Imaging
Molto spesso, la diagnosi radiografica della frattura da compressione viene effettuata utilizzando radiografie a film semplice della colonna vertebrale (vedi immagine sotto). La risonanza magnetica è essenziale per identificare la compressione del cavo come conseguenza di un frammento osseo spostato posteriormente o retropulsato. I risultati della risonanza magnetica sono più informativi nella valutazione della colonna vertebrale ai livelli in cui è presente il midollo spinale (ad esempio, dal rachide cervicale attraverso la seconda vertebra lombare). La TC è il mezzo più sensibile per identificare una frattura lineare attraverso la corteccia vertebrale posteriore.
Questa immagine è stata ottenuta in un uomo di 80 anni con un’osteoporosi indotta da steroidi e una dolorosa frattura acuta da compressione vertebrale midthoracic. Sono presenti anche diverse fratture croniche aggiuntive. Medicina nucleare La scansione ossea è utile per valutare la malattia metastatica e quando il dolore è provocato alla palpazione a livelli diversi da quelli in cui una frattura è identificata radiograficamente. Gli studi di imaging richiesti al Temple University Hospital includono la valutazione TC per le fratture della colonna lombare e sia TC che RM per le fratture della colonna cervicale e toracica. L’imaging post-procedurale dei livelli trattati non è considerato redditizio e quindi raramente ottenuto.
Selezione del paziente
I criteri di inclusione includono quanto segue: dolore localizzato a una frattura o tumore, dolore refrattario alla gestione medica o una frattura di età inferiore a 12 mesi.
I criteri di esclusione includono quanto segue: frattura che si estende al frammento retropulsato della corteccia vertebrale posteriore, compressione del cordone, radicolopatia, febbre e / o sepsi o coagulopatia.
Tecnica
La vertebroplastica è una procedura radiologica semplice che viene eseguita su base ambulatoriale nella maggior parte delle istituzioni. La procedura non è dolorosa e richiede solo sedazione lieve e analgesia, come descritto sopra nella sezione Anestesia.
La vertebroplastica lombare consiste nel posizionamento transpedicolare di un ago da biopsia ossea di 11 gauge nella vertebra interessata sotto guida fluoroscopica o TC (vedere le immagini sotto). La vertebroplastica toracica viene eseguita tramite una via transpedicolare o peripedicolare utilizzando un ago da biopsia ossea di 13 gauge. L’accesso alle lesioni cervicali avviene tramite un approccio anterolaterale con un ago da biopsia ossea di 13 gauge. Una volta posizionato, il metilmetacrilato viene iniettato attraverso l’ago nel corpo vertebrale anormale.
Posizionamento transpedicolare di un trocar nel terzo anteriore del corpo vertebrale fratturato. 
La radiografia laterale della vertebra fratturata mostra il posizionamento iniziale del trocar. 
Iniezione di metilmetacrilato attraverso il trocar in un terzo anteriore del corpo vertebrale. L’acrilico viene quindi preparato in condizioni sterili per l’iniezione. Il polimero secco in polvere viene miscelato con bario e tantalio o tungsteno, il che rende il composto più visibile durante la fluoroscopia. L’additivo polimero-metallo viene quindi miscelato con un monomero liquido di metilmetacrilato ad una consistenza simile a quella del dentifricio. Il cemento acrilico viene quindi iniettato con una siringa Luer-Lok da 1 mL o una siringa con impugnatura a coppia ad alta pressione attraverso il trocar. L’iniezione viene continuata fino al raggiungimento della completa opacizzazione del corpo vertebrale o al primo segno di estensione nel plesso venoso epidurale. Vedi immagine qui sotto.
In un emangioma vertebrale dopo vertebroplastica, i canali venosi sono ora riempiti con acrilico. L’opacizzazione delle vene paraspinose è comune. Quando si verifica l’opacizzazione, l’iniezione di acrilico viene sospesa per circa 1 minuto per consentire al cemento di indurirsi all’interno della vena. L’iniezione può quindi essere ripresa e l’acrilico segue un nuovo percorso di resistenza inferiore. L’opacizzazione del corpo vertebrale non deve essere completa per una vertebroplastica di successo. Se l’acrilico raggiunge sia le piastre terminali superiori che inferiori e si estende attraverso la linea mediana, si ottiene circa l ‘ 80% del beneficio portante di un corpo vertebrale completamente opacizzato. Vedi immagine qui sotto.
Due emangiomi vertebrali adiacenti che causano dolore alla schiena continuo come visto da MRI (A) e CT (B, C, D). Aspetto fluoroscopico prevertebroplastica (E, F) e postvertebroplastica (G, H). Il dolore del paziente era diminuito alla fine della procedura. Una piccola quantità di metilmetacrilato viene trattenuta sul banco come controllo. Dopo circa 10 minuti, il cemento si solidifica e diventa più duro dell’osso nativo. Una volta che il campione di controllo si è solidificato, il paziente può essere trasferito in sicurezza su una barella. Dopo la procedura, il paziente rimane supino per 1 ora; quindi, lui o lei può essere dimesso. I farmaci postprocedurali sono limitati a Flexeril per lo spasmo muscolare e Tylenol per il dolore incisionale.
Sebbene non siano riportati casi di infezione in letteratura, l’uso di antibiotici in questa istituzione è di routine. Tutti i pazienti sono pretrattati con 1 g di Ancef o 500 mg di vancomicina. Inoltre, nei pazienti gravemente immunosoppressi, fino a 1,2 g di tobramicina possono essere aggiunti alla miscela acrilica nel tentativo di minimizzare ulteriormente il rischio di infezione. Altre istituzioni eseguono la vertebroplastica senza risultati avversi apparenti. L’autore ritiene che il beneficio della terapia antibiotica superi il potenziale rischio.
Cifoplastica
La cifoplastica è un perfezionamento della procedura di vertebroplastica. Oltre alla riduzione del dolore correlato alla frattura, parte o tutta l’altezza viene ripristinata nel corpo vertebrale compresso. La normalizzazione dell’altezza della vertebra fratturata riduce la curvatura focalmente esagerata della colonna vertebrale (cioè cifosi). Questo effetto, a sua volta, si traduce in un miglioramento estetico, una postura migliorata e un rischio ridotto di frattura della vertebra adiacente a causa di un carico anormale. Il ripristino di una configurazione più normale del corpo vertebrale e il miglioramento della fisica portante si ottengono con l’inflazione intravertebrale di 1 o 2 tamps a palloncino ad alta pressione (KyphX; Kyphon). Come con vertebroplastica, l’accesso avviene tramite un approccio transpedicolare o peripedicolare. La procedura distrae i frammenti ed eleva la piastra terminale vertebrale collassata. I palloncini gonfiati creano cavità nel corpo vertebrale, i cui margini sono allineati dalle trabecole spostate e frammentate.
In cifoplastica, una compressione ossea gonfiabile CIFX viene percutanea avanzata nel corpo vertebrale collassato (A). Viene quindi gonfiato, (B) elevando la piastra terminale depressa, creando una cavità centrale e compattando le trabecole rimanenti alla periferia. Una volta sgonfiato e ritirato il palloncino, la cavità (C) viene riempita a bassa pressione con una preparazione viscosa di metilmetacrilato (D). Vedi immagine qui sotto.
In cifoplastica, una compressione ossea gonfiabile CIFX è percutanea avanzata nel corpo vertebrale collassato (A). Viene quindi gonfiato, (B) elevando la piastra terminale depressa, creando una cavità centrale e compattando le trabecole rimanenti alla periferia. Una volta sgonfiato e ritirato il palloncino, la cavità (C) viene riempita a bassa pressione con una preparazione viscosa di metilmetacrilato (D). Il grado di correzione dell’altezza del corpo vertebrale e dell’angolazione delle piastre terminali depresse sembra variare da caso a caso. Il volume massimo del palloncino e la pressione richiesta per l’inflazione determinano l’inflazione dei palloncini e, quindi, il grado di ripristino dell’altezza. Vedi immagine qui sotto.
Riduzione dell’angolazione cifotica dopo cifoplastica. Una volta migliorata l’altezza, i cateteri a palloncino vengono sgonfiati e ritirati. Una preparazione di metilmetacrilato più spessa di quella utilizzata nella vertebroplastica viene quindi iniettata sotto pressione relativamente bassa nelle cavità create dai palloncini gonfiati. Questa procedura viene utilizzata per mantenere l’elevazione della piastra terminale e stabilizzare i frammenti di frattura, riducendo o eliminando il dolore e promuovendo la guarigione (vedi immagini sotto). Poiché questo acrilico è più viscoso di quello utilizzato per la vertebroplastica e perché viene iniettato sotto pressione inferiore che nella vertebroplastica, il rischio di estensione intravascolare dell’acrilico è pensato per essere inferiore.
Questa immagine è stata ottenuta in un uomo di 80 anni con un’osteoporosi indotta da steroidi e una dolorosa frattura acuta da compressione vertebrale midthoracic. Sono presenti anche diverse fratture croniche aggiuntive. 
Dopo il gonfiaggio del tamp a palloncino, la piastra superiore depressa viene elevata e viene ripristinata una certa altezza. La cavità viene quindi riempita con metilmetacrilato. Il dolore è ridotto e la postura del paziente è migliorata. La trabecola compatta 4d alla periferia dell’acrilico agisce come un innesto osseo, fornendo una matrice densa di osso su cui può verificarsi la guarigione endostale. La cifoplastica è più efficace con fratture acute da compressione secondarie a traumi o osteoporosi, ma non è raccomandata per il trattamento di fratture secondarie a infezioni, tumori più solidi e lesioni vascolari. La presenza di una frattura a scoppio con perdita di integrità della corteccia vertebrale posteriore e retropulsione di un frammento di frattura nel canale spinale è considerata esclusa (vedi immagine sotto). La cifoplastica non è indicata per il trattamento della malattia degenerativa del disco o delle articolazioni.
Una frattura da scoppio vertebrale è una frattura che non può essere trattata in modo sicuro utilizzando la vertebroplastica. Come per la vertebroplastica, i pazienti devono prestare attenzione nelle attività successive perché anche altri corpi vertebrali osteoporotici possono essere soggetti a fratture. Deve essere iniziata la gestione medica del disturbo sottostante che indebolisce i corpi vertebrali. Questa procedura non elimina la necessità di un trattamento aggressivo dell’osteoporosi, senza la quale possono verificarsi altre fratture. Idealmente, il trattamento deve includere risedronato (Actonel), alendronato (Fosamax), calcitonina (Miacalcina), integratori di calcio e multivitaminici, comprese le vitamine C e D. La terapia ormonale sostitutiva deve essere presa in considerazione anche nelle pazienti di sesso femminile. Le alterazioni nei farmaci e nel dosaggio di farmaci che predispongono i pazienti all’osteoporosi (ad esempio, steroidi) dovrebbero anche essere valutate. I progressi devono essere monitorati con scansioni DEXA seriali.
Nel 1998, la FDA ha approvato l’uso di questo acrilico in cifoplastica. A conoscenza dell’autore, nessun ricercatore di studi di esito a lungo termine ha riportato la rottura dell’acrilico nel tempo. I dati clinici preliminari di follow-up di 2 anni da circa 4000 cifoplastiche in più di 3000 pazienti sono favorevoli.
Il metilmetacrilato è un adesivo per tessuti medicali approvato dalla FDA che è stato utilizzato per più di 30 anni nella fissazione di protesi articolari artificiali. Il suo uso in vertebroplastica, tuttavia, non è approvato dalla FDA, il che significa che non è stato rivisto nel processo in cui il governo approva il cemento osseo e la tecnica specificamente utilizzata per questa procedura. Nella vertebroplastica, il cemento acrilico, che la FDA considera un dispositivo medico, viene utilizzato in un’applicazione off-label.
La cifoplastica con palloncino, una procedura minimamente invasiva per il trattamento delle fratture vertebrali dolorose, è stata confrontata con la cura non chirurgica in uno studio internazionale multicentrico randomizzato di Wardlaw et al. Nello studio, 300 pazienti con 1-3 fratture vertebrali acute sono stati randomizzati al trattamento di cifoplastica (149 pazienti) o terapia non chirurgica (151 pazienti). Nel gruppo di cifoplastica, il punteggio medio di sintesi dei componenti fisici a forma breve 36 (PCS) è migliorato di 7,2 punti (da 26,0 al basale a 33,4 a 1 mese) rispetto a un miglioramento di 2,0 punti mentre il punteggio breve 36 PCS è migliorato di 2,0 punti (da 25,5 a 27,4) nel gruppo non chirurgico (differenza tra i gruppi 5,2 punti, 2,9-7,4; p< 0,0001). I 2 gruppi non differivano nella frequenza degli eventi avversi e gli autori hanno concluso, sulla base dei risultati dello studio, che la cifoplastica con palloncino è sicura ed efficace nei pazienti con fratture vertebrali acute e che la procedura può essere considerata come un’opzione di trattamento precoce.
