Misurazione della creatinina
Il saggio di picrato alcalino è soggetto a interferenze da cromogeni non creatinici, causando una sovrastima della creatinina sierica in persone normali fino al 20%.90 Cromogeni Noncreatinine non sono trattenuti ad un GFR ridotto; quindi, il loro effetto relativo è maggiore nella gamma più bassa di livelli di creatinina sierica. I test enzimatici non rilevano cromogeni non creatinici e producono valori più bassi per la creatinina sierica. La calibrazione dei saggi di creatinina sierica per adattarsi a queste differenze non è standardizzata tra i laboratori, portando a variazioni sostanziali nei valori riportati tra i laboratori.90
Misurazione della cistatina C
Attualmente, il saggio immunologico nefelometrico potenziato con particelle (PENIA) sviluppato per i nefelometri Dade Behring è il saggio più frequentemente utilizzato per la cistatina C. 40 Gli studi mostrano variazioni tra i saggi e, man mano che la cistatina C diventa più ampiamente adottata, è probabile che diventino disponibili più saggi.
Imprecise Prestazioni di Gfr Equazioni di Stima delle Popolazioni senza Malattia Renale Cronica
Creatinina Calibrazione
In chimica indagine di 5624 laboratori clinici nel 2003 dal College of American Pathologists, il peer-group bias medio di creatinina sierica variava da -0.06 0,31 mg per decilitro (-5.25 27,4 µmol / l) per un campione con un valore assegnato di 0.902 mg per decilitro (il 79,7 µmol / l), con il 60 per cento di laboratorio con gruppi di pari che hanno un significativo pregiudizio (P<0.001).90,91 La variazione è maggiore per i livelli più bassi di creatinina sierica. La calibrazione di un test di creatinina che differisce dalla calibrazione nel laboratorio che ha sviluppato l’equazione GFR si tradurrà quindi in una maggiore polarizzazione per livelli più elevati di GFR.74-77
Errore di misurazione e variazione biologica del GFR
Le differenze segnalate tra il GFR stimato e quello misurato riflettono, in parte, l’errore di misurazione del GFR e la normale variazione biologica del GFR, entrambe maggiori a livelli di GFR più elevati. Pertanto, le differenze segnalate tenderebbero a sopravvalutare l’entità delle differenze tra il GFR stimato e il vero, specialmente a livelli di GFR più elevati se riportati sulla scala grezza piuttosto che in percentuale. Tali differenze rappresentano una limitazione della misurazione GFR, piuttosto che della stima delle equazioni in quanto tali.
Limitazioni delle equazioni generalizzanti sviluppate in popolazioni con malattia renale cronica
Surrogati per la generazione di creatinina
I pazienti con malattia renale cronica possono avere massa muscolare inferiore e assunzione di proteine alimentari rispetto alle persone sane. Pertanto, le relazioni osservate nelle popolazioni incluse negli studi MDRD e Cockcroft–Gault possono differire da quelle osservate nelle persone sane, portando ad un aumento degli errori quando le equazioni di stima derivate nelle popolazioni con la malattia vengono applicate a persone sane.
Determinanti della variazione della creatinina sierica
La variazione proporzionale del GFR è maggiore nelle popolazioni con la malattia (di un fattore di circa 10, da 6 a 60 ml al minuto per 1.73 m2) rispetto alle popolazioni senza malattia (di un fattore di circa 3, da 60 a 180 ml al minuto per 1,73 m2). Di conseguenza, una percentuale maggiore della variazione dei livelli di creatinina sierica tra i pazienti con la malattia è dovuta a una variazione nel GFR, non a una variazione negli altri determinanti rispetto alle persone sane. Ad esempio, tra i pazienti con la malattia, una differenza nei livelli di creatinina sierica di 0,8 e 1,2 mg per decilitro (70,7 e 106,1 µmol per litro) probabilmente riflette una differenza nel GFR. Al contrario, questa stessa differenza tra le persone sane riflette più probabilmente una differenza nella massa muscolare o nell’assunzione di proteine, piuttosto che nel GFR. Quando un’equazione di stima derivata in una popolazione con malattia renale cronica viene applicata a una popolazione sana, l’equazione sopravvaluterà la forza della relazione del GFR con il livello di creatinina sierica. Pertanto, nelle persone con un GFR stimato insolitamente basso o alto, il GFR misurato tenderebbe a scendere più vicino al normale GFR della popolazione rispetto alle stime GFR.
Livello medio di GFR
Le stime di GFR derivate attraverso un’equazione di regressione devieranno sistematicamente verso la media della popolazione di studio in cui è stata derivata l’equazione (cioè il fenomeno della regressione alla media). Pertanto, il livello medio del GFR nelle persone sane mediante equazioni di stima correnti sarebbe leggermente inferiore alla media del GFR misurato. Tuttavia, la regressione alla media è più piccola per stimare le equazioni derivate nelle popolazioni in cui il modello di regressione mostra un’alta correlazione al quadrato (90.3 per cento per l’equazione di studio MDRD) di quanto sarebbe per equazioni derivate in popolazioni con correlazioni inferiori, come si trovano tipicamente nello sviluppo di equazioni con un intervallo GFR più alto o più stretto.
Standardizzazione della creatinina
Il National Kidney Education Program ha avviato un programma di standardizzazione della creatinina per ridurre al minimo questa variazione,34 analogo alla standardizzazione delle misurazioni lipidiche come primo passo del National Cholesterol Education Program negli 1980. I risultati non dovrebbero essere completati fino al 2008. Fino al completamento del programma di standardizzazione, le stime GFR dovrebbero essere calcolate con l’uso dell’equazione originale di studio MDRD a quattro variabili sviluppata nel 1999. Una volta completata la standardizzazione, le stime calcolate con l’equazione dello studio MDRD riespressa nel 2005 saranno ragionevoli.47
Nuove equazioni per stimare GFR
L’Istituto Nazionale di diabete e malattie digestive e renali ha finanziato un gruppo di ricerca, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, per sviluppare equazioni di stima migliorate per GFR. Il gruppo svilupperà equazioni da grandi database raggruppati di soggetti con misurazioni formali di GFR, creatinina sierica standardizzata e cistatina C. Nuove equazioni saranno convalidate in popolazioni indipendenti per valutare la generalizzabilità. Sarà quantificato l’effetto degli errori nell’esecuzione delle equazioni relative alle differenze nel dosaggio della creatinina, nelle tecniche di misurazione GFR e nelle caratteristiche della popolazione.
