Tubercolosi renale e genitale
La TUBERCOLOSI renale è tipicamente una malattia degli adulti giovani e di mezza età. La maggior parte dei casi di TBC renale si verifica per diffusione ematogena secondaria dei bacilli nella corteccia renale da lesioni polmonari sia al momento dell’infezione iniziale da TBC sia a causa della rottura tardiva di un vecchio focolare caseoso. A causa dell’elevato flusso sanguigno renale, alcune sementi renali si verificano probabilmente in quasi tutte le persone al momento dell’infezione primaria. Queste piccole lesioni renali vengono arrestate dopo lo sviluppo di un’efficace immunità cellulo-mediata, ma possono riattivarsi per produrre anni di malattia o decenni più tardi.
La TUBERCOLOSI renale è caratterizzata da lesioni caseose che possono necrosificare e distruggere il parenchima renale funzionante. Le lesioni guariscono da cicatrici, contrazione e fibrosi. La fibrosi ureterale può portare a stenosi o idronefrosi e uropatia ostruttiva. La TUBERCOLOSI renale può anche presentarsi come nefrite interstiziale.
Qualsiasi porzione del tratto genito-urinario inferiore può essere coinvolta secondariamente dall’infezione antegrade dall’urina infetta.15 La malattia bilaterale è frequentemente presente. L’insufficienza renale acuta o cronica è una manifestazione non comune, ma può verificarsi quando si è verificata una distruzione avanzata di entrambi i reni o un’ostruzione ureterale bilaterale. I sintomi più frequenti sono disuria (34%), ematuria (27%) e dolore addominale o al fianco (10%).16 Febbre, perdita di peso, sudorazione notturna e altri sintomi sistemici sono rari. Il coinvolgimento della vescica si presenta con disuria, nicturia o cistite sterile. La TUBERCOLOSI renale può anche essere asintomatica e scoperta incidentalmente durante la valutazione di un’analisi delle urine di routine anormale che mostra piuria sterile o ematuria microscopica.
L’analisi delle urine è risultata anormale nel 93% dei pazienti in una grande serie, con ematuria nel 12% ed ematuria e piuria nel 34%.17 Strisci di urina AFB sono positivi nel 50-70% dei casi e le colture per M. tuberculosis sono positive nel 25-95% dei pazienti.18 Quasi tutti i pazienti hanno un test cutaneo reattivo alla tubercolina (TST). Circa tre quarti dei pazienti con TBC renale presentano pellicole toraciche anormali coerenti con TBC attiva o remota. La pielografia endovenosa (IVP) è la modalità standard di imaging e consente una buona visualizzazione del tratto genitourinario superiore e inferiore. L ‘ IVP è anormale in più del 90% dei pazienti, con risultati classici indicativi di TBC renale presenti in circa la metà. Le anomalie caratteristiche includono cicatrici corticali, necrosi papillare, calcificazioni, dilatazione caliceale e stenosi del sistema di raccolta. Gli ureteri possono essere accorciati e dilatati (“stelo del tubo”) o mostrare stenosi singole o multiple (“perline”). Stenosi possono svilupparsi mentre i pazienti sono in trattamento anti-TB. In un recente studio sudafricano che ha confrontato i risultati radiografici tra pazienti con TB urogenitale (UGTB) confermata (coltura positiva o istopatologia) e un altro gruppo con sospetta (ma non confermata) UGTB, la presenza di dolore al fianco, cavitazione renale, urolitiasi e formazione di stenosi ureterale erano significativamente meno comuni nel gruppo con UGTB confermata rispetto a quelli con sospetta UGTB.19
Il cardine del trattamento della TBC renale è la chemioterapia a breve termine. Il trattamento concomitante con corticosteroidi è stato sostenuto da alcuni per prevenire le stenosi ureterali, ma non sono stati effettuati studi clinici controllati. Un tempo il trattamento chirurgico era ampiamente utilizzato per l’estirpazione del tessuto necrotico infetto, ma ora è riservato per il trattamento delle complicanze. Quando possibile, il trattamento chirurgico deve essere ritardato per consentire il completamento di 4-6 settimane di chemioterapia anti-TB prima dell’intervento. La nefrectomia parziale o completa può essere necessaria per rimuovere i reni distrutti o trattare i casi di cistite ricorrente. La dilatazione ureterale e le procedure ricostruttive possono essere richieste per trattare le stenosi ureterali.
I siti più comuni di coinvolgimento del tratto genitale femminile sono le tube di Falloppio, l’endometrio e le ovaie.20 TB del tratto genitale femminile è solitamente dovuto alla diffusione ematogena agli organi colpiti e differisce dalla TUBERCOLOSI genitourinaria negli uomini a questo riguardo. Il tratto urinario spesso non è interessato. Le donne con TBC genitourinaria di solito presentano menorragia, dolore pelvico, perdite vaginali o infertilità. L’età media all’inizio è nella quinta decade di vita. La maggior parte dei pazienti sono nullipari. L’esame fisico generale è spesso insignificante. La TUBERCOLOSI del tratto genito-urinario femminile può essere diagnosticata mediante biopsia endometriale, curettage o coltura di sangue mestruale durante i primi 2 giorni di flusso.
Quasi tutti i maschi con TBC genitale presentano una lesione di massa (di solito indolore) nell’epididimo, nella prostata e, meno frequentemente, nel testicolo;21 90% hanno TBC renale attiva concomitante. La diagnosi può essere stabilita mediante biopsia della lesione.
