigido con skive mediale del tallone, montante posteriore piatto e un riempimento dell’arco minimo risolve questi problemi.

L’obiettivo di controllare il dolore mediale al ginocchio sembra essere raggiunto creando un maggiore momento di eversione sull’asse dell’articolazione subtalare mediante incuneamento laterale, intrinsecamente o estrinsecamente, in un’ortesi, prevenendo il conseguente eccessivo movimento midtarsale con un dispositivo semirigido. Un dispositivo semirigido con skive laterale, montante posteriore piatto e un riempimento dell’arco standard risolve questi problemi. (Figura 2)

L’obiettivo di prevenire le lesioni del legamento collaterale mediale e dell’ACL è limitare il movimento nel piede. Questo concetto è stato abbracciato per decenni in tutti gli sport attraverso taping e reggette, ma la logica suggerisce che questo è meglio realizzato con un dispositivo ortottico che controlla il movimento midtarsal e subtalare. Un dispositivo più flessibile, con un riempimento dell’arco, consente al dispositivo di limitare il movimento quando l’intero piede è a terra ma flessibile al contatto del tallone e al sollevamento del tallone. (Figura 3)

Indipendentemente dal particolare materiale utilizzato, la capacità delle ortesi del piede di limitare il movimento indesiderato o compensativo sembra portare all’inversione dei sintomi e alla prevenzione di ulteriori danni. Le modifiche ortesi che riducono i bracci del momento dannosi e stabilizzano il movimento indesiderato producono dispositivi ortesi più efficaci.

Paul R. Scherer, DPM, è l’immediato presidente del dipartimento di biomeccanica applicata al Samuel Merritt College di Oakland, CA. È amministratore delegato di ProLab Orthotics, con sede a Napa, CA.

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Tabella 1. Ortesi Raccomandazioni per PFPS

• Neutro sospensione cast
• Semi-rigida in polipropilene dispositivo
• Equilibrata positiva perpendicolari
• Minimo cast di riempimento per il controllo avampiede per rearfoot movimento
• Rearfoot pubblicazione
• 2mm mediale skive, soprattutto con un anteverso calcagno
• Un topcover che si adatta alla paziente di scarpe da marcia o calzature sportive

Tabella 2. Ortesi Raccomandazioni per comparto Mediale del Ginocchio Dolore

• Neutro sospensione cast
• Semi-rigida in polipropilene
• Saldo positivo perpendicolari
• Standard cast di riempimento
• Rearfoot post
• 12mm tallone
• 4 mm laterale skive
• Topcover coerente con il paziente le scarpe e le attività di

Tabella 3. Ortesi Raccomandazioni per Legamenti del Ginocchio Profilassi

• Neutro sospensione cast
• Semi-rigida in polipropilene
• Positivo cast di correzione equilibrata perpendicolari
• Minimo cast di riempimento
• EVA plantare arco di riempimento
• 12mm tallone
• Piatto rearfoot post
• No smusso rearfoot post
• Topcover coerente con il paziente le scarpe e le attività di