Le aspettative dei pazienti per la chirurgia della cataratta stanno crescendo a un ritmo febbrile. Mentre gli strumenti per fornire risultati rifrattivi eccezionali sono in aumento, ci saranno inevitabilmente pazienti infelici con risultati non ottimali lungo la strada. Le soluzioni attuali includono l’ablazione corneale ad eccimeri, lo scambio/riposizionamento IOL e le lenti piggyback. Scegliere tra queste opzioni non è sempre facile.
I chirurghi che tentano lo scambio IOL devono essere preparati per varie complicazioni e situazioni chirurgiche. Scegliere un obiettivo per lo scambio richiede una comprensione di ciò che è andato storto in primo luogo. A volte è una questione di errore dell’asse di toricità; altre volte c’è stato un errore di misura preoperatorio.
Nella colonna “YES connect” di questo mese Nicole Fram, MD e Zaina Al-Mohtaseb, MD, condividono come si preparano ed eseguono uno scambio IOL. Ogni intervento chirurgico di scambio IOL è diverso, che può essere intimidatorio per i giovani chirurghi. Tuttavia, risolvere il puzzle intraoperatorio per ogni caso può essere gratificante e questi pazienti spesso diventano costruttori di pratica che apprezzano esteriormente la tua esperienza chirurgica.
Zachary Zavodni, MD,
YES connect co-editor
Suggerimenti e trucchi per determinare quando e come eseguire lo scambio IOL
Target mancato, disfotopsia, malposizionamento, insoddisfazione del paziente: c’è una miriade di ragioni per uno scambio IOL.
In questi casi, il chirurgo deve dare al paziente la speranza di un risultato migliore e allo stesso tempo impostare aspettative realistiche, ha detto Nicole Fram, MD, istruttore clinico di oftalmologia, David Geffen School of Medicine, Jules Stein Eye Institute, University of California, Los Angeles.
Secondo uno studio che ha esaminato gli scambi multifocali di IOL negli occhi 35, il 60% aveva una visione offuscata come indicazione chirurgica per lo scambio, il 57% aveva fenomeni fotici, il 9% aveva fotofobia, il 3% aveva una perdita di sensibilità al contrasto e il 29% aveva più reclami.1
Zaina Al-Mohtaseb, MD, assistente professore, Baylor College of Medicine, Houston, ha detto che è importante spiegare ai pazienti di scambio IOL che c’è un rischio più elevato di complicanze rispetto alla loro chirurgia iniziale della cataratta e che potrebbero richiedere ulteriori interventi chirurgici in futuro.
Valutazione dello scambio
Il Dr. Fram ha affermato che è importante per il medico distinguere tra problemi derivanti da patologia corneale, neuropatia o retinopatia. “I primi passi include includono un’attenta rifrazione, una valutazione della superficie oculare e della lampada a fessura e un esame del fondo dilatato. I test ausiliari, come la topografia corneale, la conta delle cellule endoteliali, la SD-OCT maculare e il misuratore di acuità retinica, sono fondamentali per la pianificazione e la diagnosi delle condizioni di comorbidità”, ha affermato il Dr. Fram.
Mentre un obiettivo di rifrazione mancato può essere affrontato con PRK o LASIK enhancement, se il paziente ha già avuto più trattamenti laser o grave occhio secco, uno scambio IOL può essere preferito, Dr. Fram ha detto.
Dr. Al-Mohtaseb calcola un nuovo potere di rifrazione misurando topografia e biometria e considera l’errore di rifrazione residuo dalla lente impiantata originale.
“Abbiamo esaminato i risultati rifrattivi del nostro scambio multifocale di IOL e abbiamo notato che considerando i calcoli IOL e i risultati rifrattivi dell’intervento di cataratta originale quando si sceglie il secondo IOL, gli errori medi numerici e assoluti di previsione rifrattiva erano significativamente più bassi”, ha detto il Dr. Al-Mohtaseb.
Dr. Fram cerca anche di ottenere alcuni dei calcoli originali e le informazioni di base dai medici di riferimento, oltre a eseguire la propria biometria, topografia corneale e rifrazione. Utilizzando la formula di rifrazione vergenza può essere scomodo per alcuni chirurghi. Si può calcolare la nuova biometria IOL in un ambiente pseudofakico o utilizzare la formula Barrett Rx, che richiede la nuova e vecchia biometria del paziente. Per lo scambio bag-to-bag, si può usare una scorciatoia moltiplicando l’equivalente sferico dell’errore di rifrazione per 1,2 per un errore miopico o 1,5 per un errore iperopico per ottenere la nuova potenza IOL. Ulteriormente, l’aberrometria intraoperatoria può essere utile quando il paziente è afakic o quando c’è uno scambio pulito della borsa bag borsa di un PCIOL.
I pazienti con disfotopsia positiva o negativa richiedono una “discussione più complessa”, ha detto il Dr. Fram. Una disfotopsia negativa può essere migliorata eseguendo la cattura ottica inversa, elevando l’ottica sopra la capsula anteriore, mentre le disfotopsia positive sono spesso migliorate cambiando il design IOL da un bordo quadrato a rotondo o passando da un acrilico a una lente in silicone o collamer. Sfortunatamente, non ci sono IOL veramente rotondi sul mercato, e cambiare il materiale è l’approccio migliore in questo momento.
Dr. Fram e Dr. Al-Mohtaseb avvertiti circa lo scambio IOL con una capsula posteriore aperta. Il Dott. Al-Mohtaseb ha detto che se la capsula posteriore è aperta, potrebbe essere necessaria la vitrectomia anteriore e una parte della lente dovrebbe essere afferrata o stabilizzata con una sutura del cestello di sicurezza pars plana o “Masket basket” per evitare di farlo cadere durante la manipolazione IOL. La dott. ssa Fram ha detto che se non c’è supporto per capsule o sutura per cestelli, lascerà l’ottica bisettata collegata solo fino alla fine per evitare di perderla.
Come gestire lo scambio
Posizione incisione deve essere considerato quando si avvicina scambio IOL, Dr. Fram ha detto. Per lo scambio IOL da borsa a borsa, un’incisione corneale chiara temporale più di 3 mesi postop può essere difficile da aprire o troppo anteriore, favorendo così un tunnel limbale o sclerale superiore.
Da lì, il Dr. Fram ha detto che dovrebbero essere fatti diversi paracentesi per fornire 360 gradi di accesso alla IOL. Elevare la capsula anteriore con un OVD dispersivo su una cannula. Una volta che vedi la traccia OVD posteriore all’ottica, puoi iniziare la viscodissezione della giunzione aptica/ottica, che il dottor Fram ha detto può essere un’area di fibrosi significativa. Si dovrebbe evitare di ruotare la IOL per ridurre lo stress sulle zonule e sollevare delicatamente invece.
In seguito, prolasso IOL nella camera anteriore. Il Dr. Fram ha detto che lo IOL può essere piegato, usando una pinza, su una lunga spatola a 180 gradi di distanza dall’incisione principale di 3 mm, o gli aptici possono essere amputati con forbici microchirurgiche, prendendo precauzioni per rimuovere solo l’ottica e lasciare l’estremità tagliata degli aptici nella borsa.
“È interessante notare che la manipolazione e la rimozione degli aptici trattenuti sono più facili una volta rimossa l’ottica”, ha detto il Dr. Fram. “Se l’intero IOL viene rimosso, il chirurgo dovrebbe ricordarsi di sezionare e reinflate la sacca capsulare con OVD per assicurarsi che sia aperta all’equatore. Se l’aptica precedente deve rimanere, il nuovo IOL può essere posizionato nel solco con cattura ottica finché la capsula anteriore rimane curvilinea e correttamente dimensionata.”
Dopo aver liberato l’ottica e l’aptica, il Dr. Al-Mohtaseb utilizza un gancio Sinskey in aggiunta alla cannula OVD per sollevare la lente nella camera anteriore. Preferisce tagliare l’obiettivo a metà, tenendolo con una pinza, e lascia un aptico fuori dalla ferita per evitare di perderlo fino a quando non viene rimosso attraverso la ferita. A volte, il Dr. Al-Mohtaseb inserirà il nuovo IOL sotto quello originale per fungere da piattaforma durante il taglio della vecchia lente.
Se si tratta di un IOL torico, siti web come astigmatismfix.com o altri dispositivi possono aiutare i chirurghi a decidere se l’obiettivo deve essere ruotato o scambiato. Fram ha detto che il momento ideale è tra 1 e 3 settimane postop. Il Dott. Al-Mohtaseb ha detto prima di ruotare un torico che segnerà il suo asse attuale e il nuovo asse. Il dottor Fram ha aggiunto che la chiave per lo scambio torico IOL sta rimuovendo tutti gli OVD. Per questo motivo, preferisce ProVisc (ialuronato di sodio, Alcon, Fort Worth, Texas) perché esce più facile di un dispersivo e può essere utilizzato con aberrometria intraoperatoria.
Fissaggio di un nuovo IOL
In alcuni casi, il nuovo IOL non può essere posizionato all’interno della sacca capsulare, rendendo necessaria un’altra tecnica di fissaggio. Il Dott. Al-Mohtaseb menzionato la ricerca che ha mostrato risultati simili tra iride suturata, sclerale suturata, e le tecniche IOL camera anteriore.2
La sua tecnica preferita è la tecnica a doppio ago intrasclerale flangiata pionieristica da Shin Yamane, MD, Yokohama, Giappone. I vantaggi di questa tecnica sono la sua piccola ferita; il suo potenziale di utilizzare una lente a tre pezzi già impiantata o altra lente pronta all’uso; e la sua eliminazione della potenziale esposizione alla sutura, tra le altre ragioni.
Se la sacca non può essere salvata con un anello di tensione capsulare o segmenti ad anello, il dott. Fram ha detto che la sua tecnica di fissazione dipende dal grado di supporto della capsula. Se c’è zonulopathy diffuso e un anteriore intatto o posteriore curvilineo capsulorhexis, si potrebbe mettere aptics nel solco e cattura ottica attraverso la capsulotomia anteriore o posteriore come descritto da Howard Gimbel, MD, e reso popolare da David F. Chang, MD, e Lisa Arbisser, MD.3
Se ci sono più di 270 gradi di supporto della capsula e zonules poveri non modificabili ad un CTR o cattura ottica, una lente potrebbe essere messo nel solco e aptici suturati all’iride utilizzando polipropilene 10-0 in modo McCannel o Siepser, che Dr. Fram detto garantirebbe centrazione della IOL nel tempo.
Infine, se non c’è vitalità della capsula e deve essere rimossa, il Dr. Fram ha consigliato una vitrectomia anteriore pars plana assistita da triamcinolone e una fissazione aptica intrasclerale, utilizzando la tecnica Yamane o IOL incollato o la fissazione della sutura sclerale con Gore-Tex off-label.
Consigli finali per i giovani chirurghi oculari
In caso di scambio IOL, il Dr. Fram ha detto che si dovrebbe andare lentamente e avere un piano A, B e C pronto. Nuove tecniche dovrebbero essere praticate con un modello di occhio simulato prima di dirigersi verso la sala operatoria, ha aggiunto.
“La cosa più importante è conoscere i propri limiti”, ha detto il dottor Al-Mohtaseb. “Se c’è una perdita zonulare significativa o se la IOL che voglio rimuovere è troppo dislocata (cosa che posso dire quando rimetto il paziente in clinica), chiedo ai miei colleghi della retina di fare un caso combinato con me in cui rimuovono la lente e inserisco la IOL secondaria usando la tecnica Yamane. È sempre meglio essere sicuri che eroici in questi casi.”
1. Kim EJ, et al. Risultati rifrattivi dopo scambio di lenti intraoculari multifocali. J Cataratta Rifrazione Surg. 2017; 43:761-766.
2. Brunin G, et al. Impianto secondario della lente intraoculare: Tassi di complicazione, acuità visiva e risultati rifrattivi. J Cataratta Rifrazione Surg. 2017; 43: 369-376.
3. Gimbel HV, et al. Cattura ottica della lente intraoculare. J Cataract Refract Surg. 2004;30:200-6.
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