Una causa insolita di dolore toracico

Abstract

Il torace del flagello è una condizione non comune che si presenta generalmente a causa di un impatto significativo sul torace, con conseguente frattura multipla delle costole anteriore e posteriore. Questa forza può essere molto meno se le ossa sono indebolite per qualsiasi motivo, in osteoporosi o mieloma per esempio. Descriviamo un caso di segmento di flagello che è sorto secondario a un grande ascesso sternale derivante da batteriemia da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina.

Caso clinico

Un uomo di 83 anni, con una storia di compromissione cognitiva da moderata a grave, è stato ricoverato con ritenzione urinaria. Il paziente è stato cateterizzato e l’analisi delle urine ha suggerito un’infezione del tratto urinario, per la quale sono stati iniziati antibiotici appropriati. Successivamente ha sviluppato diarrea da clostridium difficile e insufficienza renale pre-renale, richiedendo un trattamento con metronidazolo e fluidi per via endovenosa, e lentamente è migliorato.

Durante l’ammissione di questo paziente ha lamentato un disagio toracico intermittente, anche se questo era difficile da localizzare in modo affidabile a causa del suo deterioramento cognitivo. Sono stati registrati numerosi elettrocardiogrammi, ma erano difficili da interpretare a causa del pacemaker ventricolare e gli enzimi cardiaci erano ripetutamente normali. Le discussioni con la famiglia hanno rivelato che il dolore era iniziato 2 mesi prima a seguito di una caduta in avanti mentre saliva le scale. Non c’erano segni evidenti di trauma in questo momento e il paziente è stato trattato con semplice analgesia, in qualche modo.

Questo signore improvvisamente si deteriorò—si lamentò di un disagio toracico sempre più grave e divenne più confuso. Era piressiale con una conta dei globuli bianchi di 32.000 cellule / µl ed era ipotensivo. Ha anche desaturato e ha mostrato segni di distress respiratorio. Un sito di cannula endovenosa è apparso infiammato, anche se dati i sintomi respiratori, sembrava una fonte improbabile di infezione. Anche se una radiografia del torace era inutile, è stato trattato con antibiotici per via endovenosa per una presunta infezione del tratto respiratorio inferiore.

Tuttavia, alcune ore dopo il paziente si è ulteriormente deteriorato ed è stato notato un pattern respiratorio molto anormale. C’era una depressione della parte superiore dello sterno con movimenti paradossali ‘see-saw’, il punto di perno era attraverso il terzo inferiore dello sterno. Questo è stato pensato per essere coerente con la frattura sternale con un segmento di flagello. Il paziente era troppo instabile per essere trasferito al reparto di radiologia per le viste sternali per confermarlo, e sfortunatamente morì poche ore dopo.

L’esame post mortem ha rivelato un grande ascesso sternale che si era eroso attraverso le articolazioni costocondrali. L’aspirato dall’ascesso è cresciuto Staphylococcus aureus meticillina-resistente (MRSA), e successivamente i risultati di un tampone ferita e colture ematiche hanno anche mostrato MRSA.

Discussione

L’ascesso sternale è una complicanza molto rara della frattura sternale, secondaria a trauma contusivo o come complicazione della rianimazione cardiopolmonare . Ascesso sternale può verificarsi anche secondaria a infezione della ferita post-sternotomia, o come risultato di osteomielite sternale primaria . I fattori di rischio per lo sviluppo di un ascesso sternale includono la presenza di un ematoma, l’uso di farmaci per via endovenosa e una fonte di infezione da stafilococco. Gli stafilococchi sono gli organismi più comunemente implicati nell’ascesso sternale; altri includono specie di Mycobacterium, M. tuberculosis in infezione acuta e M. bovis correlati alla rivaccinazione , e c’è un caso segnalato a causa di Bartonella henselae, precedentemente chiamata Rochalimaea henselae, in un paziente trapiantato di rene . Quest’ultimo è l’agente eziologico della malattia da graffio di gatto nei soggetti immunocompetenti e dell’angiomatosi bacillare nelle lesioni ossee immunocompromesse sono comuni nell’angiomatosi bacillare ma non nella malattia da graffio di gatto. Ascessi asettici ricorrenti possono verificarsi in pazienti con colite ulcerosa, derivanti da osteomielite sternale come manifestazione della sindrome sinovite, acne, pustolosi, iperostosi e osteomielite (SAPHO).

Il torace del flagello è definito come una condizione in cui il torace si deforma marcatamente durante la respirazione silenziosa ed è prodotto da fratture costali doppie di tre o più costole contigue o fratture sternali e costali combinate . A nostra conoscenza non ci sono state precedenti segnalazioni di ascessi sternali che causano interruzioni cartilaginee con conseguente segmento di flagello. Tuttavia, se una frattura sternale non diagnosticata o un ematoma secondario al recente trauma fosse al centro dell’infezione, o se si trattasse di osteomielite primaria, è di minore importanza rispetto alla fonte e al tipo di organismo che ha causato l’ascesso.

Tra il 1993 e il 2002, i tassi di segnalazione di batteriemia MRSA microbiologicamente confermata al Centro di sorveglianza delle malattie trasmissibili (CDSC) dell’Agenzia per la protezione della salute sono aumentati di 24 volte . Solo nel nostro ospedale, nel 2004 ci sono stati 70 casi di batteriemia da MRSA. Un recente articolo di Fowler et al. ha ribadito l’importanza di una rapida rimozione delle cannule per via endovenosa per evitare complicazioni tra cui la semina ematogena di organismi, in particolare MRSA. Inoltre, vorremmo aggiungere che è altrettanto importante, se non di più, che le decisioni riguardanti la necessità di eseguire la cannulazione venosa siano esaminate più a fondo, in ogni occasione in cui se ne presenti la necessità.

Punti chiave

• Dolori e dolori non specifici nei pazienti più anziani possono essere difficili da valutare, specialmente se c’è un deterioramento cognitivo.

• Si pensa che l’infezione da MRSA sia responsabile di 5.000 morti ogni anno nel Regno Unito ed è un argomento che è in cima all’agenda politica del governo, ma dovrebbe anche essere tale per tutti noi come individui.

• L’inserzione endovenosa della cannula può essere minimamente dilagante, ma può avere complicazioni potenzialmente pericolose per la vita.

Conflitti di interesse

Nessuno.