DISCUSSIONE
L’approccio diagnostico del dolore acuto al fianco è controverso e può variare da centro a centro, città a città o paese a paese a seconda di ciò che è considerato accettabile. Fattori importanti includono la prevalenza locale della malattia della pietra, le risorse mediche disponibili, i costi relativi in un particolare sistema e i pregi e i limiti di ciascuna modalità diagnostica (6). Sebbene la TC sia il gold standard per la diagnosi di colica renale, non è disponibile al di fuori delle strutture ospedaliere ed è costosa (7). Ci sono recenti preoccupazioni per quanto riguarda l’esposizione alle radiazioni durante gli esami CT e il suo uso indiscriminato. Inoltre, molti pazienti possono ricevere una dose aggiuntiva di radiazioni durante gli studi di follow-up (se un calcolo non viene espulso) o con un nuovo episodio di colica e le dosi efficaci cumulative di radiazioni da procedure di imaging sono aumentate con l’avanzare dell’età (8,9).
Sebbene l’ecografia sia uno strumento diagnostico sicuro, i dati della letteratura medica sul suo utilizzo nella diagnosi di colica renale acuta sono piuttosto eterogenei con una grande differenza tra gli studi. Molti autori hanno riferito che l’ecografia ha un ruolo limitato nella diagnosi dei calcoli ureterali, ma questi dati erano degli anni ’80 e’ 90 e questa opinione è in conflitto con studi recenti (10-12). Esiste un recente studio che ha riportato la sensibilità e la specificità dell’ecografia, rispettivamente del 93% e del 95%, mediante una dimostrazione definitiva della litiasi con nuove apparecchiature e tecnologie ecografiche (13).Nel nostro studio, l’esame ecografico in scala di grigi da solo ha rilevato calcoli ureterali nel 65,4% dei pazienti presentati a ER con bassa specificità. L’artefatto scintillante è stato descritto per la prima volta nel 1996 da Rahmouni et al., come segno generato da un oggetto altamente riflettente che, pur essendo stazionario, genererebbe una rapida alterazione tra rosso e blu quando interrogato con ecografia color Doppler (4). Sebbene sia stato descritto per la prima volta molti anni fa, il valore diagnostico dello scintillio nella litiasi renale è generalmente non riconosciuto (14,15). Nel presente studio, la sensibilità e la specificità degli ultrasuoni in scala di grigi sono aumentate in modo significativo quando la CDU è stata utilizzata con twinkling, dove il 99,6% delle pietre potrebbe essere localizzato con grande sicurezza, il che è simile ai risultati di studi recenti (5,9). Per quanto riguarda l’identificazione ecografica dell’ureterolitiasi, ci sono numerosi studi con risultati abbastanza contraddittori e con una gamma molto ampia di valori, la sensibilità del metodo varia tra il 19% e il 96% (16-18). Il nostro studio ha mostrato le identificazioni ecografiche dei calcoli ureterali solo nel 65,4%. Poiché ci sono diverse dimensioni e forme di pietra, il segno scintillante non può distinguere tra diversi tipi di pietre anche se i risultati sono stati coerenti e indipendenti dalle dimensioni delle pietre. In 4 casi del nostro studio (falso negativo), la localizzazione delle pietre ureterali non è stata definita né dopo aver usato la scala di grigi né l’applicazione di CDU, in seguito la TC elicoidale ha localizzato le pietre nell’uretere inferiore. Questi pazienti erano obesi e il loro BMI era superiore a 35. Allo stesso modo, Lee et al. ha riferito che 4 dei 20 calcoli renali e 2 dei 16 calcoli ureterali non hanno mostrato alcun segno scintillante. Gli autori hanno suggerito che i calcoli ureterali possono essere influenzati più dei calcoli renali dall’attenuazione ultrasonica dei tessuti interposti perché l’uretere è profondamente seduto sotto abbondante tessuto adiposo senza una finestra acustica adeguata (19). Altri hanno suggerito la prenotazione della TC per quei pazienti che per primi hanno risultati negativi o equivoci per KUB e ecografia e questa nozione è stata applicata in alcuni dei nostri casi (20). La dimensione delle pietre nel nostro studio variava da quelle di piccole dimensioni a quelle grandi (3-26mm) con artefatto scintillante generato costantemente in 99.6% dei casi che era indipendente dalla dimensione della pietra e del sito. Allo stesso modo, Park et al. hanno documentato l’utilità del manufatto scintillante nel confermare la presenza di piccole pietre nell ‘ 86% dei casi (9). L’applicazione della CDU con scintillanti necessario uno screening sistematico dell’uretere dalla pelvi renale fino alla vesicoureteral incrocio con compressione graduata sull’uretere, soprattutto se la pietra è sospettata di metà uretere o all’incrocio dei vasi iliaci per ridurre la distanza tra il trasduttore e l’uretere. Questa manovra è simile alla tecnica Puylaert di compressione graduata nella diagnosi di appendicite acuta (21). In studi recenti, un gruppo ha atteso per 24 ore quindi scansionato il paziente, un altro studio ha preparato il paziente prima dell’esame ecografico con infusione endovenosa a goccia (5,9). Al contrario, nella nostra serie i pazienti sono stati scansionati entro 2 ore dalla presentazione al pronto soccorso senza preparazione speciale o protocolli specifici di idratazione. Pertanto, questa uniformità dell’esame ecografico ha ridotto al minimo la possibilità di cambiamenti nella posizione della pietra o nel grado di dilatazione ureterale che potrebbero influenzare la qualità e il rilevamento del manufatto scintillante. Inoltre, non abbiamo trovato alcuna associazione tra la posizione della pietra e la genesi scintillante. La generazione scintillante non era correlata alla dilatazione ureterale o all’idronefrosi. Lee et al. hanno riportato la stessa conclusione (19).
Nel nostro studio abbiamo scoperto che il 20,3% delle pietre si trovavano nell’uretere superiore e solo l ‘ 8,2% nell’uretere medio mentre la maggior parte (71.5%) erano situati nell’uretere inferiore. Saita et al. determinato i tassi di successo degli Stati Uniti in base alla localizzazione della pietra e hanno riportato tassi di successo dell ‘ 82,2% nel prossimale e del 68% nell’uretere distale (20). Altri autori hanno riferito che circa il 65% dei calcoli che presentano acutamente l’impatto nel segmento inferiore dell’uretere, quindi US ha il potenziale per fornire un follow-up diagnostico in un numero sostanziale di individui (22). È interessante notare che, abbiamo usato tre macchine ad ultrasuoni di diversi modelli ed i risultati di scintillanti artefatto erano riproducibili. Anche se Aytac et al. (15) ha riferito che il segno scintillante dipende dalla sensibilità del colore e dall’uscita acustica dell’unità ad ultrasuoni, non abbiamo notato tale osservazione.
KUB, se usato da solo nella colica renale, ha un valore diagnostico limitato con una sensibilità del 53-62% e una specificità del 67-69% per la rilevazione di calcoli ureterali; nella nostra serie KUB ha rilevato calcoli radiopachi nel 53,6% dei casi di colica renale che è simile ad altri (23,24). KUB è stato sufficiente per documentare la dimensione e il sito dei calcoli radiopachi poiché i calcoli ureterali superiori erano più comuni dei calcoli ureterali inferiori in questo studio (p < 0,001). Tuttavia, il 46,4% delle pietre non era visibile nei raggi X dei nostri casi. KUB nei pazienti giovani era significativamente migliore nel rilevamento di calcoli rispetto al gruppo di età più avanzata (p = 0,005). Questo miglioramento può essere dovuto alla minore densità dei tessuti molli o ai tipi di pietra, ma il suo significato dovrebbe essere valutato rispetto alle spese di esposizione alle radiazioni.
L’analisi delle urine è stata ampiamente accettata come test standard per diagnosticare la colica renale acuta, improbabile che l’incidenza di ematuria negativa nei pazienti con ureterolitiasi sia stata segnalata dal 9% al 33% (25,26). Nel nostro studio, la microematuria è stata rilevata nell ‘ 88,9% dei pazienti e assente nel 10,9%. Abbiamo anche osservato che l’ematuria microscopica era comune con le pietre ureterali inferiori (69,6%) ed era correlata alla dimensione della pietra e degna di nota, era comune con le pietre radiopache rispetto a quelle radiotrasparenti (p = 0,016). È interessante notare che in questo studio retrospettivo l’analisi delle urine è stata richiesta alla presentazione iniziale della colica renale per ridurre al minimo la possibilità di risultati falsi negativi poiché altri autori hanno scoperto che l’incidenza di ematuria negativa è più alta nei giorni 3 e 4 dopo la presentazione iniziale della colica renale (27).
Infine, ci sono alcune limitazioni del nostro studio; è una retrospettiva con le sue carenze ereditarie, l’ecografia non ha mostrato l’associazione tra i segni scintillanti e il tipo di pietre, infine non abbiamo riportato l’esito dei casi di colica renale nonostante il periodo di follow-up sufficiente. Tuttavia, il nostro studio è stato progettato per determinare il valore della CDU con scintillio nella diagnosi iniziale di colica renale acuta ed è la più grande coorte di pazienti con colica renale diagnosticati utilizzando questa tecnica. Riteniamo che questi risultati incoraggianti siano di potenziale utilità nella pratica clinica con meno costi, facile disponibilità e mobilità degli ultrasuoni.
