白内障手術に対する患者の期待は熱狂的なペースで高まっています。 例外的な屈折率の結果を提供するためのツールも増加していますが、必然的に道に沿って最適でない結果を持つ不幸な患者が存在します。 現在の解決はエキシマのcorneal切除、IOL交換/再配置およびピギーバックレンズを含んでいます。 これらのオプションを選択することは必ずしも容易ではありません。
IOL交換を試みる外科医は、様々な合併症や外科的状況に備えなければならない。 交換のためにレンズを選ぶには、最初に何が間違っていたのかを理解する必要があります。 時々それはtoricityの軸線の間違いの問題である;他の時は術前の測定の間違いがあった。
今月の「YES connect」欄で、MDのNicole FramとMDのZaina Al-Mohtasebは、IOL交換の準備と実行方法を共有している。 すべてのIOL交換手術は、若い外科医のために威圧することができ、異なっています。 但し、各場合のためのintraoperative困惑を解決することは報酬を与えることができ、これらの患者は頻繁に外向きにあなたの外科専門知識を認める練習の建築者
Zachary Zavodni,MD,
YES connect co-editor
IOL交換をいつ、どのように行うかを決定するためのヒントとコツ
ターゲットの欠落、嚥下障害、malpositioning、患者の不満:IOL交換には無数の理由があります。
このような場合、外科医は患者により良い結果への希望を与えるとともに、現実的な期待を設定する必要がある、とカリフォルニア大学ロサンゼルス校のJules Stein Eye Instituteのdavid Geffen School of Medicine眼科臨床インストラクターのNICOLE Fram、MDは述べている。
35眼における多焦点IOL交換を検討したある研究によると、交換の外科的適応として60%がぼやけた視力を有し、57%が光現象を経験し、9%が光恐怖症を有し、3%がコントラスト感度の喪失を有し、29%が複数の愁訴を有していた。1
Baylor College of Medicine,HOUSTONの助教であるZaina Al-Mohtasebは、iol交換患者に、最初の白内障手術と比較して合併症のリスクが高く、将来さらに手術が必要になる可能性があると説明することが重要であると述べた。
交換評価
フラム博士は、医師が角膜病理、神経障害、または網膜症から生じる問題を区別することが重要であると述べた。 “最初のステップは…注意深い屈折、目の表面および細隙灯の評価および膨張させたfundusの検査を含んでいます。 角膜トポグラフィー、内皮細胞数、黄斑SD-OCT、網膜視力計などの補助的な検査は、併存疾患の計画と診断に不可欠です」とFram博士は述べています。
逃した屈折目標はPRKまたはレーシック強化で対処することができるが、患者がすでに複数のレーザー治療または重度のドライアイを持っていた場合、IOL交換が好まれる可能性がある、とDr.Framは述べた。
Al-Mohtaseb博士は、トポグラフィーとバイオメトリーを測定することによって新しい屈折力を計算し、元の移植されたレンズからの残留屈折誤差を考慮する。
「我々は多焦点IOL交換の屈折結果を見て、2番目のIOLを選択する際に元の白内障手術のIOL計算と屈折結果を考慮することによって、平均数値と絶対屈折
フラム博士はまた、自身の生物測定法、角膜の地形、屈折を実行することに加えて、元の計算と基準情報の一部を参照医師から取得しようとしています。 屈折性のvergenceの方式を使用して何人かの外科医のために不便かもしれません。 1つはpseudophakic設定の新しいIOLの生物測定法を計算するか、または患者の新しく、古い生物測定法を要求するBarrett Rxの方式を使用できる。 袋から袋への交換のために、1つは新しいIOL力を得るために近視の間違いのための1.2か遠視の間違いのための1.5によって屈折する球形の等 さらに、術中収差測定は、患者が失明性である場合、またはＰＣＩＯＬの清浄な袋間交換がある場合に有用であり得る。
正または負の嚥下障害を有する患者は、「より複雑な議論」を必要とする、とフラム博士は述べた。 否定的なdysphotopsiaは肯定的なdysphotopsiaは頻繁に正方形の端からの円形にIOLの設計を変えるか、またはアクリルからシリコーンまたはcollamerレンズに転換することによっ 残念ながら、市場には本当に丸いIolはなく、現時点では材料を変更することが最善のアプローチです。
フラム博士とアル＝モフタセブ博士は開いた後嚢とのIOL交換について警告した。 ドクター-オブ-ザ-イヤー Al-Mohtasebは、後嚢が開いている場合は、前方硝子体切除術が必要になる可能性があり、レンズの一部は、iol操作中にそれを落とすのを避けるために、pars plana safety basket sutureまたは”Masket basket” フラム博士は、カプセルサポートやバスケット縫合がなければ、二等分された視覚を最後まで接続したままにして、それを失うことを避けると言いました。
交換を管理する方法
Iol交換に近づくときは切開位置を考慮する必要がある、とフラム博士は述べた。 袋から袋へのIOL交換のために、3か月以上postopの一時的な明確なcorneal切り傷は開きにくいか、または余りに前方かもしれ従って上のlimbalか強膜のトンネルを支持
そこから、フラム博士は、IOLへの360度のアクセスを提供するためにいくつかのparacentesesを作るべきであると述べた。 カニューレの分散OVDが付いている前方のカプセルを上げて下さい。 視神経の後方にOVDトラックが見えると、触覚/視神経接合部のビスコディセクションを開始することができます。 1つは小帯の圧力を減らし、穏やかに代りに持ち上げるためにIOLを回すことを避けるべきです。
その後、IOLを前房に脱出させる。 フラム博士は、iolは、鉗子を使用して、メイン3mmの切開から180度離れた長いヘラの上に折り畳むことができる、または触覚は、光学のみを除去し、袋に触覚の切断端を残すための予防措置を取って、顕微手術はさみで切断することができると述べました。
「興味深いことに、視神経が除去されると、保持された触覚の操作と除去が容易になります」とフラム博士は言いました。 「IOL全体が除去された場合、外科医は、嚢バッグをovdで解剖して再flateして、赤道に開いていることを確認する必要があります。 以前の触覚が残っていなければならない場合、前嚢が曲線的で適切な大きさのままである限り、新しいIOLを視覚捕捉で溝に入れることができる。”
視神経と触覚を解放した後、Al-Mohtaseb博士はOVDカニューレに加えてシンスキーフックを使用してレンズを前房に持ち上げます。 彼女は鉗子でそれを保持しながら、半分にレンズをカットすることを好み、それが傷を通して除去されるまで、それを失うことを避けるために傷の外 時には、アル-モフタセブ博士は、古いレンズの切断中にプラットフォームとして機能するために、元のIOLの下に新しいIOLを挿入します。
トーリックIOLだと、次のようなサイトがありますastigmatismfix.com または他の装置は外科医がレンズを回すか、または交換する必要があるかどうか決定するのを助けることができます。 それを交換する必要がある場合、博士フラムは、理想的な時間は1と3週間のpostopの間であると述べました。 ドクター-オブ-ザ-イヤー Al-Mohtasebは、トーリックを回転させる前に、現在の軸と新しい軸をマークすると述べました。 Dr.Framは、toric IOL交換の鍵はすべてのOVDを削除することだと付け加えました。 このため、彼女は分散剤よりも簡単に出てきて、術中収差測定で使用することができるので、ProVisc（ヒアルロン酸ナトリウム、アルコン、フォートワース、テキサス州）を好む。
新しいIOLを固定する
場合によっては、新しいIOLを莢膜バッグ内に入れることができないため、別の固定技術が必要です。 ドクター-オブ-ザ-イヤー Al-Mohtasebは、虹彩縫合、強膜縫合、および前房IOL技術の間で同様の結果を示した研究に言及した。2
彼女の好ましい技術は、山根伸、MD、横浜、日本によって開拓されたフランジ付きの腹腔内二重針技術です。 この技術の利点は小さい傷である;既に植え付けられたスリーピースレンズか他の既製レンズを使用する潜在性;そして他の理由間の潜在的な縫合線の露出の除去、。
袋がカプセル張力リングまたはリングセグメントで保存できない場合は、博士。 フラムは、彼女の固定技術は、カプセルサポートの程度に依存すると述べました。 びまん性ゾヌロパシーおよび無傷の前方または後方湾曲嚢がある場合、Howard Gimbel,MDによって記載され、David F.Chang,MD、およびLisa Arbisser,MDによって普及されているように、溝に触覚を配置し、前方または後方嚢切開術を介して視神経を捕捉することができる。3
270度を超えるカプセル支持体があり、CTRや視神経捕獲に修正できない小帯がある場合、レンズを溝に入れ、10-0ポリプロピレンを使用して虹彩に縫合することができ、これはフラム博士が時間の経過とともにIOLの集中を保証すると述べた。
最後に、カプセル生存率がなく、除去する必要がある場合は、Yamaneまたはglued IOL技術またはオフラベルGore-Texによる強膜縫合固定のいずれかを使用して、triamcinolone支援pars plana前硝子体切除術および強膜内触覚固定を助言した。
若い眼科医のための最後のヒント
IOL交換の場合、フラム博士はゆっくりと行き、計画A、B、Cを準備するべきだと述べた。 新しい技術はORに向かう前に模倣された目モデルと練習されるべきである、彼女は付け加えた。
「最も重要なことは、自分の限界を知ることだ」とアル＝モフタセブ博士は語った。 “重大な帯状欠損がある場合、または除去したいIOLが脱臼しすぎている場合（患者を診療所に戻すときにわかる）、網膜の同僚にレンズを取り外し、山根技術を使用して二次IOLを挿入する組み合わせのケースを依頼します。 これらの場合、英雄的なものよりも安全である方が常に良いです。”
1. Kim EJ,et al. 多焦点眼内レンズ交換後の屈折結果。 J白内障屈折手術.2017;43:761-766.
2. Brunin G,et al. 二次眼内レンズ移植: 合併症率、視力、および屈折率の結果。 J白内障屈折手術.2017;43:369-376.
3. Gimbel HV,et al. 眼内レンズの視覚の捕獲。 2004年（平成30年）2月20日-6月6日に放送された。
編集者注：医師は彼らのコメントに関連する財政的利益を持っていません。
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