2.2 Esplorare le migliori pratiche
Mentre il KD fornisce tipicamente il 90% di grassi, la quantità di carboidrati consentita durante il trattamento tende a variare con ogni studio . Negli studi sull’uomo studiati, il contenuto di carboidrati variava da 10 grammi (g) al giorno, fino a 70 g al giorno . Studi precedenti utilizzando il modello animale hanno dimostrato che limitando i carboidrati a <50 g/die, i livelli di chetone ≥1 millimoli per litro (mmol/L) migliora l’espressione dei trasportatori di acido monocarbossilico nel cervello; ciò si traduce nel movimento dei chetoni attraverso la barriera emato-encefalica . Un problema con carboidrati dietetici molto restrittivi è che i pazienti con tumori maligni sono stati documentati per avere tassi più elevati di gluconeogenesi, che diminuisce le riserve del corpo di massa magra e fa male al paziente . Pertanto, i pazienti oncologici possono beneficiare di un po ‘ più di carboidrati e non rischiare di lasciare la chetosi . Inoltre, più opzioni di carboidrati aumentano i tipi di cibo che possono essere mangiati, il che aiuta con la conformità . La migliore pratica può essere quella di consentire ai pazienti di mangiare circa 50 g di carboidrati al giorno, che possono migliorare l’aderenza alla dieta prescritta e migliorare i risultati del trattamento.
La conformità al KD è un problema in quanto richiede un cambiamento dello stile di vita, che può essere difficile per alcuni pazienti . Non è raro che gli studi riportino che alcuni partecipanti avevano una bassa conformità . Tuttavia, alcuni partecipanti hanno scoperto che la KD era tollerabile: la dieta è stata valutata buona da sette pazienti, moderata da tre pazienti e povera da un solo paziente ed è stata segnalata come “relativamente ben tollerata” . Un paziente è stato segnalato per aderire rigorosamente al KD e una dieta ipocalorica per 56 giorni . Per i pazienti che seguono il KD, è importante per la stretta aderenza alla dieta. Per quelli con stretta conformità al KD, è stato riportato che c’era una risposta parziale al trattamento, e corpi chetonici sono stati trovati nella normale sostanza bianca che appare 8 mesi dopo l’inizio della dieta; sebbene questa risposta sia stata attribuita alla terapia con bevacizumab e non al KD . Tuttavia, potrebbero esserci altre barriere che impediscono ai pazienti di aderire strettamente alla dieta. Per contribuire a mitigare queste barriere, l’aggiunta di una RD al team di trattamento sarebbe la migliore pratica; questo sarà discusso più avanti nel capitolo.
Avere pazienti testare i propri livelli di chetone e glucosio può aiutarli a rispettare la dieta, in quanto possono vedere se i loro livelli sono nell’intervallo obiettivo. L’obiettivo per la terapia GBM è quello di avere gamme di glucosio nel sangue tra 55 e 65 milligrammo per decilitro (mg/dL) per le massime implicazioni terapeutiche . Per misurare la conformità al KD, i chetoni sono misurati tramite analisi delle urine; tuttavia, ci sono prove che dimostrano che le concentrazioni di urina non riflettono le concentrazioni di chetoni disponibili al cervello per il consumo . Artzi et al. riportati solo tre casi in cui sono stati trovati chetoni nel cervello utilizzando la spettroscopia di risonanza magnetica (MRS): due volte nella normale sostanza bianca che appare, a 4 e 25 mesi dopo l’avvio di KD, e uno nell’area tumorale 13 mesi dopo l’avvio di KD; è stato notato che la conformità del partecipante al KD era bassa . La conformità al KD è stata misurata mediante analisi delle urine o analisi del sangue. L’obiettivo per i chetoni delle urine è stato impostato > 2, mentre gli obiettivi dei chetoni del sangue erano tra 3 e 8 mmol / L . È stato riportato che il 92% dei pazienti che hanno testato i chetoni delle urine 2-3 volte a settimana ha raggiunto la chetosi almeno una durante lo studio . Schwartz et al. è andato oltre e ha anche fatto testare ai partecipanti la glicemia almeno due volte al giorno. Gli obiettivi per la glicemia erano tra 50 e 70 mg / dL, che è una migliore pratica suggerita per il massimo effetto terapeutico . Un vantaggio per testare i chetoni attraverso il sangue è che il paziente può anche testare la glicemia e avere risultati misurabili. Mentre l’obiettivo per la glicemia è 50-70 mg/dL, è importante che i pazienti tengano traccia della glicemia per evitare eventi ipoglicemici, che sono definiti come glucosio nel sangue <45 mg/dL . L’ipoglicemia è una preoccupazione perché se non viene trattata può portare al coma e alla morte . Tuttavia, è stato riportato che, mentre si seguiva il KD, non vi era alcun problema con eventi ipoglicemici e che i pazienti che avevano elevato il glucosio nel sangue prima dello studio, si sono conclusi con livelli normali dopo aver iniziato il KD . Esiste una valida preoccupazione che la chetosi, definita dalle concentrazioni di urina o sangue, potrebbe non essere indicativa dell’uso del cervello e del tumore dei chetoni. Tuttavia, la MRS potrebbe non essere uno strumento disponibile per tutti i pazienti e i fornitori. La migliore pratica sarebbe quella di far testare ai pazienti glicemia e chetoni 2-3 volte al giorno per aiutare con obiettivi misurabili, aiutare a incoraggiare la conformità e ad evitare eventi ipoglicemici.
Mentre il KD è stato promettente nel modello murino, gli studi negli studi clinici sull’uomo devono ancora dimostrare chiaramente che il KD è efficace come unico intervento. Parte del problema è che il KD non è stato utilizzato in modo coerente una terapia isolata e molti degli studi utilizzano KD in concomitanza con altri trattamenti; pertanto, gli studi non sono in grado di concludere se la KD fosse una terapia efficace . Tuttavia, il KD può essere più efficace se usato in combinazione con la chemioterapia. Rieger et al. i pazienti trattati con bevacizumab e bevacizumab avevano una sopravvivenza libera da progressione mediana di 20,1 settimane, mentre i pazienti trattati con bevacizumab e non trattati con bevacizumab avevano una sopravvivenza libera da progressione mediana di 16,1 settimane .
La durata della KD variava notevolmente tra gli studi e non sembra esserci un modello per le migliori pratiche. Tuttavia, è stato precedentemente riportato che gli effetti del KD non possono essere accertati fino a dopo 8 settimane sulla dieta . Come accennato in precedenza, un caso di studio riportato su un paziente dopo il KD e una restrizione calorica per 56 giorni, poi interrotto il KD e seguito una dieta a basso contenuto calorico per 5 mesi ed è stato trovato per essere libero da malattia a quel follow-up . Artzi et al. aveva componenti dietetici che duravano da 2 mesi fino a 31 mesi, anche se non tutti i pazienti erano in grado di seguire rigorosamente il KD . Nel frattempo, Reiger et al. ha avuto una durata mediana di 36 giorni per l’aderenza alla dieta e ha riferito che i pazienti hanno seguito la dieta per 6,8 giorni alla settimana. Schwartz et al. segnalati due partecipanti hanno seguito il KD per 12 settimane, ma non c’era alcun beneficio nell’arrestare la crescita del tumore . Nel frattempo, c’era evidenza che la KD poteva essere efficace per una “sopravvivenza libera da progressione” più lunga; nei pazienti con chetosi stabile, la sopravvivenza globale mediana era di 32 settimane, con un intervallo da 6 a 86+ settimane . Le attuali raccomandazioni affermano che gli interventi dietetici dovrebbero essere iniziati prima dei trattamenti contro il cancro e quindi continuare insieme e dopo i trattamenti; può anche avere più successo di un intervento se un dietista registrato è una parte attiva del team di trattamento .
Lo stato nutrizionale e la qualità della vita hanno una relazione positiva ed entrambi sono associati alla sopravvivenza . Mentre la maggior parte dei pazienti con GBM ha un’aspettativa di vita breve, è importante che la loro qualità della vita sia massimizzata e che la qualità della loro dieta sia un fattore importante. Il cibo è uno dei pochi aspetti della salute che sia i pazienti che i care givers continuano ad avere il controllo, ed è sia un “atto mentale e sociale” che ha molte influenze esterne . Schmidt et al. ha studiato la qualità della vita per i pazienti con diversi tipi di cancro sul KD. La qualità della vita era inizialmente bassa per i partecipanti a causa della fase di progressione del tumore, ma il KD è stato trovato per aumentare la loro qualità della vita nel tempo. I sintomi di affaticamento, dolore e dispnea amplificati nel tempo, ma la funzione emotiva e l’insonnia sono migliorate. Gli effetti collaterali precedenti riportati sul KD hanno incluso vomito, affaticamento, fame e stitichezza; tuttavia, lo studio non ha riportato alcuna incidenza di fame, nel frattempo nausea e vomito sono stati segnalati come rari . Inoltre, il KD è stato trovato per non avere effetti neurologici o fisiologici avversi per i pazienti .
Un altro aspetto della qualità della vita è la perdita di peso. Dal dieci all’ottantatré percento dei pazienti con cancro può avere una perdita di peso indesiderata . Il KD in teoria dovrebbe imitare i benefici del digiuno a lungo termine, evitando la perdita di peso nel “contesto oncologico” . Il KD è destinato a soddisfare i requisiti energetici e nutrizionali dei pazienti oncologici, stimolando anche il recupero della massa corporea magra . Dal punto di vista nutrizionale, la perdita di peso involontaria è definita come ≥5% in 1 mese o ≥10% in 6 mesi . Nei pochi studi che studiano il KD, la maggior parte ha riferito che i partecipanti hanno perso peso . Zuccoli et al. riportato su un paziente che ha ricevuto il KD insieme a una restrizione calorica e dopo 20 giorni aveva sperimentato una perdita di peso di 13,4 libbre (9,5%), che è nutrizionalmente significativa in base a criteri di malnutrizione . Va notato che questo paziente era in una restrizione calorica di 600 calorie al giorno . Nel frattempo, Rieger et al. ha riportato una perdita di peso statisticamente significativa del 2,2% in generale per i pazienti trattati con KD . Mentre il KD, specialmente se abbinato a una restrizione calorica, può causare perdita di peso, uno degli obiettivi durante il trattamento del cancro è prevenire la malnutrizione. Una significativa perdita di peso è uno dei criteri utilizzati per diagnosticare la malnutrizione. La malnutrizione è stata trovata per essere la ragione principale per i trattamenti interrotti .
Nel complesso, il KD appare relativamente sicuro per i pazienti con GBM e può aiutare ad aumentare la longevità, anche se un’eccessiva perdita di peso può essere una preoccupazione. È importante che i pazienti che seguono il KD abbiano un equilibrio di scelte alimentari per aumentare la qualità della vita e mitigare la perdita di peso, aderendo anche al KD per i migliori risultati di trattamento.
