アクティブエクステンション-ラグを有する人工膝関節全置換術患者の短期アウトカム

はじめに

人工膝関節全置換術（TKA）は、末期の衰弱性膝関節炎に苦しむ患者にとって最も効果的な手技であり、優れたアウトカムと痛みの軽減を実証している（1,2）。 これらの肯定的な結果にもかかわらず、大腿四頭筋の強さは、多くの場合、手術（後に健康な、年齢に一致したコホート年のレベルに回復するために失敗す これは、バランス（4）、歩行速度（5）、階段登り（6）、および転倒リスクの増加（7）の障害などの重大な機能的結果につながる可能性があります。 さらに、患者のほぼ50％がTKAの1年後に身体機能の障害を報告しています（8）。 このグループの中で、大腿四頭筋の弱さは活動的な延長の限定として明示できます。 これは、患者が能動的および受動的膝伸展において病理学的限界を示す屈曲拘縮とは対照的である、その受動的限界（8）に関節を積極的に移動させる より具体的には、Q-lagは、最終的な15度の能動的膝伸展を達成できないこととして定義することができる（9）。 このカットオフは、拡張の-15から0度に大腿四頭筋収縮の力の必要な60％の増加を示す研究に基づいており、そのような大腿四頭筋の弱さ（のために最

重度の膝関節炎に罹患している患者では、能動的な伸展遅れが術前に発生する可能性がある。 放射線画像および大腿四頭筋強度試験を受けた348人の女性を構成する研究では、Palmieri-Smith et al. (11)変形性関節症のx線写真証拠のない患者では、変形性関節症を有する患者よりも平均大腿四頭筋の強さが22％大きかったことを示した(P<0.05)。 この発見は、Pettersonらによって行われた観察研究でも裏付けられた。 (12). 同側変形性関節症を有する132人からなるこの研究では、著者らは、変形性関節症の四肢（0.76±0.21）における大腿四頭筋の意欲的な筋肉活性化が、変形性関節症のない対側四肢（0.83±0.16）よりも8％低いことを発見した（P<0.001）。 大腿四頭筋機能のさらなる破壊は、手術中およびTKA後の直後の術後期間中にも起こり得る。 これは、膝関節置換術（13）中に起こる軟部組織の損傷によるものであり、筋運動ユニット（14）の動員不全に続発する筋阻害を誘発する可能性があるため、

現在、理学療法（PT）からの退院後に持続的なQ-lagを有するTKA患者の中間転帰を評価する研究は不足している。 したがって、本研究の目的は、Tkaを受け、Q-lagでPTから退院した患者の短期転帰を評価することであった。 より具体的には、我々は比較した：（I）数値1-10スケーリングされた疼痛スコア;および（II）PTからの排出後にアクティブな拡張ラグの15度以上を持っていたTKA患者

Methods

Patient selection

Institutional Board Review2013年から2015年の間に当施設で一次膝関節全置換術を受けた168人の連続患者のレトロスペクティブレビューに対して、免除承認が得られました。 包含の規準は50と85歳の年齢の間にあり、12か月のフォローアップの最低の一方的な第一次TKAを経た患者で構成された。 炎症性関節炎（n=6）、慢性疼痛症候群（n=3）、アヘンまたは違法薬物乱用の病歴（n=3）、改訂TKAおよび/または両側TKA（n=3）を受けた患者、または最近（1年以内）人工股関節全置換術を受けた患者は、分析から除外された（n=3）。 これらの患者は、結果に影響を与えるcofounding変数を軽減するために除外されました。 合計18人の患者を除外し、分析のために150人（女性112人、男性38人）を残し、平均年齢は63.0歳（範囲、50.0–85.0歳）、平均フォローアップは30.7ヶ月（範囲、18.0-47.0ヶ月）であった（表1）。

表1患者の人口統計
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外科的処置

すべての手術は標準的な内側膝蓋アプローチを受けた。 骨切断は、髄内アライメントシステムの助けを借りて機械軸に垂直に作られた。 近位けい骨はまた、髄外ガイドの助けを借りてけい骨の機械的軸に垂直に切断された。 すべての膝蓋骨は再浮上した。 すべての患者に脊髄麻酔薬を用いた。 すべての膝は屈曲で閉鎖された。 止血帯は使用しなかった。 すべての患者は同じ術後経路を受けた。 患者は、適切な疼痛制御および機能的能力を実証した後、自宅に退院した。 すべての研究患者は、手術の一週間以内に外来治療に退院した。 手術後、各患者は、オキシコドン5mg q4-6PRN痛みの処方を4週間、0リフィルで与えられた。 調査の人口のどれも元の規定を過ぎて規定の結め換え品を要求しなかったし、受け取らなかった。

外来PTプロトコル

膝関節全置換後の術後リハビリコースのタイムラインは以下の通りである:(I)急性入院患者PTは1-3日間持続する;(II)受動運動範囲(ROM)、正常な歩行、大腿四頭筋の強さの改善に焦点を当てて1-6週間持続する外来PTは、(III)4-8週間で正常な日常活動に戻る(14)。 各患者に使用されるモダリティは、以前にマルチモーダルアプローチ（15）として公開されていました。 PTからの排出は、セラピストが患者が最大の医学的改善に達したと判断したときに発生し、PTの継続的な利益がなくなった場合、または日常の機能レベ

アウトカム測定分類

痛みのレベルは、0-10の数値評価スケールで測定され、0は痛みがなく、10は”想像可能な最悪の痛み”であった。 2の最小差は、最小臨床的に重要な差（MCID）（16-18）のしきい値として指定されました。 PTへの再入院のために含まれていた患者は、治療整形外科医がTKA後の治療の最初のコースに続いて追加の処方箋を書いた場合に行われました。 典型的には、再入院のための患者の理由のいくつかは、疼痛の増加、ＲＯＭの減少、または不安定性を含むことができる。

統計分析

Q-lagは、ベースライン患者固有の伸展からのアクティブな膝伸展の15度以上の損失として定義されました。 すべての患者データは、手術前およびPTへの提示時に患者チャートを介して評価した。 ベースライン活性拡張は、各診療所の訪問時および手術前に記録された患者の活性拡張の平均として計算された。 すべてのデータ点は、正常なQ-Qプロットおよびそれらのヒストグラム（16）の目視検査を介して正常性を評価した。 高調波平均は、有意な外れ値に対するロバスト性のために使用されました。 従属変数の平均を比較するために、独立標本ｔ検定を実施した。 Leveneの試験は、P値>0である分散の均質性を評価するために事後に実施した。05は、2つのグループ間の分散に差がないという帰無仮説を受け入れる必要がありました。 平均を評価する際には、両側P値<0.05が統計的有意性のしきい値と考えられました。 全ての分析は、ＳＰＳＳバージョン２ ４（ＩＢＭ ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ，Ａｒｍｏｎｋ，Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ，ＵＳＡ）を使用して行った。

結果

グループ人口統計の初期分析では、患者の年齢（62.7vs63.4歳、P=0.579）、ボディマス指数（BMI）（32.86vs33.21kg/m2、P=0.915）、性別構成（女性72.5％、男性27.5％vs76）に有意差女性3％、男性23.7％、P=0.618）であった（表2）。 アクティブ拡張ラグの評価は、Qラグのないコホートの中で17.1度（範囲、15.0-30.0度）のQラグを持つコホートの中で5.7度（範囲、0.0–10.0度）の平均Qラグを示 術前アクティブROMに有意差はなかったが（107.5対109.8度;P=0.321）、両群間の術前パッシブROMに明らかな差があった（114.1対117.6度;P=0.046）。

表2グループ特性
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Chi二乗分析は、Q-lagを提示したTKA患者とQ-lagを持たなかった患者（23.5％対13.4％、P=0.118）の間でPT再入院率に有意差を示さなかった（表3）。 グループ間の平均疼痛スコアの分析は、最後のフォローアップの日付でMCIDと統計的に有意な異なる平均疼痛スコアを示した（1.9対3.9;P=0.043）。

表3q-lagの有無にかかわらず、最新のフォローアップ時の再入院率および疼痛スコア
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ディスカッション

tkaの有効性にもかかわらず、患者は手術後に完全な手術前アクティブROMを達成できない可能性がある。 この現象の素因は文献によく記載されており、進行性膝関節炎に存在する進行性変性変化に起因している。 さらに、TKAのプロシージャの間に支えられる柔らかいティッシュおよび骨の損傷は活動的な筋肉モーター単位の苦痛の阻止によって活動的な延長遅れ（Q-lag） 膝関節炎およびTKAに関連するQ-lagの根底にある病因が記載されているが、Q-lagの有無にかかわらずTKA患者の中期転帰を比較する文献は存在しない。 本研究では、再入院率と、PTから退院した150人の連続したTKA患者（平均30.7ヶ月のフォローアップ）の痛みスコアを15度以上のQ-lagで比較します。 我々の結果は、再入院率の差を示さない;しかし、最後のフォローアップの日付で痛みの臨床的に統計的な違いを示しました。

この研究にはいくつかの制限がありました。 この研究は本質的に遡及的であり、したがって隠された交絡因子を制御する能力が限られている。 これらの交絡因子には、患者の動機づけおよび術前の患者の回復期待が含まれる（１ ９）。 幸いなことに、患者の術前ROMは転帰に役割を果たしていなかった。 これは，両群間に術前ROMＭの間に有意差がなかったことによって証明される。 さらに、痛みは起源が多因子的であり、視覚的アナログスケールなどの検証された尺度が存在するが（20）、これらの尺度は痛みの知覚に影響を与える可能性のある心理社会的要因を説明していない。 したがって、我々は将来の研究者に、tka患者に関連する痛みの知覚に影響を与える要因を評価することを奨励する。 研究の制限にもかかわらず、この研究は、その種の最初のものであり、Q-lagを有する術後TKA患者の整形外科ケアを導くために使用することができる。

tka後のQ-lagの評価に関する文献は乏しいが、大腿四頭筋の強度の低下および活性化に関連する因子を評価した研究がある。 石井ら (21)一方の側に十字形保持(CR)インプラントを受けた両側のTKA患者における長期大腿四頭筋の強さを評価するランダム化対照試験を事前に形成し、他方の側に後部安定化(PS)設計モバイルベアリングインプラント。 68膝（34患者）のコホート70膝（35患者）のコホートと比較した年齢は、ダイナモメーターを使用して平均大腿四頭筋の強さを評価するコントロールを一致させました。 その結果、年齢に合わせた対照と比較した場合、CRおよびPS膝の平均筋力対体重比（MS/BW）が有意に低いことが示された（3.3vs3.4vs4.6;P=0.0032）。 私たちの現在の研究と組み合わせた研究は、TKA後の大腿四頭筋の強度を改善するための継続的な必要性を示しています。

Thomas et al. (22)tka後の大腿四頭筋の強さと活性化を評価しました。 10人のTKA患者のコホートを10人の対照被験者と比較した。 彼らの結果は、手術前（外科的四肢対対照、P<0.001;非外科的四肢対対照、P=0.021）、1ヶ月（外科的四肢対対照、P<0.001;非外科的四肢対対照、P=0.008）、および6ヶ月の期間（外科的四肢対対照、P<0.001;非外科的四肢対対照、P=0.001;非外科的四肢対対照、P=0.008）の患者と比較して、コントロールにおいて大腿四頭筋の強さが大きかったことを明らかにした。、ｐ＝0.027）。 Mizner et al. （14）20のTKAの患者の前およびポストの操作中の大腿四頭筋の強さそして自発的な筋肉活発化を測定しました。 著者らは、大腿四頭筋の強度と自発的活性化のそれぞれ62％と17％の平均低下を報告した（P<0.01）。 さらに、著者らは、自発的な筋肉活性化および有意な筋肉萎縮の障害が、大腿四頭筋の強度の損失の85％を説明することを明らかにした。

我々の調査結果の経済的重要性を理解することも重要である。 近年、関節置換術に関連するケアコストを体系的に削減するための努力が高まっている（23-28）。 これらの努力のための頻繁な目標は、急性期後のケアコストを最小限に抑えることであった（29）（すなわち、、PT）は、ケア提供者がPTを指示した（30）のますます短い期間として明らかに。 このように、多くの患者は、期待される機能的転帰を下回るPTレジメンに適合する可能性がある。 我々の研究では再入院率に差はなかったが、痛みの差は小さいが臨床的に重要であり、急性期後の患者の転帰を最適化しながらコストを削減することを目的としたモデルについての議論を正当化する可能性がある。

結論

この研究では、15度のQ-lagの有無にかかわらず、患者の短期転帰を比較しました。 この研究では、両群間の再入院率に統計的有意差は明らかにされなかったが、臨床的に有意な増加した疼痛レベルが見出された。 このように、関節形成外科医および理学療法士が、転帰を最適化し、患者の痛みを軽減するために、大腿四頭筋の強度を回復することに患者を集中させることが最も重要である（31）。 私たちの調査結果を検証するには、より大きな前向き研究が必要です。

脚注

利益相反：著者は宣言する利益相反を持っていません。

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